张惠丽：临床药师在合理用药方面起着关键作用

每年的9月份，是国家食品药品监督管理总局设立的“全国安全用药月”，当月会在全国范围内有针对性地开展安全用药主题宣传活动。因活动期限为一个月，甚至还会视活动数量和周期而适当延长，故称全国安全用药月。

国家食品药品监督管理总局局长毕井泉在2016年“全国安全用药月”启动仪式上指出，药品安全是关系百姓生命健康的重大民生问题。要提高执业药师、临床药师社会地位，增加职业吸引力和荣誉感，拓展职业发展空间，鼓励更多的专业技术人员加入执业药师和临床药师队伍。那么，我国药师队伍的发展状况是什么样的？临床药师是怎么看待自己的职业的？他们在自己的工作岗位上每天在忙碌着什么？带着这些问题，本刊记者采访了河南省新乡市第二人民医院临床药学室负责人张惠丽女士。

十余年前实现“零的突破”

2001年，河南省新乡市第二人民医院在临床药学学科建设方面，还处于空白地带。

当年刚满30岁的张惠丽根据药学事业发展的需要，在医院领导的支持配合下，在新乡市第二人民医院组建了临床药学室，使临床药学工作从无到有，实现了这一专业“零的突破”。随后，临床药学室从刚迈向临床工作医生患者的不理解，到现在临床医、护、患的广泛认同，张惠丽付出了巨大的艰辛和不懈的努力，在医院逐渐带起了一个临床药师团队，并在多个临床科室充分开展了此项业务。

谈及当时她在新乡市第二人民医院“吃螃蟹”的背景，张惠丽首先回顾说：临床药学起源于美国，当时由于药物的不良反应及药源性的损害给许多患者、家庭和社会带来了痛苦和沉重的负担，这种社会和患者的需要促成了临床药学的诞生和发展。20世纪五六十年代，美国首先建立了临床药学这一新兴学科，把过去传统的药学教育重点由“药”转向“人”。医院药学工作者除了完成药品的供应分发等工作外，还要到临床去参与医师用药，协助临床选药，以提高疗效、降低毒副反应的发生率。由于美国药学界的成功实践，许多国家纷纷效仿，以患者为中心开展药学服务，提高医院整体药学水平成为医院药学发展的必然趋势。

“我国在这个专业领域起步较晚。”张惠丽继续介绍说，早在20世纪60年代，我国尚处于计划经济体制，那个时候我国的药品市场体系尚不健全，医疗用药品种单一，制剂生产设备落后，药学专业技术人员匮乏，医院药学的任务主要是保障药品供应和满足临床用药需求。因此，尽管早在40多年前国内就有学者提议开展临床药学工作，但当时因主、客观条件并不具备或允许开展临床药学工作，所以一直到20世纪80年代初，随着国内医药市场的逐步开放和繁荣，药品管理的逐步规范，药物动力学、生物药剂学等新兴学科的设置，医院合理用药才最终获得医药界的重视，临床药学工作才真正起步和发展。

“事实上，从20世纪80年代初期开始，我国已陆续开展了多种形式的临床药师教育。”张惠丽接着说，1999年，原卫生部即颁布了《医院药师规范化培训大纲（试行）》，规定在两阶段共5年的最后1年培训中，须进行临床知识培训，参加临床科室实习，包括查房、会诊和药物治疗。教育部面向21世纪教学内容的课程体系改革项目《临床药学课程体系与内容的研究》已完成，并组建了临床药学课程群，教材《临床药学各论》也已出版发行。与此同时，合理用药的观念也逐渐得到了药学界内外的普遍认可，不论是药学专业期刊还是公众媒体，都对合理用药表现出前所未有的热情。

在政策方面，1987年，原衛生部批准了12家重点医院作为全国临床药学试点单位；1991年，原卫生部在医院分级管理文件中首次规定了三级医院必须开展临床药学工作，并作为医院考核指标之一；2002年1月，原卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定“临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，建立重点患者药历，实施治疗药物监测，逐步建立临床药师制”等；2005年11月，两部门又发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》， 公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个附件。2006年《卫生部临床药师在职培训与考核标准（试行）》出台，在全国指定了19家医院作为临床药师培训基地并提出了培训模式；2007年，原卫生部的190号文件中又明确指出，将42家医院作为试点，开展药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。

张惠丽欣慰地说：“就是在这样的大背景下，我才决定投身于我们医院的临床药学工作，并在2001年组建了临床药学室。现在回过头来看看，我们算是赶上了国内开展临床药学学科建设的‘早班车。”

发现中药注射液的“配伍安全隐患”

新乡市第二人民医院临床药学室组建起来后，张惠丽便全身心地投入了科室建设工作。她深知，临床药师的岗位价值，在于要以其丰富的现代药学知识与临床医师一起，为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案。

张惠丽说：“临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人。他们能协助医生在正确的时机为患者应用正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。这对难于很好掌握和运用现代药物的综合知识进行合理用药的医师们来说，临床药师无疑给他们充分运用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效，提供了有力的保障。”

2010年上半年，身为临床药学室负责人的张惠丽在研究中发现，香丹注射液加参麦注射液在与低分子右旋糖酐合用时，会使液体中的不溶性微粒数量明显增加，造成安全隐患，临床应避免三药合用。为了证实这一问题，张惠丽和她的研究组立即开展了大量的研究工作。

在临床采集了大量数据并经过认真深入的分析后，张惠丽等人认为，香丹注射液具有扩张血管、增进冠状动脉血流量的作用，用于心绞痛、心肌梗死等病症的治疗。参脉注射液具有益气固脱、养阴生津、生脉的作用，可用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少等病症。为减轻病人痛苦，缩短患者输液时间，减少病人液体输入量，临床上常将香丹注射液和参麦注射液加入低分子右旋糖酐注射液中同时输注。

那么，上述3种药配伍后的稳定性、安全性究竟如何呢？为了给医师在临床合理用药提供依据，张惠丽率领她的研究组将3种药配制成临床常用浓度，测定其稳定性。结果发现，低分子右旋糖酐+香丹注射液+参麦注射液配伍后，大于或等于5微米和大于或等于10微米的不溶性微粒数显著增加，分别平均为7439.6和 878.6粒，远远超过《中国药典》的“每1 毫升注射液中含10 微米以上的不溶性微粒数不得超过25粒”的相关规定。

对此张惠丽阐述说，从中药的药效来看，“气行则血行，气滞则血凝”，香丹注射液和参麦注射液联合应用可活血散瘀、止痛理气，达到相须为用的目的，而且二者还可与低分子右旋糖酐起协同作用。在那之前就有报道称香丹注射液联合参麦注射液治疗冠心病疗效更显著，而低分子右旋糖酐与香丹注射液联用可提高对急性心肌梗死的疗效。但是，当这些药物加在一个输液瓶里配伍使用时，由于它们的物理、化学性质不尽相同，就会出现各种各样的配伍变化；尤其是中药注射剂，成分比较复杂，其生物碱、苷类、氨基酸等主要成分以及较多未除尽的杂质与其他药物配伍后，可发生氧化、缩合、水解等反应，从而析出一些肉眼不易看到的不溶性微粒，会对人体造成一定程度的危害。而且，低分子右旋糖酐本身就是一种抗原，易与香丹注射液中的丹参形成络合物，如果再加入参麦注射液，三种药同时输注时，不溶性微粒数极大增加，输入患者体内后会造成极大的安全隐患！

张惠丽接着说：“近几十年来，越来越多的中药注射剂被应用于临床。它们的出现，克服了传统中药起效迟、作用慢、生物利用度低等诸多不足，尤其是在急危重症的抢救过程中，发挥着其他中药剂型难以替代的独特作用。然而，随着应用的日益广泛，中药注射剂引起的不良反应和不良事件也逐年增多。因此，关于中药注射剂的合理应用，特别是中药注射剂与其他药物配伍应用的问题，已逐渐引起临床的重视。”

基于这种情况，张惠丽和她的研究组将有关研究成果，围绕“中药注射液香丹参麦忌配伍低分子右旋糖酐”为主题，撰写了一篇研究报告，发表在了当时出版的《中成药》杂志上。他们在文章中建议：临床使用时，应避免将这3种药液加在一个输液瓶里同时输注，要分开应用，以保证患者的用药安全。

这一研究成果发表后，旋即在业内引起了广泛关注。《中国医药报》为此做了长篇报道，充分肯定了张惠丽他们的这一重要发现。

药物动力学应在临床中

得到足够的重视

在近些年的实际工作中张惠丽逐渐意识到，医师在临床上往往只重视药物的治疗作用，而忽视了药物在体内的过程。临床药师运用药动学知识，协助医师解决临床用药问题，能够显著提高医疗質量。

谈及这一话题时，张惠丽首先解释说：“药物动力学是一门较年轻的新兴药学与数学间的边缘科学，也是近20年来才获得的迅速发展的药学新领域。正是因为如此，以往在临床查房过程中，我们发现药物动力学知识往往不被重视，有时仅仅片面地强调药物的治疗作用，而忽略了药物本身的性质和药物在体内的代谢过程，从而在正确使用药物时存在一定的盲目性，对临床安全、合理地应用药物带来一定的困难。”

鉴于以上原因，张惠丽和她的研究团队近些年在此领域开展了大量的研究工作。为了更好地说明药物动力学在临床工作中的重要性，她向记者提供了一个病例。

“在临床上，有些患者的临床症状，医生往往无法解释，而药物动力学则可以给他们提供理论依据。”张惠丽说，他们医院内科曾收治了一位患者，服用华法林开始几日，凝血酶原时间变化不大，停药2日后凝血酶原时间却仍延长很多，医师和检验人员都找不出合理的解释，甚至怀疑是不是检验结果不准确而与患者的症状是不相符的；于是，临床上进一步的治疗便出现了障碍。

后来，经过该院药学室的药师查阅相关资料，通过详细了解此药的药物动力学特点，得知华法林口服易吸收，生物利用度很高，能够达到100%，但血浆蛋白结合率也很高，达到了99.4%，所以起效很慢，口服后12至18小时出现抗凝血作用，3至48小时达高峰且半衰期很长，达40至50小时。虽然那位患者已经停药2日，但药物在体内的消除需要5至6个半衰期，从体内消除的速度相当慢，所以才出现停药2日后测定凝血酶原时间仍偏长的检验结果。

“这个病例实际上已经体现了药师的研究价值——为困惑医生和患者的问题找到充分的药学理论依据。”张惠丽说。

张惠丽接着阐述说，药物动力学尽管是一门起步较晚的学科，但它却能为医师在临床工作中起到十大方面的重要作用，解决很多临床用药的实际问题：一是运用药物动力学知识为临床上药物的正确用法用量提供依据；二是可以为临床上一些无法解释的临床症状提供理论依据；三是可以避免医师为患者盲目选药；四是可以避免医生和患者在治疗过程中频繁换药；五是患者如发生药物中毒后可预知病情发展情况；六是运用药物动力学知识正确合理应用抗菌类药物，可以延缓细菌耐药性的发生；七是在特殊病理、生理状况患者中，根据药物的排泄特点，可以选择毒性较小的药物或调整给药剂量，减少不良反应的发生；八是为临床上一些联合用药治疗失败的病例查找原因，以利于医师合理用药；九是药物在体内各组织间以及血液中的浓度大小，直接影响着疗效和毒副作用，血液浓度监测对临床具有非常重要的指导意义，加强治疗药物浓度监测，提供正确的药物动力学参数，可以为临床医生及时掌握何时减量、加量、停药提供重要参考；十是药物动力学可以解释药物对肝微粒体酶的影响。

张惠丽认为，在临床药物动力学的研究中，临床药物的体内过程特征是以临床药物动力学参数来表示的，如生物半衰期、表观分布容积、稳态血药浓度、峰浓度、生物利用度、速度常数等参数。药物动力学知识在解决临床实际用药过程中起着非常重要的作用，制定个体化给药方案是临床药学的重要工作和任务。临床药师要加强自身学习，向临床上普及药物动力学知识，为每一位病人科学地设计最适剂量、给药周期等合理给药方案，并辅以细致的临床观察，协助医师最大限度地发挥药物的治疗效果，促进合理用药。

采访到最后，张惠丽表示：“临床药师与临床医师应该是好搭档、好伙伴，临床药师也理所当然地应当受到临床医师的欢迎，但目前我国临床药师队伍建设仍任重而道远。”

在总结她这么多年来的“药师生涯”时，张惠丽感慨地说：“无数个夜深人静的夜晚，我都夜不能寐，为那些疑难病探寻着最合理的用药问题。十几年一转眼就过去了，我们科室从最初的参与临床治疗发展，到今天的精准性个体化的药物治疗，其中所付出的艰辛努力，如果不是因为我和我的同事深深热爱着这个神圣的职业，肯定是难以坚持下来的……”

专家简介

张惠丽，女，副主任药师，执业药师，药学学士和医学学士双学位，从事药学工作二十余年。现为河南省新乡市第二人民医院临床药学室负责人。系中华医学会会员、河南省卫生经济协会医院药事管理和药物经济专业委员、河南省医学科学普及学会委员、新乡市医学会临床药学专业委员会委员、新乡市药学会医院药学专业委员会委员，《中国医院药学杂志》、《药学服务与研究》等专业期刊审稿专家及编委，担任新乡市科技成果鉴定审评专家、新乡市各级医院药物合理应用检查和评审专家。发表学术论文20余篇，其中全国中文核心期刊2篇，科技核心期刊5篇。参与国家级重点课题1项，曾获得新乡市科技进步二等奖，并荣获2005年、2014年、2015年新乡市药物不良反应监测工作先进个人荣誉。主要从事临床药学工作和药物基因多态性课题研究。