桥本甲状腺炎的中医治疗策略

江潮　周涛　邵迎新　周云　汪虹

[摘要] 桥本甲状腺炎（HT）是目前尚无法根治的自身免疫性疾病，主要的危害是导致甲状腺功能减退（甲减），形成甲状腺结节而增加肿瘤的风险，同时影响女性的生殖健康。中医称HT为瘿病，中医治疗策略在于控制病情的进展，以及改善西药治疗不能缓解的临床症状。主要是对于甲状腺功能正常的HT患者尽早应用调肝健脾补肾的中药干预，避免出现不可逆的甲减；其次是甲状腺肿大或甲状腺结节的患者采用益气祛痰化瘀法治疗，以降低癌变的风险；再就是甲减替代治疗不满意的患者、生殖健康受到影响的育龄期女性西药治疗效果不理想的患者需中医辨证治疗。中药治疗可以改善患者的自身免疫状态，降低甲状腺自身抗体，消除甲状腺肿大和结节，能够阻止或延缓HT的发生和发展以及改善临床症状，具有一定的实用价值。

[关键词] 桥本甲状腺炎；瘿病；中医药；治疗策略

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0093-04

Strategies of traditional Chinese medicine in the treatment of Hashimoto thyroiditis

JIANG Chao ZHOU Tao SHAO Yingxin▲ ZHOU Yun WANG Hong

Department of Endocrinology， Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Huanggang 438000， China

[Abstract] Hashimoto thyroiditis （HT） is an autoimmune disease that can not be completely cured， the main hazards of which is causing hypothyroidism， thyroid nodule and thus increasing the risk of tumor formation， meanwhile， affecting women's reproductive health. In traditional Chinese medicine， this disease has been referred to gall disease， the focus of Chinese medicine treatment strategy is to control the progression of the disease， to prevent or delay its occurrence and development， and also to reduce the clinical symptoms which can not be alleviated by western medicine. Firstly， HT patients with normal thyroid function should be applied as soon as possible with adjustment of the liver and spleen kidney in TCM intervention， to avoid irreversible hypothyroidism. Secondly， method of regulating qi activity， invigorating the circulation of blood， and dissipating phlegm and removing stasis should be actively applied to thyroid enlargement or thyroid nodules in patients， in order to reduce the risk of cancer. Thirdly， patients having no ideal treatment with western medicine， need differentiated treatment， such as hypothyroidism patients with unsatisfactory treatment， patients of childbearing age whose reproductive health be affected and so on. The Chinese medicine treatment can improve the patient's autoimmune status， reduce the thyroid autoantibodies， and it is possible to prevent or delay the occurrence and development of HT， improve the clinical symptoms. This treatment strategy has some practical value.

[Key words] Hashimoto thyroiditis； Gall disease； Traditional Chinese medicine； Treatment strategy

橋本甲状腺炎（HT）是常见的自身免疫性疾病，其病理改变以弥漫性淋巴细胞或浆细胞浸润为主要特征，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于自身免疫的慢性损伤，导致甲状腺组织结构和功能的逐渐改变，大多数患者最终都会出现甲状腺功能减退（以下简称“甲减”），导致甲状腺肿大或甲状腺结节，部分患者伴发甲状腺乳头状癌（PTC）[1]。HT目前尚无法根治，重视甲状腺功能正常的HT，阻止其发展，是目前研究的热点，因此中医治疗策略的重点在于控制病情的进展，阻止或延缓其发生和发展。中药治疗主要是对于甲状腺功能正常的HT患者要尽早应用中药干预，避免出现不可逆的甲减；甲状腺肿大或甲状腺结节的患者要积极治疗，以降低癌变的风险。对于HT影响女性的生殖健康而西药治疗效果不理想的、甲减替代治疗不满意的患者，则需要中西医结合治疗。本研究通过揭示HT进程机制，中医分析其病因病机，结合临床实践，探讨HT的中医治疗策略，浅析如下：

1 甲状腺功能正常HT的治疗

1.1 HT中医病因病机

中医称HT为瘿病、瘿瘤，其病因与先天体质和饮食水土及情志内伤等因素有关。我们认为其发生发展主要是由于肝、脾、肾三脏的脏腑功能失调，导致气血精津液的生成、运化及功能失常，从而形成本病[2]。先天肾气（肾精）不足，后天饮食水土失宜，导致正气亏虚，气虚则血行无力，血停为瘀；脾虚失运，聚湿成痰；由情志内伤致肝郁气滞，一则气机不畅，气不化津则津聚成痰，或郁而化火，灼津成痰，二则气滞导致血瘀。日久由气、痰、瘀三者合而为患，循肝经上行挟痰挟瘀结于颈前而为瘿病。本病属本虚标实，本虚为肝脾肾的脏腑功能失调，正气亏虚，标实为气滞、痰凝、血瘀。治疗遵循扶正祛邪的治则，以调肝健脾补肾、理气祛痰化瘀为基本治法，随证加减。本病病程绵长，在不同阶段可呈现不同证型，主要有肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、气郁痰阻型、痰凝血瘀型等。

1.2 HT进程机制

在HT的发病机制中细胞免疫和体液免疫均发挥重要作用，产生大量的自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），TPOAb、TGAb水平升高，表示甲状腺处于活动状态，特别是TPOAb对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，TPOAb水平越高对甲状腺细胞的破坏越大。部分患者甲状腺滤泡急剧破坏，甲状腺激素大量释放，血中甲状腺激素水平增高而出现短时期的甲亢。随着甲状腺激素的释放，贮存于滤泡细胞的甲状腺激素逐渐减少，同时由于TPOAb与甲状腺过氧化物酶（TPO）结合后可抑制TPO的活性，使甲状腺激素合成减少，最终都会导致甲减。以前对于甲状腺功能正常的HT大多数是采取随访观察的方法，待出现甲减后才开始应用左甲状腺素（L-T4）替代治疗。现在研究认为通过改善HT自身免疫状态，降低抗体，减少淋巴细胞的浸润，有可能阻止或延缓甲减的发生。目前国内外对于通过改善HT自身免疫状态来预防甲减的研究[3]主要是应用糖皮质激素、补硒、L-T4等药物治疗，部分患者可以降低TPOAb、TGAb的水平，减小抗体对甲状腺组织的破坏，但是糖皮质激素因其副作用及疗效有限不推荐广泛使用，仅用于IgG4阳性的HT以及甲状腺肿大疼痛明显者，或桥本脑病的患者。补硒、L-T4等治疗还在观察和验证之中。

1.3 治疗目的——预防甲减

1.3.1 对症治疗 甲状腺功能正常的HT部分患者有颈部肿大、咽喉不适、颈前压迫感等局部症状，中医辨证为气郁痰阻，治疗用半夏厚朴汤加减以疏肝行气、化痰散结；伴有目涩耳鸣、腰膝酸软、舌红苔少、脉弦细等肝肾阴虚证的用地黄丸加减滋补肝肾；抑郁、纳呆乏力、腹胀脘闷、便秘或溏、舌淡、脉弦虚等肝郁脾虚证候的用柴胡疏肝散合二陈汤加减疏肝健脾、化痰消瘿。

1.3.2 调肝健脾补肾法防甲减 大多数HT患者早期无明显症状，笔者在前期研究中[4]对于无特殊表现、“无证可辨”的患者，将异常的实验室结果作为病机的外在表现，把TPOAb、TGAb作为“辨证求机”的客观指标，以调肝健脾补肾为主，佐用理气祛痰化瘀，组方治疗甲状腺功能正常HT，临床效果显著。基础方及方解：柴胡配白芍、当归疏肝解郁，养血柔肝；健脾益气类以黄芪、党参、茯苓、白术合用；补肾方面宜阴阳双补，选用熟地黄、黄精、菟丝子、肉苁蓉补肾填精；以陈皮理气，法半夏、浙贝母祛痰散结，川芎、丹参活血化瘀，由上述药物组方配制为小蜜丸缓缓调之（治疗时间为6个月），能显著降低TPOAb、TGAb水平，该组方被《2015中国中医药年鉴》（学术卷）[5]引用。相似研究的文献报道也较多，陈思兰等[6]研究补肾健脾疏肝方治疗HT可以改善临床症状和降低抗体水平；胡国庆等[7]应用疏肝散结方治疗甲状腺功能正常HT可以降低患者的抗体水平；钟欣婵等[8]研究认为HT患者应用疏肝清热方治疗抗体水平的降低可能与改善辅助性T细胞平衡偏移有关。中药治疗能够降低抗体可能与黄芪、白术、川芎等中药具有调节免疫功能的作用，而且黄芪中含有大量的硒，目前研究认为补硒可以改善HT自身免疫状态，降低抗体[4]。中医辨证治疗HT可以改善临床症状，降低患者甲状腺自身抗体TPOAb、TgAb水平，阻止或延缓甲状腺自身抗体对甲状腺组织的破坏，预防甲减，所以对于甲状腺功能正常的HT患者要尽早应用调肝健脾补肾的中药干预，以避免出现不可逆的甲减。

2 HT伴甲状腺结节的防治

2.1 HT易伴发PTC

HT患者甲状腺组织存在淋巴细胞浸润、自身抗体对甲状腺细胞的损害、促甲状腺激素（TSH）对甲状腺细胞的促生长作用等多重因素的影响，导致甲状腺组织结构的改变，形成甲状腺结节，部分患者发展为PTC[9]。HT和PTC两者间的关系密，于亚静等[10]研究认为两者间存在淋巴细胞浸润、TSH升高、免疫缺陷、高碘等共同病因的作用，HT可能是甲状腺癌的癌前病变阶段。陈国芳等[11]研究两者间存在一些共同的分子通路改变，可用炎性反应假说和TSH升高假说解释两者间的密切关系。闫慧娴等[12]研究结果显示HT患者患PTC的风险显著增加。

2.2 益气祛痰化瘀方防癌变

HT患者常伴发甲状腺结节，目前认为只要结节缩小，就可控制或排除恶变的可能。一般是应用L-T4进行TSH抑制治疗，但是长期的抑制治疗导致房颤、骨质疏松等病变的风险显著增加，停止抑制治疗甲状腺结节可再次生长。中医称甲状腺结节为瘿瘤，中药治疗瘿瘤的研究较多，杨小玲等[13]研究发现应用扶正疏肝方联合L-T4干预治疗甲状腺结节能有效控制甲状腺结节恶变高危因素。陈银等[14]总结治疗瘿瘤的常用中药类型为疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒、益气养阴等5种。周云等[15]应用健脾益气、活血化瘀中药治疗能显著缩小甲状腺结节的最大直径；张敏等[16]采取祛瘀化痰、软坚散结的方法治疗能缩小甲状腺结节体积。张勇前等[17]研究发现益气化瘀中药治疗甲状腺结节能显著缩小结节的体积和结节的最大直径。笔者认为在甲状腺功能正常时瘿瘤的主要证型为痰凝血瘀型，治則为益气祛痰化瘀，常用的药物有黄芪、党参、白术、白芍、熟地黄、柴胡、当归、川芎、莪术、郁金、穿山甲、茯苓、法半夏、浙贝母、陈皮、皂角刺等，简称为“益气祛痰化瘀方”，用上方配制为小蜜丸缓攻缓消，疗效显著[15]。现代药理学研究提示，健脾益气类如黄芪、白术，活血化瘀类的川芎、莪术等都具有增强免疫功能和调节免疫功能的作用；白术挥发油有抗肿瘤的作用，莪术挥发油中的莪术醇、莪术双酮不仅有抗癌作用，还有明显的免疫保护效应[18]。中医药治疗甲状腺结节，只要结节缩小就能有效控制其恶变，其作用机制可能与中药具有调节免疫功能及抗肿瘤的作用有关。对于甲状腺肿大或甲状腺结节的患者要积极采用益气祛痰化瘀法治疗，以降低癌变的风险。

3 HT西药治疗效果不理想者的辨治

3.1 HT影响生殖健康的辨证治疗

HT影响女性的生殖健康，可导致月经不调、不孕、孕早期流产、早产、死胎等不良妊娠结局，甲减还严重影响后代的智力[1]。甲减用L-T4替代治疗，但是目前几乎没有任何安全有效降低TPOAb、TGAb的药物，而升高的抗体可直接损害胎盘或对胎盘反应性增高而导致不良妊娠结局[19]。部分患者的子宫内膜中T淋巴细胞的数量增多、大量的免疫复合物沉积，可导致免疫性不孕和孕早期流产[20-21]。笔者对于育龄期的HT患者在未孕之前及受孕以后分别进行辨证治疗，临床效果满意[21]。中医认为胎元系于肝脾肾，妇人以血为本，肝藏血，主疏泄；脾为后天之本，主运化；肾为先天之本，主藏精；只有肝脾肾三脏的脏腑功能正常才能摄精受孕，肾精足才胎元固，气血充盈才胎有所载。本病是由于肝、脾、肾三脏的脏腑功能失调，导致气滞、痰凝、血瘀，故该病易导致育龄女性不孕及各种不良妊娠结局。沉积在子宫内膜中的免疫复合物属中医的瘀血、痰瘀[20]，瘀血、痰瘀内阻于胞宫，难以摄精受孕，故未孕之前的3～6个月在调肝健脾补肾的基础上以活血化瘀祛痰为主，在基础方上加益母草、赤芍等，或加大当归、川芎、丹参的剂量，通过活血化瘀祛痰清除胞宫中的瘀血、痰瘀为受孕作准备。受孕后在基础方上去掉川芎、丹参等活血化瘀药物，恐发生活血动胎，酌加女贞子、杜仲、续断、桑寄生等补肾以荫胎。

3.2 甲减替代治疗不满意的中药治疗

桥本甲减须长期应用L-T4替代治疗，大多数患者治疗效果较好，但是有部分患者的替代治疗不满意，即使维持甲状腺功能在正常范围，仍然会有如情绪抑郁或焦虑、甲状腺肿大（或结节）、颜面或肢体浮肿、疲乏怕冷、肌肉关节疼痛等许多临床症状不能缓解。其原因可能是外源性L-T4治疗不能使所有组织中的甲状腺激素同时到达正常水平，不能保证在靶组织的作用与正常人甲状腺组织产生的甲状腺激素作用完全相同[22]。甲减的中药干预主要是针对L-T4替代治疗不满意的患者，董玥等[23]应用疏肝健脾法配合L-T4治疗HT效果显著；徐蓉娟等[24]通过病证结合辨治HT，以温阳扶正为主分期论治效果明显；梁栋等[25]观察清瘿化痰汤治疗HT在改善中医证候方面有显著疗效。近期的Meta分析，如范尧夫等[26]分析的结论为中西医结合治疗HT甲减明显优于单纯西药组；陈继东等[27]分析的结论为中药方是治疗HT的有效方法。我们在临床实践中主要是病证结合，辨证施治。如临床表现为神疲嗜睡、面浮苍黄或苍白无华、周身肿胀、形寒肢冷、腹胀便秘等，舌质淡体胖，苔薄腻或白滑，脉沉迟细弱等，属于本虚标实，阳虚、气虚为本，痰浊、水湿、瘀血为标，以脾肾虚损贯穿始终。证型为脾肾阳虚，可见心肾阳虚、肾阴阳两虚。治则为温阳益气、脾肾双补，兼以祛痰、利湿、化瘀，常用济生肾气丸、金匮肾气丸、真武汤等经方加减，症状严重时以汤剂为主。随着典型的脾肾阳虚、气虚等症状的好转，在基础方上辨证加减配成丸剂慢慢调整，如情绪抑郁或焦虑严重的，加重疏肝解郁、行气化痰之剂；甲状腺肿大（或结节）的着重活血化瘀、化痰散结；颜面或肢体浮肿、疲乏怕冷的注重温阳益气、利水消肿。通过中医药治疗能够改善症状，部分患者还可以减少L-T4的用量。

4 小结

HT是常见的自身免疫性甲状腺疾病，目前尚无法根治，只能是对症治疗，如纠正甲状腺功能异常和缩小肿大的甲状腺。众所周知，自身免疫疾病除了对症治疗以外主要是控制病情的进展，所以HT的中医治疗策略主要是甲状腺功能正常的HT患者要尽早应用调肝健脾补肾的中药干预，以避免出现不可逆的甲减；甲状腺肿大或甲状腺结节的患者要积极采用益气祛痰化瘀法治疗，以降低癌变的风险；对于西药治疗效果不理想者，如影响女性生殖健康的在未孕之前和受孕以后分别辨证施治、甲减替代治疗不满意的患者症状严重时以汤剂为主，症状缓解后配制丸剂慢慢调整。根据本病的病因病机，针对不同阶段、不同证型而采取相应的中医药干预，临床疗效明显，可能阻止或延缓HT发生和发展，具有一定的实用价值。其具体的作用机制尚不清楚，可能与中药具有改善患者的自身免疫状态有关，有待进一步研究探讨。

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（收稿日期：2016-08-27 本文编辑：张瑜杰）