家庭医生签约服务模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析

黄斌+陈思+汤红霞+曹海涛

摘 要 目的：探讨家庭医生签约服务模式对社区2型糖尿病患者健康管理的效果分析，为提高社区2型糖尿病健康管理水平提供依据。方法：选取截至2014年9月在本社区自愿接受家庭医生签约服务管理的2型糖尿病患者1 282例，其中男性564例，女性718例，平均年龄（67±8）岁。签约后接受家庭医生管理服务2年（2014年10月至2016年9月）后，比较签约前和签约管理服务2年后糖尿病患者的服药依从性和空腹血糖控制情况。结果：签约服务管理后，2型糖尿病患者的服药依从性从签约管理前的72.93%（935/1282）提高到86.35%（1107/1282，P<0.01）；空腹血糖控制率从53.59%（687/1282）提高到67.78%（869/1282）（P<0.01）。结论：家庭医生签约管理服务可明显提升糖尿病患者的服药依从性和血糖控制率，从而能更好提升社区糖尿病患者健康管理的效果。

关键词 2型糖尿病；签约管理；家庭医生；效果分析

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0051-02

Signing the family doctor service pattern in patients with type 2 diabetes health management analysis of the effect

HUANG Bin， CHEN Si， TANG Hongxia， CAO Haitao

（Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT Objective： Signing the family doctor service mode in type 2 diabetes mellitus patients in community health management analysis， the effect of type 2 diabetes to improve community health management level. Methods： Choose a district north station community through September 2014 voluntary signing the family doctor service management community on 1282 patients with type 2 diabetes， 2 years contract management （October 2014 to September 2016）， compared before and after signing with diabetes medication adherence and fasting plasma glucose control. Results： Research object after contract management， medication adherence to raise from 72.93% to 72.93%， （χ2=71.06， P <0.01）， the difference was statistically significant； Fasting plasma glucose control rates from 53.59% 53.59%， better than before signing， （χ2=54.15， P<0.01） difference was statistically significant. Conclusion： Family doctors to community diabetes patients after the implementation of contract management， medication adherence and glycemic control in patients with than by the traditional personnel management of public health effect is good， suggested that diabetes health management gradually into the family doctor job category， which can better improve the effect of diabetes patients in community health management.

KEY WORDS diabetes； contract management； the family doctor； effect analysis

近10年來，我国糖尿病患病率显著增加，糖尿病流行情况更为严重。2005年到2015年间中国由于糖尿病及相关疾病导致的经济损失达5 577亿美元[1]。而糖尿病复杂的发病过程至今未找到根治的方法，这就意味着患者需要接受终身治疗和健康管理。而家庭医生正逐步发挥着社区健康守门人的作用。本文在家庭医生制服务的基础上，分析家庭医生签约管理2型糖尿病效果，为提高社区2型糖尿病健康管理水平提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取截止2014年9月在本中心自愿接受家庭医生签约管理的2型糖尿病患者1 282例。其中男性564例，女性718例，年龄34～81岁，平均年龄（67±8）岁。入选标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》[1]中2型糖尿病患者诊断标准；（2）年龄<80岁，且有一定学习能力，生活能够自理，知情同意；（3）签约前，接受过2年的社区随访管理，并于2014年9月完成糖尿病患者健康管理年度评估。排除标准：（1）生活完全需要家属或其他人帮助的患者；（2）临床上存在3个以上靶器官损害者。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭医生签约服务模式

研究对象与家庭医生签约后，家庭医生按照《国家基本公共卫生服务技术规范（2013年版）》[2]中的糖尿病患者管理要求进行健康管理。针对研究对象不同的健康与行为状况，制定个性化的社区综合签约服务管理方案，内容包括药物治疗、饮食、运动、血糖监测及健康宣教等。每月门诊预约管理1次，管理为期2年。

1.2.2 评价指标及方法

（1）空腹血糖：研究对象清晨空腹静脉抽血，采用葡萄糖氧化酶法，经日立7100全自动生化仪检测空腹血糖。以小于6.1 mmol/L为空腹血糖控制达标。

（2）药物的依从性：采用Morisky-Greem（MG）问卷调查[3]，内容包括是否有忘记服药的经历、是否有时不注意服药、当自觉症状改善时是否有曾停药、当服药后自觉症状更坏时是否停药等4个问题。4个问题都回答“否”为依从性好，1个或1个以上回答“是”为依从性差。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，比较采用采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

簽约管理后，2型糖尿病患者服药依从性好的比率从签约管理前的72.93%提高到86.35%，差异有统计学意义（P<0.01），同时2型糖尿病患者空腹血糖控制达标率从5 3 . 5 9 %提高到6 7 . 7 8 %，差异有统计学意义（P<0.01，表1）。

3 讨论

糖尿病是当前威胁全球健康的重要的非传染性疾病之一，它不仅给患者个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担[4]。我国从2009年开始就把糖尿病患者健康管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，上海也把糖尿病患者的健康管理纳入到慢性病管理的范畴，并且管理成效显著，糖尿病的预防意识深入人心。但是糖尿病防治工作还存在着巨大的挑战，如被诊断者血糖控制率低、标准治疗落实率低等[5-6]，所以我们认为社区2型糖尿病患者健康管理工作的重点是要提高糖尿病患者的服药依从性和血糖控制率。

家庭医生，是指在本市社区卫生服务机构执业，具有良好的专业素养和人际沟通能力，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师[7]。家庭医生不但要为社区糖尿病患者提供基本的医疗服务，还要提供健康教育和指导。本次研究结果显示，通过家庭医生签约管理服务后，糖尿病患者的服药依从性和空腹血糖达标率都有了明显的提高，提示服药依从性提高促进了2型糖尿病的血糖控制。所以我们认为，采用家庭医生制签约式服务来管理2型糖尿病能更好发挥家庭医生的优势，获得患者和家属的认同。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[M]. 北京： 北京大学医学出版社， 2011： 1-10

[2] 秦怀金， 陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M].北京： 人民卫生出版社出版， 2013： 167-181

[3] Morisky DE， Green LW， Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence[J]. Med Care， 1986， 24（1）： 67-74

[4] 王雪松， 张跃红. 家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2015， 23（6）：153-155.

[5] 吴燕， 赵燕萍， 黄晓霞， 等 家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医学， 2015， 18（13）： 1504-1509.

[6] 禹颖，李莉，刘如渝，任桂荣，王媛媛. 社区家庭医生服务在糖尿病患者二级预防中的管理效果分析[J]. 浙江预防医学， 2013， 25（9）： 25-27.

[7] 荆媛，景琳，丁富军. 家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J]. 中国初级卫生保健， 2013， 27（11）： 70-71，74.