早期经口进食对轻症急性胰腺炎患者预后影响的Meta分析

赵茂晶，张咏梅，任娜娜，杨 莉，陈 飞，刘汉梅，宋凌霞

遵义医学院护理学院，贵州 遵义 563003

早期经口进食对轻症急性胰腺炎患者预后影响的Meta分析

赵茂晶，张咏梅，任娜娜，杨 莉，陈 飞，刘汉梅，宋凌霞

遵义医学院护理学院，贵州 遵义 563003

目的 采用Meta分析评价早期经口进食对轻症急性胰腺炎(MAP)患者预后的影响。方法 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、FMRS、万方、CNKI、维普、CBM,检索时间从建库到2016年3月，按纳入和排除标准进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价后，采用Revman 5.2软件进行分析。结果 纳入6篇文献，共569例AP患者，试验组276例，对照组293例。入院至开始经口进食时间(MD=-1.29，95%CI：-1.63～-0.96，P<0.00001)、总住院时间(MD=-3.14，95%CI：-4.48～-1.79，P<0.00001)两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，腹痛复发率(OR=1.08，95%CI： 0.60～1.96，P=0.79)、进食后的腹胀率(OR=1.24，95%CI： 0.68～2.27，P=0.48)两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MAP患者早期经口进食与传统营养策略相比具有一定的优势，可以在临床实践推广，是安全、可行的。

轻症急性胰腺炎；早期经口进食；预后；Meta分析

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰酶被激活，引起胰腺局部炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病[1]。适当的营养支持是AP治疗的一个基本元素[2]。Ragins 等[3]提出的胰腺休息理论成为近几十年来AP治疗的常规。然而随着研究的深入，研究者发现胰腺休息使肠道动力减弱、促进肠道细菌生长，而肠道细菌移位正是AP并发症的诱因[4]，传统的营养策略受到质疑。近几年，国内外的一些学者开始了对轻症AP(MAP)进行早期经口进食的相关研究，取得了较好效果[5-10]。本文使用Meta分析方法评价两种营养策略对MAP患者预后的影响，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准：明确诊断MAP患者。诊断标准：出现急性腹痛伴有血清淀粉酶升高,至少高于参考范围上限值(110 U)3倍；有超声或CT证据[11]，出现上述三项中的两项即诊断MAP。干预措施:试验组：在患者自感饥饿、有肠鸣音或胃肠功能恢复后开始经口进食(early oral feeding, EORF)；对照组：传统时间开始经口进食(traditional time to start eating through the mouth, RORF)，即在患者实验室数据(即血清淀粉酶、血清脂肪酶)、临床症状得到改善后开始经口进食。

1.1.2 排除标准：(1)有其他严重合并病者；(2)疾病等级为重症AP患者；(3)相关数据不完整或无法使用的文献；(4)重复文献；(5)无法获得全文的文献。

1.2 结局指标 基础指标：从入院至开始经口进食的时间、总住院时间；二级指标：进食后的腹胀率、进食后的腹痛复发率。

1.3 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library(DARE)、FMRS、万方、CNKI、维普、CBM从建库到2016年3月的相关文献。英文检索式：early and [(“mouth” or “oral”) and feeding] or [(“mouth” or “oral”) and intake] and pancreatitis；中文检索式：早期 and (经口进食 or 口服进食) and (胰腺炎 or 急性胰腺炎)，同时追踪纳入研究的参考文献。

1.4 纳入研究质量评价 采用JADAD评分量表[12](修订版)对纳入的随机对照试验文献进行质量评价；采用MINORS[13]条目对纳入的临床对照试验进行质量评价。JADAD评价量表得分1～3分：低质量文献，4～7分：高质量文献；MINORS条目分为12项条目,最高分为24分，≥16分视为质量好，可以纳入，<16分视为不能纳入分析。

1.5 资料提取 由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献。提取的信息包括纳入对象的基本特征、病因、结局指标并逐一交叉核对。若研究报道的资料不全，则进一步联系该研究作者争取获得原始资料，若最终未获得相关数据，则剔除该研究。

1.6 统计学分析 采用Revman 5.2软件进行分析。计数、计量资料分别采用OR值和95%CI、加权均数差(MD)和95%CI指标进行分析。采用χ2检验对纳入数据的异质性进行检验，I2<50%认为各数据间无异质性，使用固定效应模型；若I2≥50% 认为各数据间存在异质性，则选用随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义,采用倒漏斗图(funnel plot)检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及其质量评价 文献检索流程及结果见图1。经2位研究者根据纳入和排除标准进行筛选，最终共纳入6篇文献[5-10]，共569例MAP患者，试验组276例，对照组293例。纳入的5篇RCT研究评分均为4分以上，提示质量较高；纳入的1篇临床对照研究在MINORS评分标准的12个条目中被评20分，提示质量较高。纳入文献的基本特征见表1。RCT文献方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

Tab 1 The basic characteristics of included studies

纳入研究年份例数(R/E)*年龄(R/E)*(岁)病因(R/E)*胆石性酒精性其他干预措施试验组对照组结局指标Li等[5]201374/7548(22～74)/49(21～72)37/4019/1918/16当患者感到饥饿时开始恢复经口进食常规时间恢复经口进食a、b、c、d、eLariño-Noia等[6]201435/3763(30～85)/58(24～85)20/207/98/8患者有肠鸣音后开始经口进食常规时间恢复经口进食a、b、c、d、恶心等

续表1

纳入研究年份例数(R/E)*年龄(R/E)*(岁)病因(R/E)*胆石性酒精性其他干预措施试验组对照组结局指标Eckerwall等[7]200730/3052(38～60)/56(4～72)14/185/311/9入院后立刻开始经口进食常规时间恢复经口进食a、b、d、恶心、呕吐等Teich等[8]201074/6946.7/45.424/1934/3016/20患者自感饥饿时开始经口进食血清脂肪酶水平规范化后开始经口进食a、脂肪酶、C反应蛋白、白细胞计数吴同利等[9]201545/31(50.69±18.97)/(52.77±17.46)25/1611/99/6患者自感饥饿时开始经口进食常规时间恢复经口进食a、b、c吴伟鸿等[10]200935/3450(31～70)/48(29～61)17/143/615/14入院后立刻开始经口进食常规时间恢复经口进食a、d

注：R：常规时间开始经口进食组；E:早期恢复经口进食组；①：常规时间恢复经口进食：有肠鸣音、无腹痛、发烧，白细胞和胰酶减少；a:住院时间；b:入院至开始经口进食的时间；c:腹痛复发率；d:腹胀；e:血清淀粉酶。

表2 纳入RCT文献方法学质量评价

Tab 2 Methodological quality assessment in RCT literature

纳入研究年份随机序列的产生随机化隐藏盲法退出与失访得分Li等[5]2013恰当只表明是随机未用有4Lariño-Noia等[6]2014恰当只表明是随机未用有4Eckerwall等[7]2007恰当只表明是随机未用有4Teich等[8]2010恰当只表明是随机未用有4吴伟鸿等[10]2009恰当只表明是随机未用有4

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总住院时间：共6篇文献[5-10]报道患者的总住院时间(d)。森林图检验结果显示：I2=86%，P<0.00001，使用随机效应模型进行分析。Meta分析结果提示：试验组与对照组患者间总住院时间比较差异有统计学意义(MD=-3.14,95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001)(见图2)。

图2 EORF与RORF对MAP患者总住院时间影响的Meta分析森林图

2.2.2 入院至开始口服进食的时间：共5篇文献[5-9]报道了患者从入院到开始口服进食的时间(d)。森林图异质性检验，I2=65%，P<0.00001，使用随机效应模型进行分析。Meta分析结果提示：试验组患者入院至开始口服进食的时间短于对照组,差异有统计学意义(MD=-1.29,95%CI:-1.63～-0.96，P<0.00001)(见图3)。

2.2.3 腹痛复发率：共4篇纳入文献[5-7,9]报道了患者恢复经口进食后的腹胀情况。森林图异质性检验，I2=0，P=0.79，使用固定效应模型进行分析。Meta分析结果提示：EORF对MAP患者的腹痛复发率低于RORF,但两组比较,差异无统计学意义(OR=1.08,95%CI: 0.60～1.96，P=0.79)(见图4)。

图3 EORF与RORF对MAP患者入院到开始口服进食时间比较的Meta分析森林图

图4 EORF与RORF对MAP患者腹痛复发率影响的Meta分析森林图

2.2.4 进食后的腹胀率：共4篇纳入文献[5-7,10]报道患者恢复经口进食后的腹胀情况。森林图异质性检验，I2=36%，P=0.48,采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果提示：EORF对AP患者腹胀的影响与RORF比较,差异无统计学意义(OR=1.24,95%CI:0.68～2.27，P=0.48，见图5)。

图5 EORF与RORF对MAP患者腹胀影响的Meta分析森林图

2.2.5 发表偏倚评估：进行漏斗图分析发现，各项研究值的漏斗图分布比较集中，基本对称，推断该Meta分析不存在明显的发表偏倚。

3 讨论

3.1 概论 传统观念认为，AP患者不要过早开始经口进食，随着研究的深入，研究者发现：EORF不仅可以缩短患者住院时间，还可以促进胃肠道功能的恢复，它同时符合快速康复外科的康复要求。所以，研究者在消化道肿瘤、AP等与营养密切相关的疾病上都开始EORF的应用及研究[14-15]，取得了较好效果。但对重症AP患者，多数学者仍持谨慎态度。本次检索时也未能查找到足够的有关重症AP患者早期经口进食的相关数据。因此，本次研究主要是从安全性、可行性两方面来评价EORF对MAP患者是否具有临床推广价值。

3.2 EORF对患者住院时间的影响 Meta分析结果显示，EORF与RORF组的总住院时间差异有统计学意义，可以认为，EORF缩短MAP患者的住院时间，在一定程度上缓解了患者的经济压力,减少患者发生院内感染的潜在危险。本次分析结果显示，入院至开始恢复经口进食的时间与总住院时间存在较大的异质性，分析原因可能是与各个医院出院标准、胃肠功能判断方法存在的差异有关。

3.3 并发症的发生情况 本次分析结果显示实验组与对照组的腹痛复发率、腹胀率等并发症的差异无统计学意义，可以认为EORF没有增加其他的并发症，胰酶的正常化并不是恢复经口进食的必备条件，提示急性MAP患者早期恢复经口进食是安全、可行的。

3.4 EORF对胃肠道的影响 合理的营养支持虽不能缩短患者的自然病程，但却能提高其免疫功能，改善营养情况，促进损伤后期组织修复，其已成为AP综合治疗的重要组成部分[16]。目前，针对入院到开始恢复经口进食的时间段的界定还不明确，大多是在患者自感饥饿或肠鸣音恢复后开始经口进食，对纳入文献进行分析后，结果提示EORF的开始时间均在72 h内，与RORF相比，EORF营养策略缩短了患者禁食、肠内营养时间，为肠道黏膜提供营养，保护肠道的屏障功能，积极促进患者胃肠道功能的恢复，避免了应用鼻饲管所引起的肺不张或胃食管反流等并发症，这与其他研究者报道的研究结果相一致[17-19]。

综上所述，本研究结果提示MAP患者的EORF是安全、可行的，而且EORF对患者的胃肠道功能恢复有促进作用，且不增加其他并发症发生，缩短了患者住院和禁食及使用鼻胃管的时间，减少因禁食、使用鼻胃管所致的不良反应，具有一定的临床推广价值。但在临床应用时仍需掌握其适应证，根据文献报道并结合临床实际，以下患者在使用EORF时需慎重：(1)合并糖尿病患者；(2)合并其他严重消耗性疾病者；(3)疾病等级为重症AP。由于本研究仅对电子期刊进行了文献检索，难免有疏漏，且纳入研究文献质量存在一定方法学上的不足，该研究结果仍需要开展设计完善的大样本随机对照试验进一步证实、验证。此外，今后应进一步探讨重症AP患者早期经口进食的效果以及早期经口进食对患者预后生活质量的影响。

[1]陈启明, 熊焕宏, 朱思奇, 等. 探讨早期适度液体复苏对急性胰腺炎患者的临床效果[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2016, 25(2): 223-225. Chen QM, Xiong HH, Zhu SQ, et al. Clinical effects of early appropriate fluid resuscitation in patients with acute pancreatitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2016, 25(2): 223-225.

[2]Wlochal M, Swora-Cwynar E, Karczewski J, et al. Assessment of nutrition knoeledge of patients with pancreatitis [J]. Prz Gastroenterol, 2015, 10(4): 229-233.

[3]Ragins H, Levenson SM, Signer R, et al. Intrajejunal administration of an elemental diet at neutral pH avoids pancreatic stimulation. Studies in dog and man [J]. Am J Surg, 1973, 126 (5): 606-614.

[4]Mirtallo M, Forbes A, McClave SA, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36(3): 284-291.

[5]Li J, Xue GJ, Liu YL, et al. Early oral refeeding wisdom in patients with mild acute pancreatitis [J]. Pancreas, 2013, 42(1): 88-91.

[7]Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, et al. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery-A randomized clinical study [J]. Clin Nutr, 2007, 26(6): 758-763.

[8]Teich N, Aghdassi A, Fischer J, et al. Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis results of an open randomized multicenter trial [J]. Pancreas, 2010, 39(7): 1088-1092.

[9]吴同利, 华启洋, 刘永艳, 等. 轻症急性胰腺炎患者早期进食的临床观察[J]. 中国临床医学, 2015, 22(4): 522-524. Wu TL, Hua QY, Liu YY, et al. Clinical observation of early diet in the patients with mild acute pancreatitis [J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2015, 22(4): 522-524.

[10]吴伟鸿, 温凌, 王巧瑜, 等. 急性轻型胰腺炎进食营养的临床研究[J]. 肠外与肠内营养, 2009, 16(4): 212-214. Wu WH, Wen L, Wang QY, et al. Clinical research of early oral feeding in mild acute pancreatitis patients [J]. Parenteral & Enteral Nutrition, 2009, 16(4): 212-214.

[11]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4): 217-222.

[12]Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trims：is blinding necessary? [J]. Control Clin Trials, 1996, 17(1): 1-12．

[13]Slim K, Nini E, Forestier D, et al. Methodological index for nonrandomized studies (minors): development and validation of a new instrument [J]. ANZ J Surg, 2003, 73(9): 712-716.

[14]冯亮, 陈娟. 食管癌患者术后早期经口进食后的临床观察与护理[J]. 上海护理, 2013, 13(6): 45-46.

[15]邱强, 曹家庆, 王琦, 等. 胃癌患者术后早期经口进食的安全性与可行性Meta分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 16(11): 1045-1050. Qiu Q, Cao JQ, Wang Q, et al. Safety and feasibility of early oral feeding after gastrectomy: a meta-analysis [J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013, 16(11): 1045-1050.

[16]王刚, 孙备, 许军. 急性胰腺炎营养支持治疗的研究进展[J]. 哈尔滨医科大学报, 2005, 39(4): 391- 393.

[17]Pupelis G, Plaudis H, Zeiza K, et al. Oral feeding in necrotizzing pancreatitis [J]. Acta Chir Belg, 2014,114(1): 34-39.

[18]Chebli JM, Gaburri PD, Chebli LA. Oral refeeding in mild acute pancreatitis:an old challenge [J]. World J Gastrointest Pathophysiol, 2011, 2(6): 100-102.

[19]Yurtcu M, Toy H, Arbag H, et al. The effects of early and late feeding on healing of esophageal anastomoses: an experimental study [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2011, 75(10): 1289-1291.

(责任编辑：李 健)

Effect of early oral feeding for prognosis in mild acute pancreatitis: a Meta-analysis

ZHAO Maojing, ZHANG Yongmei, REN Nana, YANG Li, CHEN Fei, LIU Hanmei, SONG Lingxia

Nursing College, Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China

Objective To evaluate the safety and feasibility of early oral feeding for patients with mild acute pancreatitis(MAP).Methods PubMed, the Cochrane Library, FMRS, Wanfang, CNKI, VIP, CBM from the beginning of the database to Mar. 2016 were searched. Revman 5.2 software was used to analyze the data.Results Six articles were collected, including a total of 569 patients with AP. Meta-analysis showed that admission to oral feeding time (MD=-1.29, 95%CI:-1.63～-0.96,P<0.00001), total length of hospitalization (MD=-3.14, 95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001) had statistical significance between two groups (P<0.05); recurrent abdominal pain (OR=1.08, 95%CI： 0.60～1.96,P=0.79)， the rate of abdominal distention after eating (OR=1.24,95%CI: 0.68～2.27,P=0.48) had no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion Early oral feeding is safe, feasible for MAP patients, it has certain advantages and clinical popularization value.

Mild acute pancreatitis; Early oral feeding; Prognosis; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.027

赵茂晶,在读硕士研究生,研究方向：围手术期护理。E-mail：1045370946@qq.com

张咏梅,教授，遵义医学院护理学院副院长，研究方向：围手术期护理。E-mail：hulizym@yeah.net

R576

A

1006-5709(2017)05-0576-05

2016-09-20