原发性右心房血管肉瘤1例

贾 可，石玉香

·病例报道·

原发性右心房血管肉瘤1例

贾 可1，石玉香2

血管肉瘤；原发性；右心房；病例报道

患者女性，46岁，因发现双下肢凹陷性水肿就诊。患者症状晨轻夜重，休息后无明显缓解，夜间偶感胸闷、气促。本院肾内科收入院给以利尿处理水肿无明显缓解。入院后心脏彩超示心包腔大量积液，右心房占位病变，大小92.7 mm×70.5 mm，有蒂与房间隔相连，三尖瓣口狭窄(图1)。CT示右心房占位性病变，大小90.7 mm×71.5 mm，边界尚清楚，与心壁有蒂相连，心影增大，右心房形态失常，心包腔大量积液，影像学考虑为心脏黏液瘤。心包腔穿刺细胞学：镜下呈血细胞背景，见淋巴细胞及少许间皮细胞，未见肿瘤性细胞。

图1 彩超示右心房占位性病变

病理检查 眼观：淡褐色组织一块，大小9.0 cm×7.0 cm×5.5 cm，表面尚光滑，切面实性质软，大部分为暗红色似出血坏死，伴局部灰白淡黄色似半透明状，有黏液感。镜检：本例镜下见肿瘤内部广泛出血坏死、淋巴细胞浸润及含铁血黄素沉积，残存部分区域细胞短梭形，异型性及核分裂象可见，细胞排列疏松形成不规则假腺样管腔，管腔相互吻合呈迷宫样，间质似有黏液变，小部分区域细胞界限不清，呈小圆形片状排列，核呈卵圆形或不规则圆形，可见小核仁，核质比高，异型性及核分裂象可见，局部可见小血管腔吻合呈网状，部分腔隙扩张成窦，分化较差区域的细胞呈实性排列，细胞小圆形似上皮，局部有形成管腔的趋势(图2)。免疫表型：CD31、CD34、FⅧRAg肿瘤细胞胞质均阳性(图3～5)，vimentin肿瘤细胞及间质细胞呈胞质阳性、CKpan部分上皮样区域呈弱阳性，部分细胞SMA呈胞质阳性，desmin、EMA、Calponin、S-100、CD117均呈阴性，Ki-67增殖指数20%～25%。

病理诊断：右心房血管肉瘤。术后临床进一步行PET检查，未发现全身其他部位代谢活跃灶，由此证实该肿瘤为右心房原发。

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图2 肿瘤细胞形成血管或有形成血管的趋势 图3 肿瘤细胞CD31呈阳性，EliVision法 图4 肿瘤细胞CD34呈阳性，EliVision法 图5 肿瘤细胞FⅧRAg呈阳性，EliVision法

讨论 血管肉瘤又称恶性血管内皮细胞瘤，起源于血管内皮细胞或其前身细胞的恶性肿瘤，在所有肉瘤中所占比例不足1%，占心脏原发恶性肿瘤的20%。患者发病年龄较广，主要发生于30～60岁人群，男性发病率为女性的2～3倍[1]，血管肉瘤恶性程度较高，可发生于身体各处，但以皮肤和软组织最为常见，其余乳腺、肝脏、骨、脾脏、心脏亦有报道。血管肉瘤恶性程度高，患者生存期中位数为11个月，49%发生转移，20%可局部复发[2]。

心脏血管肉瘤临床表现多样，随肿瘤发生部位、大小和性质不同而不同，缺乏特异性。肿瘤多位于右心房，随肿瘤所处位置、大小、对血流动力学影响及侵犯心肌的范围和大小不同而表现不同的症状和体征。如肿瘤侵及窦房结、房室传导系统和心肌，可引发心律失常，堵塞腔静脉时可伴右心衰竭表现，心包受累及时可出现心包填塞或积液等。心脏彩超是心脏肿瘤诊断最简易的方法，但心脏彩超的局限性在于无法准确判断病变的性质，CT、MRI能够准确判断肿瘤与周围组织的关系初步确定肿瘤的良、恶性，但最终诊断依靠病理诊断。

血管肉瘤病理形态多样，肿瘤高分化时呈良性血管瘤样形态，低分化时细胞实性排列与其它恶性肿瘤无明显差异，但血管肉瘤特征性表现为被覆肿瘤性内皮细胞的管腔相互吻合成网状，因此应充分取材仔细寻找特征性病变。肿瘤性内皮细胞形态差异较大，长梭形至上皮样，异常核分裂不定，与其它软组织肿瘤无明显不同，因此诊断时应注意与以下肿瘤鉴别。(1)转移性癌：其反应性血管增生吻合成网状可形成假血管瘤样结构，但转移性癌[3]通常核异型性及核分裂更为显著，免疫组化标记CK呈阳性，而CD31、CD34、FⅧRAg均呈阴性，而血管肉瘤的免疫组化与之相反，值得注意的是一些血管肉瘤具有明显的上皮样特征时也表达CK，但通常为弱阳性，且同时表达血管内皮标记，可与转移性癌鉴别。此外，转移性癌形成的假血管瘤区域免疫组化中应仔细辨别肿瘤细胞的免疫着色，避免将此区域作为肿瘤细胞而造成误诊。(2)良性血管瘤：高分化血管肉瘤可形成与良性血管瘤相似的区域，此时细胞异型性不明显，细胞稀疏，且两者均表达血管内皮标记，此时区分较困难，因此对于怀疑为恶性的肿块应充分取材仔细寻找恶性特征明显的区域，该区域通常细胞异型性及异型核分裂更明显，Ki-67增殖指数活跃。(3)血管肉瘤的上皮样变异部分与上皮样血管内皮瘤鉴别：上皮样血管内皮瘤作为心脏血管肉瘤中非常独特的组织学亚型属于低度恶性肿瘤，预后较上皮样血管肉瘤好[4]。两者均有血管内皮标志物的表达，且肿瘤细胞常见胞质内空泡形成，空泡内可见红细胞，为特征性的细胞内原始血管腔。但上皮样血管内皮瘤常与血管壁相粘连或在血管腔内向周围组织内生长，细胞异型性及核分裂象不明显，肿瘤间质反应更明显，其中以肿瘤中心更为显著，免疫表型上除表达上皮性标志物如CK7、CK18外，比血管肉瘤的上皮变异型更多表达FⅧRAg[5-6]。血管肉瘤上皮样变异型虽然肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，血管分化更原始，可见不规则相互吻合的血管样腔隙，出血、坏死明显。基因组学研究显示两者在细胞遗传学上也显著不同，上皮样血管内皮瘤以小片段扩增为主(<10 MB)，而血管肉瘤则以大片段的扩增和缺失为主(>10 MB)[7]。(4)其它恶性软组织肿瘤及恶性黑色素瘤：低分化血管肉瘤镜下形态无特异性，与其它恶性软组织肿瘤区分困难，此时应借助于免疫组化加以鉴别，血管肉瘤特异性表达血管内皮标记CD31、CD34、FⅧRAg，而其它软组织肿瘤几乎不表达该内皮标记，如平滑肌来源肿瘤特异性表达SMA、H-Caldesmon、desmin，横纹肌特异性表达Myoglobin、Myogenin，而神经纤维来源表达S-100。发生于皮肤及软组织内的恶性黑色素瘤表现多样，从小圆形浆细胞样细胞至梭形平滑肌样细胞均可出现，但恶性黑色素瘤特征性表达HMB-45、S-100及Melan-A等。因此，借助于免疫组化可以鉴别低分化血管肉瘤与其它恶性软组织肿瘤及恶性黑色素瘤，但免疫组化判读应注意避免将肿瘤反应性形成的血管误认为肿瘤细胞。

综上所述，心脏肿瘤临床表现多样，无特异性，常用的检查方法包括心脏彩超、CT、MRI，但最终确诊依靠病理检查[8]。因血管肉瘤镜下表现形态多样，诊断时应注意鉴别，免疫组化染色对血管肉瘤确诊十分重要，尤其对血管腔结构较难辨认的低分化类型，目前较常用的抗体为CD31、CD34、FⅧRAg、FLI-1及ERG，均是血管内皮细胞来源的特异性标记,其中CD31表达于>90%的血管肉瘤，几种抗体应该组合使用提高诊断率，同时应配合S-100、desmin、HMB-45、SMA、EMA、CKpan、CD117等染色，与其它低分化肿瘤及恶性黑色素瘤鉴别。

心脏血管肉瘤进展迅速，目前尚无理想的治疗方法，但多数学者认为没有恶液质及广泛播散，外科手术辅以放、化疗仍是心脏恶性肿瘤首选治疗方法[9-10]。手术肿块切除对于缓解临床症状效果显著，但90%的患者诊断后9～12个月死亡，完整的手术切除+辅助化疗可以延长生存期[11]；如肿瘤侵犯范围不大，可考虑连同室壁一起切除后进行心室重建，但术前范围评估较困难，如肿瘤侵犯范围大，无法切除且无明确其它部位转移，患者一般情况尚好可考虑心脏移植。已发生转移的患者局部肿瘤切除术后行化疗效果差，因此建议对转移灶进行活检确诊后，进行术前化疗降低肿瘤负荷、清除微小转移灶后再行切除手术，疗效优于局部肿瘤切除。一般认为，多种治疗方法联用优于单一方法治疗。本例患者择期行肿块切除，术后辅助放、化疗，随访16个月后患者死亡。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.033.html

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院1心胸外科、2病理科 430014

贾 可，女，硕士，主管护师。E-mail: 949799400@qq.com 石玉香，女，硕士，主治医师，通讯作者。E-mail: 153670961@qq.com

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1001-7399(2017)03-0348-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.033

接受日期：2017-01-05