一例脑卒中合并多种并发症患者的社区康复护理

冯婷婷，游咏，邹琼瑶，谢水镁，蒋睿，侯敏

南华大学护理学院，湖南衡阳 421001

一例脑卒中合并多种并发症患者的社区康复护理

冯婷婷，游咏，邹琼瑶，谢水镁，蒋睿，侯敏

南华大学护理学院，湖南衡阳 421001

总结了1例社区脑卒中合并多种并发症患者的护理经验。运用贝蒂·纽曼的系统理论对患者、家属及其家庭进行阶段性的评估、制定护理计划和目标，评价护理结果，以此循环往复动态地进行护理，解决患者、照顾者及其家庭的主要问题，最终使得患者的躯体移动障碍和尿失禁症状减轻、便秘症状消失、睡眠质量改善、癫痫发作得到控制，血压和血糖控制在正常范围内。照顾者躯体症状缓解、社会文化心理情况提升，生活质量得到了提高。

个案研究；脑卒中；系统理论

脑卒中又称为脑血管意外或中风，是一种具有高发病率、高致残率、高复发率和经济负担重的慢性非传染疾病[1]。我国50%～70%的患者会遗留瘫痪、失语等严重残疾[2],康复时间长，预后差，长期依赖照顾，给家庭和社会造成了沉重的负担。

该次研究选取的是湖南省怀化市鹤洲社区的1个脑卒中家庭，怀化是湖南省少数民族聚居的边远山区，经济条件差，医疗技术欠发达，脑卒中在该地区发病率居高不下，已成为影响该地区人民因病致贫返贫的重要原因，加重了患者、家庭和社会的疾病负担[3]。2014年8月在社区卫生服务中心、患者及家属同意的前提下，研究者以社区护士的身份对该患者家庭进行了为期2年的跟踪随访，通过个案研究的质性研究方法，了解脑卒中患者、患者家庭及社区护士在康复期间的真实感受，发现存在的问题，并探讨解决的对策。

1 临床资料

患者，女，55岁，高中学历，2013年因右侧基底节脑出血入院，行右侧脑出血去骨瓣减压术，并于2014年8月行颅骨修补术，术后继发性癫痫大发作，引起右额颞顶部迟发性硬膜下血肿，出院时右侧肢体功能正常，左侧肢体偏瘫，左下肢肌力为Ⅲ级，左上肢肌力为Ⅱ级，肌张力高。患者出院后主要由配偶进行照顾，照顾者63岁，小学学历，有高血压病史和糖尿病病史。该家庭的月平均收入为3 000元左右，低于湖南省在岗职工人均工资[4]，二人医保类型均为城镇居民医保，患者办有特殊门诊服务。

2 方法

2.1 研究方法

该次研究以贝蒂·纽曼的系统模式[5]为指导，以家庭为单位，针对该脑卒患者及其家庭进行了为期两年（2014年8月—2016年8）的护理和随访。通过与当事人进行半结构化访谈并采用参与式观察的方式进行资料收集，访谈与观察的地点均在患者家中，在征得患者同意后以录音笔进行录音，做好记录。访谈前，研究者设立访谈提纲，其中半结构化访谈的提纲包含：①目前影响您健康的主要应激来自什么方面；②您是如何处理的，是否有效；③您对您的未来作何期望；④您期望医护人员、家属、朋友或其他人为您做些什么。资料分析以Colaizzi的现象学资料7步分析法，对数据进行了存储、编码、检索和分析。

3 研究路线

该研究以贝蒂·纽曼的系统模式为指导，设计的研究路线如下。见图1。

图1 个案家庭护理路径

表1 干预前患者和照顾者的主要护理问题

图2 尿失禁患者管理路径

第1年以1个月为周期进行1轮干预，第2年以3个月为周期进行1轮干预。

4 结果

2014年在首次接触患者及其家庭的过程中运用纽曼系统模式的评估工具进行护理评估得出主要的护理诊断[6]，见表1。

确定患者和照顾者的主要护理诊断后，根据个体的需求和可利用的资源，和患者及照顾者一起制定了护理计划，按照图1阶段性地进行，主要是从以下几个方面进行：①为患者制定强度适中的康复计划；②调整饮食；③改善患者的排便及排尿状况，改善会阴部皮肤受损的情况；为改善患者的尿失禁状况，护士特别制定了尿失禁管理计划,见图2。④提高患者服药依从性，定期检测血压和血糖的水平，以侧面了解患者服药依从性改善的情况；⑤在随访时多与患者和照顾者沟通，鼓励患者子女鼓励患者和照顾者；⑥改善患者和照顾者的睡眠状况；⑦在护士的帮助下，每半年检测1次卡马西平血药浓度和肝肾功能，根据检查结果和癫痫发作的频率调整用药，控制癫痫的发作。

对该家庭护理及随访2年后，最终评价患者、照顾者的真实体验和家庭应对状况，见表2。

表2 干预后患者和照顾者护理问题的改善情况

5 讨论

5.1 患者在社区康复期间的真实体验

通过资料分析提炼出了干预前患者存在的护理问题与患者出院时的护理问题大致相同，但应对措施有所区别，住院时主要采取服用安眠药、使用开塞露、依赖康复医生等方式缓解以上症状，出院后停止了安眠药的使用，依赖开塞露，康复几乎处于停滞的状况。患者的心理方面主要的体验为不能接受自身的改变、缺乏安全感、害怕跌倒、对疾病的预后缺乏信心、情绪自我控制能力下降、对家庭有很重的愧疚感、自尊低下及过度依赖，与之前国内同类研究结果类似。患者社会文化方面主要的问题为康复和疾病管理知识的缺乏，造成躯体症状得不到缓解，心理状况日益加重，形成恶性循环，给个人和家庭造成了沉重的负担。

5.2 照顾者在脑卒中患者社区康复中的体验

脑卒中患者发病后往往遗留多种残疾和后遗症，患者主要由家属或陪护进行照顾，在照顾的过程中往往会出现身心疲惫、抑郁等不良的情绪反应，加上患者的诸多活动需要协助，对照顾者的健康形成不良的影响，更会影响到患者的康复水平。

在该个案中，照顾者年龄大，学历低，对于患者的康复和自身的疾病管理缺乏正确的认识，观念固执难以改变，典型的表现为“我才不信医生的呢，药吃多了也不好”等等，想要改变他们固守一辈子的健康观念非常难，这就要求社区护士和临床护士多次、全面、深入地进行健康教育，不能仅仅听取照顾者或患者的一面之词，而是要通过电话随访结合家庭随访时密切的观察，评价健康教育和护理的效果，通过生活方式等干预措施让他们亲眼看到或亲身体会正确的生活方式或疾病管理模式对自身的好处，从而使他们能够愉快地接纳新观念和新理念。

5.3 护理人员体验

在该个案中，可以发现只有当患者和照顾者认可护士的护理计划，树立正确的健康观，才会执行护士的护理计划，即便如此，在患者尿失禁护理中护士制定的排尿日记、膀胱再训练及盆底肌训练并没有得到很好的执行，经沟通后得知“太麻烦了，没时间弄，好多别的事情都没有搞完”。因此需要思考是否可以在社区培训具有卒中康复知识的志愿者，支援社区此类患者的康复，弥补照顾者精力不足的问题，更好地提高患者和照顾者的生活质量。

综上所述，社区脑卒中患者多为恢复期或后遗症期患者，其躯体症状、心理状况及社会文化状况、发育等方面随着病情的发展会有差异，这就要求医院、社区和家庭形成通畅的信息沟通渠道。其次，社区护士应该动态地、阶段性地对患者、照顾者及其家庭进行评估，找出主要的护理诊断，进行干预，定期评价效果，从而改进护理方案。最后，医疗卫生机构及政府应该加强对于社区康复资源的投入，提高患者康复设施及其他资源的可及性。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑血管疾病分类及诊断要点1995[J].中华神经科杂志，1996,29（6）：376-383.

[2]韩燕红，袁杰，沈顺娣，等.脑卒中家庭照顾者抑郁及社会支持的纵向研究[J].中华护理杂志，2011，46（2）：155-157.

[3]湖南省卫生计生委疾病预防控制处.湖南省“十三五”慢性病防治工作规划（2016-2020）[R].长沙，湖南省卫生计生委疾病预防控制处，2015.

[4]湖南省人力资源与社会保障厅.关于发布2015年全省在岗职工平均工资的通知[Z].2016-06-07.

[5]胡雁.贝蒂.纽曼的系统模式[C].姜安丽.护理理论.北京，人民卫生出版社，2015：196-213.

[6]张路路，陈松兰.康复期脑卒中患者真实感受的质性研究[J].护理与康复，2016，15（7）：619-621.

R743

A

1672-5654（2017）04（b）-0183-04

2017-01-12）

湖南省教育厅科学研究项目一般项目（编号15C1214）。

冯婷婷（1988-），女，湖南怀化人，硕士，讲师，研究方向：社区护理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.183