社区全科医师团队为主体对糖尿病管理的效果分析

徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社区卫生服务中心

社区全科医师团队为主体对糖尿病管理的效果分析

徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社区卫生服务中心

目的：分析全科医师团队为主体对糖尿病管理的效果。方法：240例2型糖尿病患者随机分为常规管理组和团队管理组各120例。常规管理组给予常规化管理，团队管理组给予团队为主的管理。观察两组的血糖控制和各项管理指标达标率。结果：团队管理组空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血压的达标率高于常规管理组(P＜0.05)。2周内随访及糖尿病患者转诊率小于常规管理组(P＜0.05)。结论：全科医师团队为主体的糖尿病管理优于常规管理。

2型糖尿病；团队；血糖监测；管理模式

随着社区卫生服务工作的不断开展及糖尿病的高发，以及对慢病管理模式的探索不断深入，以全科医师为主体的糖尿病管理模式在各社区卫生服务中心逐渐开展，糖尿病的管理率、健康管理率有了不断提升，糖尿病的并发症减少，对降低转诊率有了一定贡献。以我社区卫生服务中心240例糖尿病患者的管理模式进行相关效果分析，现报告如下。

资料与方法

2016年1-11月收治糖尿病患者240例，作为研究对象。2型糖尿病的诊断依据为2003年WHO提出的2型糖尿病诊断标准。将上述患者随机分为常规管理组120例和团队管理组120例[1]，常规管理组糖尿病病史2～10年，团队管理组糖尿病病史1～17年，平均13.5年，两组患者的性别、年龄、并发症间均有可比性(P＞0.05)，见表1。

方法：两组患者均接受常规管理措施，即对糖尿病患者进行相关知识讲座，糖尿病健康教育，饮食治疗宣传，并定期随访(内容包括血糖、糖化血红蛋白、血压、体重指数等)。团队管理组是在常规管理的基础上由全科医师、社区公卫医师、护士、社区工作人员5～6人组成的管理团队，参加管理的组员需经过糖尿病防治知识的专业培训，熟悉电脑，有良好的沟通技巧。管理团队制定糖尿病管理方案，即在11个月中定期开展糖尿病知识讲座，定期复查患者的血糖、血压，6个月查1次糖化血红蛋白(HbA1c)，成立糖尿病病友会，互相交流糖尿病饮食及运动疗法，全科医生指导患者饮食、锻炼及并发症的预防。对血糖控制不满意的患者进行面对面的访视或者家庭随访，并与专科医院的内分泌医生取得联系，协助糖尿病药物调整，对控制仍不满意的患者实施上级医院转诊治疗，治疗出院后仍进行随访。

观察指标：对两组空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、HbA1c、体重指数达标率效果进行评价分析。观察两组糖尿病管理模式在11个月中的2周随访率，按期随访率，糖尿病血糖控制差的转诊率。

统计学方法：采用SPSS 16.0进行数据统计分析，组间比较采用t检验，计量资料采用(±s)来表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

研究表明，团队管理组在管理方法上优于常规管理组，11个月后团队管理组管理的糖尿病患者在空腹及餐后2 h血糖达标率、HbA1c、血压达标率高于常规管理组，两组对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2；2周内随访及糖尿病患者转诊率小于常规管理组，两组对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨论

糖尿病是基层医务工作中最常见、多发的疾病，也是慢性病管理的重点，糖尿病的并发症多于其他慢性病，这要求临床医生及全科医生能早期诊断并管理好糖尿病，在全科医生团队为主体的管理模式中，定期上门随访，开展糖尿病健康教育，对血糖的监测上优于常规管理。使用胰岛素治疗的患者需每天监测血糖以便调整胰岛素的剂量，避免低血糖，监测HbA1c可能是监测血糖控制最好的办法[2]。本研究中全科团队管理的糖尿病患者半年查1次HbA1c，对血糖控制不佳的患者及时调整药物，电话追踪及上门随访患者，对转诊患者提供长期、后续性照顾。管理模式上还需与当地内分泌医生建立合作关系，对糖尿病并发症患者提供方便就诊的机会。对糖尿病患者开展一定的心理辅导，促进患者治疗的信心，增加服药及治疗的依从性。全科医师团队也可增加一些成员，如营养师、康复理疗师、社区工作人员等，上门访视过程中，社区工作人员是我们团队工作的桥梁，有良好的沟通才能使我们的预防保健工作开展得更好。通过上述结果分析，全科医师为主体的管理模式是一种新型的管理模式。将全科医师、护士、公共卫生医师、内分泌科的医生集中起来，充分调动医生和护理人员的积极性，将糖尿病的预防和管理工作联合起来[3]，对糖尿病持续性管理起连接作用。本次研究主要以老年人为主，样本量不足，可能有偏差，今后需加大样本量做更深入研究。因糖尿病管理涉及生物-心理-社会多方面问题，团队管理群组模式能帮助糖尿病人改善自我管理行为和部分健康状况，降低血压水平[4]。

总之，以全科医师团队为主体的糖尿病管理模式优于常规管理模式，值得各社区卫生服务中心推广和借鉴。

表1 两组患者一般资料比较(n)

表2 两组糖尿病各项指标达标率比较[n(%)]

表3 两组糖尿病随访及转诊情况比较[n(%)]

[1]陆凤翔.医疗机构医务人员三基训练指南:内科[M].南京:东南大学出版社,2007: 387-390.

[2]Steven Levene,Richard Donnelly.2型糖尿病社区临床指南[M].北京:人民军医出版社, 2010:74.

[3]来路生.全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J].中国医院药学:临床专集, 2016,9(36):181.

[4]柳胜生,傅东波,毕安华,等.团队管理群组模式在社区糖尿病管理中的效果分析[J].中国慢性病预防与控制,2009,17(6):632.

Analysis of the effect of community general practitioner team as the main body on diabetes management

Xu Wenjuan
Dadukou Community Health Service Center of Panzhihua,Sichuan 617000

Objective:To analyze the effect of community general practitioner team as the main body on diabetes management. Methods:240 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the routine management group and the team management group with 120 cases in each.The routine management group was given routine management,and the team management team was given team based management.The blood glucose control and the target rates of each management indexes were observed in two groups.Results:The target rates of fasting and postprandial 2 hours blood glucose,glycosylated hemoglobin(HbA1c),blood pressure in the team management team was higher than those of the routine management group(P＜0.05).The 2 weeks follow-up and the referral rate of patients with diabetes were less than those of the routine management group(P＜0.05).Conclusion:The community general practitioner team as the main body on diabetes management is superior to the routine management.

Type 2 diabetes;Team;Blood glucose monitoring;Management mode

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.98