全科团队模式管理社区糖尿病患者的效果评价

周建新 刘红(通讯作者) 丁以标

200137上海市浦东新区高桥社区卫生服务中心

全科团队模式管理社区糖尿病患者的效果评价

周建新 刘红(通讯作者) 丁以标

200137上海市浦东新区高桥社区卫生服务中心

目的：对全科团队模式在上海市高桥社区糖尿病管理的作用与效果进行评价分析。方法：通过对上海市高桥社区糖尿病患者开展全科团队模式管理，比较实施前后糖尿病管理指标、糖尿病患者生化指标及糖尿病知识知晓率的变化。结果：全科团队模式管理实施后患者的管理率、登记率、随访率、规范管理率、糖尿病知识知晓率明显提高(P＜0.01)；患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇明显下降(P＜0.05)；服药依从率明显提高(P＜0.05)。结论：全科团队模式可有效提高社区糖尿病患者管理效果，值得开展。

全科团队；模式；糖尿病管理；效果评价

据文献报道，我国糖尿病患病率已达到9.7%，同时糖尿病前期患者也已达到1.5亿之多[1]。而且，我国糖尿病患者血糖的控制率仍然较低[2，3]，可见糖尿病的防治工作刻不容缓。有研究表明，单一的管理模式不能适应各层次患者的需求，也不利于寻找最具效率和效益的管理方法，必须开展多元的试点研究，探索一条最能适应本辖区实际的道路[4]。因此，研究组于2015年1月开始对上海市浦东新区高桥社区糖尿病患者实施全科团队模式管理，管理12个月后分析糖尿病管理指标及糖尿病患者血糖、血脂、糖化血红蛋白等生化指标的控制情况。现将分析结果报告如下。

资料与方法

选择上海市浦东新区高桥社区卫生服务中心在册管理的2型糖尿病患者为研究对象。所有对象符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病5]，排除有精神异常、严重并发症和其他严重疾病的患者。符合要求者共2 982例。

方法：通过对高桥社区糖尿病患者开展全科团队模式管理，评价实施全科团队模式管理后的糖尿病患者管理效果。利用上海市浦东新区疾病预防控制中心及高桥社区卫生服务中心预防保健科的管理质控数据，对在册管理2 982例对象的管理数据库进行分析研究，比较全科团队模式管理实施前后的管理率、登记率、随访率、规范管理率等指标变化。同时从符合条件的2 982例糖尿病患者中，随机抽样110例自愿参加，能按时接受规范随访相关指标的患者进行管理前后数据分析。数据使用参考相关文献自制的调查问卷采集[6，7]，包括：化学指标(包括血糖、血脂、糖化血红蛋白等)、形态学指标(包括身高、体重、腰围、臀围、血压等)以及糖尿病知识知晓率(包括对中国居民膳食指南、平衡膳食宝塔、糖尿病应控制总能量摄入、糖尿病应控制主食量、糖尿病应控制肉量、糖尿病应控制食盐摄入量、糖尿病应遵循少食多餐原则、食物交换份、烹调方式对营养素的影响、糖尿病加餐原则的知晓情况)和患者服药依从率等。全科团队服务模式的主要内容：①全科家庭医生签约服务：与所有在册管理的糖尿病患者签约家庭医生责任制，由全科家庭医生负责其健康管理，通过与家庭医生签约建立相对固定的服务关系，实行家庭医生制管理。引导患者通过家庭医生助理预约、网上预约、诊间预约等方式至家庭医生诊室就诊，实现家庭医生直接管理。②组织糖尿病自我管理小组：以全科医师为技术指导，围绕糖尿病知识为小组成员每月开展健康饮食、合理运动、心理平衡、安全用药、戒烟限酒等健康宣传。运用中国居民膳食指南标准和糖尿病的饮食治疗原则(因人而异、合理的饮食结构、合理的餐次分配和持之以恒)，给每一位管理对象推荐个性化的食谱，同时提供合理膳食指导。提高患者的自我管理能力。③全科门诊随访、建卡及健康指导：对新就诊糖尿病患者直接进行系统建卡管理。对已在册患者进行门诊随访，提供一对一的诊疗、咨询、答疑，根据随访情况及时给予合理的饮食、运动等健康指导，发放相应健康处方。④分组管理：根据全科门诊、社区老年人体检、家庭医生社区健康巡讲等途径获取管理人员的基本情况、家族史、并发症、用药情况、血糖等信息，由糖尿病管理人员进行定转组，对不同管理组给予规定的管理内容。⑤对血糖控制不良患者，进行专家会诊，或转诊至上级医院进行进一步治疗。⑥对未及时前来全科门诊就医随访的人群进行随访：通过电话随访，与患者进行沟通，了解情况，督促其接受合理的就医行为，建立健康行为生活方式，同时保证了管理的连续性。⑦提供适宜的中医药技术指导。

统计指标：管理率=年内管理糖尿病患者数/估算糖尿病患者数×100%；登记率=测量血糖结果按要求实际登记数/应登记数×100%；随访率=实际随访次数/按要求应随访次数×100%；规范管理率=糖尿病规范健康管理人数/年初建档已管理糖尿病患者人数×100%；糖尿病知识知晓率=回答正确知识问题数/回答问题总数×100%；服药依从率=被调查对象中能够服从医嘱服药人数/实际调查总人数×100%。

统计学方法：应用Excel 2007建立数据库。用SPSS 19.0软件进行统计分析。对计量数据采用t检验、计数资料采用χ2检验进行统计分析。P＜0.05表明差异有统计学意义。

结果

实施全科团队模式管理前后糖尿病管理指标的比较：全科团队模式实施后，管理率、登记率、随访率、规范管理率等管理指标均得到了明显的提高(P＜0.01)，见表1。

实施全科团队模式管理前后糖尿病患者生化指标的比较：对随机抽取的110例规范随访的糖尿病患者的生化指标进行统计分析，结果显示，全科团队模式实施后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇均有所下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

实施全科团队模式管理前后糖尿病患者知识知晓情况及服药依从情况比较：全科团队模式实施后，患者对糖尿病知识问题总体回答正确率情况(84.22%)明显高于实施前(65.42%)，差异有统计学意义(χ2=10.32，P＜0.01)；实施前后患者服药依率分别为61.82%、82.73%，差异有统计学意义(χ2=12，P＜0.01)。

表1 实施全科团队模式管理前后糖尿病管理指标的比较(%)

表2 实施全科团队模式管理前后糖尿病患者生化指标的比较(±s，mmol/L)

表2 实施全科团队模式管理前后糖尿病患者生化指标的比较(±s，mmol/L)

时间 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血红蛋白(%) 总胆固醇实施前 8.59±2.61 10.68±3.13 7.43±1.25 5.55±1.28实施后 6.89±2.59 8.12±3.01 6.93±1.18 4.84±1.33 t 4.85 6.18 3.05 4.03 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨论

近年来，随着社区卫生服务工作不断进步，社区糖尿病管理工作也随之有所进步，但是管理效果仍然不佳。由于我国长期以来实行的是以医院为中心的专科医疗模式，全科医学在慢性病管理中的作用还受到很多制约，难以充分发挥其优势[8]。因此，寻求一个适合高桥社区，能够在糖尿病管理过程中充分发挥全科医学优势的全科团队模式，从而提高社区糖尿病管理水平，具有重要意义。

本次研究结果显示，实施全科团队模式管理糖尿病患者后，管理率、登记率、随访率、规范管理率、糖尿病知识知晓率和服药依从率均有所提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明通过全科团队模式管理后更多的患者得到了规范的管理，充分整合了社区全科团队资源，发挥了全科医学的优势。同时患者的认知也得以提高，并且在服药依从性方面也得到了改善，符合KAP理论——知识是行为改变的基础和必要条件[9]，人们通过学习相关知识，对知识进行进一步加工与思考，逐步形成正确的信念和态度，从而控制行为。本次研究结果还显示，全科团队模式实施后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇均有所下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明全科团队模式管理对糖尿病患者的血糖等生化指标具有良好的控制效果，可能与该模式管理过程更为规范、全面、细致有关。国内其他类似研究具有相同结果[10-14]。所以，对高桥社区糖尿病患者实施全科团队模式管理是有效的。

本研究采用全科团队模式管理社区糖尿病人群，打破传统的单一的专科管理模式，以全科医师为中心，是整合临床、预防、康复护理为一体，面向个人、家庭、社会的团队服务模式，包含了医疗、护理、公共卫生人员，正符合社区卫生“六位一体”功能要求。本研究中的全科团队管理模式为所有糖尿病患者提供家庭医生签约服务，正适合当前上海及全国正在大力推进的全科医师工作背景，也是开展医疗改革的重要途径与突破口。全科医生签约建立了相对固定的医患关系，改变以往间断的服务为持续的服务[15]，可以更好地提高糖尿病患者的管理，促进血糖的控制。同时研究中还利用全科团队的专业的师资力量组织开展糖尿病自我管理小组工作，以糖尿病自我管理小组活动为载体，开展更广泛、专业的糖尿病知识宣传与技术指导，从而提高他们对糖尿病的认知与自我管理能力[16]。另外，2015年开始，上海市浦东新区已将原先的糖尿病管理系统并入全科门诊系统，为全科医生门诊实施一对一、面对面的个体化健康教育与随访提供了更好的操作平台，也提高了随访质量，比以往单纯的电话随访更细致和有效率。总之，对高桥社区糖尿病患者实施全科团队模式管理是符合当前社区卫生工作要求的，也是可操作、可行的。

综上所述，在高桥社区实施全科团队模式管理糖尿病患者是可行的、有效的。加快适应全科团队服务模式是推进社区慢性病管理工作的有效措施[17]。应对高桥社区糖尿病患者继续实施全科团队模式管理，并且可以借鉴到其他慢性病管理中。然而，要想加快推进该模式，保持其效应的长久性，仍需各部门加强相关工作：①政府部门应加强对社区全科医生提供更多的保障，如制度保障、资金保障等。②卫生行政部门应加强对社区全科医生的培养，扩大全科医生队伍，在人员配备上提供保障。同时加强信息化建设，使糖尿病管理系统与门诊看病系统最大程度地整合。③社区卫生工作者应在良好的医改环境与背景下，充分整合现有资源，加强团队协作能力，将全科团队模式的效益最大化。

[1]Wenying Yang,Jurning Lu,Juming Weng,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].The New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.

[2]涂萍,柳江,吴和平,等.南昌地区糖尿病患者医院－社区一体化管理效果[J].上海医学,2012,35(7):597-600.

[3]贾伟平.血糖控制的新概念新趋势[J].上海医学,2008,(31):761-762.

[4]刘奕男,黄俊,傅东波.上海市闵行区糖尿病管理模式探讨[J].健康教育与健康促进, 2006,1(3):16-18.

[5]Shaw JE,Zimmet PZ,Decomten M,et al.Imparied fasting glucose or impaired glucose tolerance what best predicts future diabetes in Mauritius[J].Diabetes Care,1999,22(3): 399-402.

[6]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004:21-58.

[7]王平,黄红儿,赵诣,等.宝山区2型糖尿病病人营养干预效果评价[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(3):278-280.

[8]杜兆辉,黄倩,蔡丞俊,等.全科医学与慢性病管理[J].医学与哲学,2015,36(16):1-2.

[9]吕姿之.健康教育与健康促进[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1998:52.

[10]何春晓,崔恒清,傅东波,等.糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究[J].上海预防医学杂志,2007,19(6):312-314.

[11]黄映淮,罗彩清,黄梅珍,等.家庭医生制度下糖尿病患者生化指标的控制及效果评价[J].中华全科医学,2012,10(8):1270-1276.

[12]陆霞芳.全科综合管理对2型糖尿病患者心理行为调查分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(2):288-289.

[13]王春香,杨颖,来彩芬,等.责任医生团队在社区卫生服务中的作用调查[J].浙江预防医学,2007,19(7):73-74.

[14]韦莉君,金岚,鲍勇.家庭医生制度在糖尿病管理中的路径及效果评价[J].中国卫生资源,2014,17(5):388-390.

[15]吴玉苗,王瑞芳.社区卫生服务全科团队建设的思考[J].中华全科医师杂志,2009,8 (11):815-816.

[16]潘静,朱佩芳,朱梅华,等.社区2型糖尿病患者建立自我管理小组的效果分析[J].中国全科医学,2015,18(33):4030-4033.

[17]花迎雪.李惠娟.张莉.全科团队模式下社区护理发展现状及展望[J].当代医学,2013,19 (12):9-10.

Evaluation of the effect of general practitioner team management on diabetes patients in community

Zhou Jianxin,Liu Hong(Corresponding author),Ding Yibiao
Gaoqiao Community Health Service Center of Shanghai Pudong New Area 200137

Objective:To analyze and evaluate the role and effect of general practitioner team mode in the management of diabetes in Shanghai Gaoqiao community.Methods:Using general practitioner team management for diabetes patients in Shanghai Gaoqiao community,compared the changes of diabetes management index,biochemical index and knowledge of diabetes mellitus before and after the implementation.Results:The management rate,registration rate,follow-up rate,standardized management rate and awareness rate of diabetes knowledge were significantly improved after the implementation of general team management(P＜0.01). The fasting blood glucose,postprandial 2 h blood glucose,glycosylated hemoglobin,total cholesterol decreased significantly(P＜0.05),and the medication compliance rate increased significantly(P＜0.05).Conclusion:General team model can effectively improve the effectiveness of community diabetes management.It is worth developing.

General practice team;Model;Diabetes management;Impact assessment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.97