胎儿动脉导管异常的超声心动图检查及分析

孙 雪，张 颖，王 彧，张东雨，雷文嘉，胡古月

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

胎儿动脉导管异常的超声心动图检查及分析

孙 雪，张 颖*，王 彧，张东雨，雷文嘉，胡古月

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

目的 胎儿动脉导管(DA)异常的超声心动图检查及分析。方法 回顾性分析产前诊断DA异常的70胎资料。二维超声结合彩色多普勒扫查胎儿四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—气管切面等横断面，扫查腔静脉长轴切面、主动脉弓切面及动脉导管弓切面等矢状面。观察DA的走行及与其他大血管的空间位置关系。结果 胎儿DA异常主要由DA缺如、DA功能异常及DA形态异常3类。70胎DA异常中，9胎DA缺如，8胎DA早闭，11胎DA即将闭合，9胎DA逆行灌注血流，33胎DA走行纡曲伴扩张。结论 产前诊断胎儿DA缺如及DA功能性改变意义重大。三血管—气管切面及动脉导管弓切面结合CDFI扫查可明确诊断。

胎儿；动脉导管；血流动力学；超声检查，产前

目前，胎儿超声心动图是诊断胎儿先天性心脏病(先心病)的重要手段。随着对胎儿心脏产前诊断水平的提高，多数胎儿先心病均可通过产前超声诊断，包括室间隔缺损、圆锥动脉干畸形、弓动脉异常、肺静脉异位引流等。动脉导管(ductus arteriosus, DA)是胎儿时期心脏大血管的重要解剖结构，一般于出生3～7天后闭合。若在胎儿期DA发生缺如、早闭等现象，则会产生严重的血流动力学障碍，并导致右心容量负荷及压力负荷显著增加，对胎儿造成重大影响。此外，胎儿DA的血流方向改变是提示胎儿右心流出梗阻的重要征象。本研究通过分析DA异常胎儿的超声表现，以期提高产前诊断医师对胎儿DA结构的认识。

图1 孕25+周，DA缺如合并法洛四联症 三血管—气管切面(A)和动脉导管弓切面(B)可显示肺动脉内径狭窄，右肺动脉发育较差，CDFI不能显示右肺动脉血流，左肺动脉发育尚可。箭示正常DA位置，该处并未显示DA结构 (AO：主动脉；DAO：降主动脉；LPA：左肺动脉；MPA：主肺动脉；PA：肺动脉；RV：右心室；RA：右心房) 图2 孕27+周，DA缺如合并肺动脉瓣缺失 三血管—气管切面(A)黑箭示主肺动脉及左、右肺动脉内径增宽，并可见舒张期左、右肺动脉至主肺动脉的全程反向血流；白箭示正常DA所处的位置，该处并未显示DA结构。动脉导管弓切面(B)箭示正常DA位置，该处未显示正常的DA结构 (AO：主动脉；DAO：降主动脉；LPA：左肺动脉；LA：左心房；MPA：主肺动脉；RPA：右肺动脉；RV：右心室)

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年1月—2015年12月于我院诊断为DA异常的70胎单胎胎儿的超声资料，因3胎失访，最终纳入经生后超声心动图随访或引产后尸体检查证实的67胎，孕妇年龄22～37岁，中位年龄28.5岁；孕周24～39周，中位孕周33.6周。

1.2仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位。首先采用胎儿整体扫查序列行常规检查除外心外畸形。随后切换至胎儿心脏检查程序，纵断面获取胎儿位置信息，探头逆时针旋转90°获取胎儿胸部及上腹部横断面，判断胎儿心脏及内脏位置。然后采用横断面连续扫查方法[1]，获取胎儿四腔心切面后，依次向胎儿头侧扫查获取左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—气管切面。行矢状面扫查，由右向左依次获取胎儿腔静脉长轴切面、主动脉弓切面及动脉导管弓等切面。其中三血管—气管切面及动脉导管弓切面是观察DA的走行及其与其他大血管的空间排列关系的重要切面。开启CDFI，探查肺动脉及DA的血流信息。

2 结果

70胎DA异常分为DA缺如、DA功能异常及DA形态异常，其超声心动图特点、随访结果及预后情况见表1。

2.1DA缺如 共9胎，其中5胎合并法洛四联症，三血管—气管切面及动脉导管弓切面均未显示DA结构(图1)。另4胎合并肺动脉瓣缺失，三血管—气管切面及动脉导管弓切面均未显示DA结构(图2)。

2.2DA功能异常 8胎诊断为DA早闭，其中4胎于三血管—气管切面可见DA处充满中等回声或略低回声；另4胎可见DA内仍呈无回声(图3)。11胎DA即将闭合，三血管—气管切面在降低二维增益及提高彩色增益后CDFI可检出DA内存在少量血流信号(图4)。9胎DA逆行灌注血流，其中5胎合并肺动脉瓣闭锁，4胎合并肺动脉瓣重度狭窄。三血管—气管切面显示DA血流反向，逆行灌注于肺动脉主干或左、右肺动脉(图5)。

2.3DA形态异常 33胎出现DA走行纡曲伴扩张的改变，其中26胎为DA全程扩张伴走行纡曲(图6)，另7胎左肺动脉与DA移行处出现局限性轻微狭窄，该处前向血流速度轻微加快，峰速1.8～2.3 m/s。

3 讨论

DA是心脏胚胎发育中形成的一个特殊解剖结构，由第6对弓动脉发育而成，左侧第6弓远端形成DA，其近端则连接至左肺动脉。右侧第6弓正常应退化，如持续存在则形成右位DA[2]。胎儿时期，由于肺脏无呼吸功能而右心循环充盈压较左心偏高，所以DA将肺动脉内90%以上的血流量导入降主动脉[3]，从而降低右心容量负荷继而降低右心压力负荷。DA在胎儿特殊血流动力学中起至关重要的作用，因此产前需经超声心动图仔细扫查避免漏、误诊。Jackson等[4]研究表明，三血管—气管切面是产前超声心动图检查DA的关键切面，因此需重点观察。

表1 DA异常胎儿产前超声心动图特点、随访结果及预后情况

图5 孕27+周，DA逆行灌注血流 三血管—气管切面示肺动脉内径减小，DA内可见逆向血流 (AAO：升主动脉；DA：动脉导管；DAO：降主动脉；PA：肺动脉) 图6 孕36+周，DA走行纡曲伴扩张 DA走行纡曲(箭示DA走行方向)，内径增宽，CDFI示DA内血流方向正常 (AAO：升主动脉；DAO：降主动脉；MPA：主肺动脉；SVC：上腔静脉)

胎儿可发生DA缺如畸形，较为罕见。Qureshi等[5]认为DA缺如往往与肺动脉瓣缺失密不可分。当肺动脉瓣缺失合并DA缺如时，DA的缺如使血液无法从肺动脉流入降主动脉，使肺动脉内径增宽和压力升高。因此，四腔心切面可观察到右心增大、三尖瓣大量反流。当DA缺如合并法洛四联症时，除法洛四联症相应表现外，还可见三尖瓣轻度反流，三血管—气管切面和动脉导管弓切面均不能显示DA结构。DA缺如还可伴发永存动脉干、房室间隔缺损、肺动脉闭锁，右心室双出口等先天性心脏病。种类较多，病种分布并无规律。本研究DA缺如分别合并肺动脉瓣缺失和法洛四联症。

胎儿DA功能异常是产前诊断的重点和难点，CDFI对诊断具有重要意义。胎儿时期DA可在宫内发生闭合，且为功能性闭合，多发生于孕晚期，可能与孕妇使用过非甾体类药物有关[6-7]，但本研究中所有孕妇均否认该类病史。此类孕妇就诊时往往以常规超声检查发现胎儿右心增大伴三尖瓣重度反流来诊。上述改变均为DA早闭所导致的继发改变，若超声医师经验不足不能发现原发病变，则会造成严重漏诊导致胎儿宫内死亡。超声检查发现右心增大伴三尖瓣高速反流提示右心流出梗阻改变，此时应按照由下至上扫查的原则寻找右心室流出梗阻的部位。首先应排除肺动脉瓣闭锁，肺动脉瓣闭锁时不能探及肺动脉瓣的前向血流，主肺动脉内探及反向血流信号，同时肺动脉瓣无正常启闭运动也是重要鉴别点，二者因预后与临床处理完全不同，因此鉴别诊断至关重要。当三血管—气管切面及动脉导管弓切面上CDFI均检测不到DA的血流信号即可明确诊断DA早闭，与王丽丽等[8]的12例DA早闭患儿的超声表现相吻合。本研究发现11胎存在DA即将闭合，较少见。此类胎儿亦存在与DA早闭胎儿类似的心脏形态学改变及血流动力学改变，但降低彩色速度标尺后于三血管—气管切面可检测到DA内的低速血流信号可提示诊断。早期诊断DA不同情况可提示临床恰当处理，明显改善患儿预后[9]。本组19胎DA早闭和DA即将闭合胎儿均及时行剖宫产，随访观察预后良好。

DA处正常血流方向应为肺动脉流向降主动脉，若出现反向血流则为DA逆行灌注血流[10]，提示存在右心流出道梗阻[11]，此时应从下向上依次排除有无梗阻性病变，如三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁或狭窄等。DA逆行灌注血流需与主动脉内逆行灌注血流相鉴别，主动脉内逆行灌注血流见于主动脉瓣闭锁胎儿，升主动脉及主动脉横弓发育不良，DA血流一部分逆流至主动脉弓，一部分流向降主动脉，但其DA血流方向正常[12]。

胎儿DA形态异常一般表现为DA增粗，常伴走行纡曲，孕晚期常见。在三血管—气管切面上，正常胎儿主动脉弓横部和DA共同连接于降主动脉，呈“V”形[13]，当发生DA纡曲伴全程扩张时，三血管—气管切面显示呈“U”形或“S”形改变，此时DA的改变为右心容量负荷增加所致。另外，本研究还发现7胎DA扩张的同时伴DA起始部限局狭窄，DA扩张可能为狭窄后扩张所致，此时应密切观察孕晚期出现DA早闭的可能。本研究中26胎DA纡曲扩张的胎儿出生后30天内DA均闭合，7胎闭合时间较晚，但随访预后好。推测DA形态的改变对胎儿预后影响不大，但超声医师应提示临床对该类新生儿进行恰当处置以促进DA早期闭合。

总之，产前诊断胎儿DA缺如及DA功能性改变意义重大，三血管—气管切面及动脉导管弓切面结合CDFI扫查可明确诊断。

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Ultrasound assessment of abnormal fetal ductus arteriosus

SUNXue,ZHANGYing*,WANGYu,ZHANGDongyu,LEIWenjia,HUGuyue

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To analyze the abnormal fetal ductus arteriosus (DA) by echocardiography. Methods Seventy fetuses of abnormal DA diagnosed prenatally were retrospectively reviewed. Transverse scans combined with color Doppler were used to acquire four chamber view, left and right ventricular outflow tract views, three vessel view, and three-vessel-trachea view. In addition, sagittal scans with color Doppler were used to get vena cava long axis view, aortic arch view, and ductal arch view. The spatial relationship of the great arteries and trend of DA were observed. Results Abnormal fetal DA is mainly composed of DA absence, DA abnormal function and DA morphological abnormality. Among 70 cases of fetal DA, 9 cases were diagnosed with DA absence, 8 cases were DA atresia, 11 cases were DA completed closure nearly, 9 cases were shown with reverse DA blood perfusion, 33 cases were shown with DA curvature and dilatation. Conclusion Prenatal diagnosis of DA absence and DA abnormal function is of great significance. Three-vessel-trachea view and ductal arch view combined with CDFI can make a definitive diagnosis.

Fetuses; Ductus arteriosus; Hemodynamics; Ultrasonography, prenatal

辽宁省科学技术项目(2012225098)、沈阳市科学技术项目(F16-206-9-11)。

孙雪(1992-)，女，辽宁西丰人，在读硕士。研究方向：胎儿心脏超声诊断。E-mail: 731056407@qq.com

张颖，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。

E-mail: zhangying_cmu@sina.com

2016-09-28

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201609135

R714.53; R540.45

A

1003-3289(2017)05-0731-04