某院替加环素药物利用评价标准的建立与应用分析Δ

王桂凤，李雪芹，刘锐锋，李运景，黎一山，何慧清（.中山市人民医院药学部，广东中山5840；.中山市人民医院呼吸内科，广东中山5840；.中山市人民医院血液内科，广东中山5840）

·用药分析与评价·

某院替加环素药物利用评价标准的建立与应用分析Δ

王桂凤1＊，李雪芹1#，刘锐锋1，李运景1，黎一山2，何慧清3（1.中山市人民医院药学部，广东中山528403；2.中山市人民医院呼吸内科，广东中山528403；3.中山市人民医院血液内科，广东中山528403）

目的：建立替加环素药物利用评价（DUE）标准，为临床合理使用替加环素提供参考。方法：以替加环素药品说明书为基础，参照相关规范和文献，建立替加环素DUE标准；并以此为依据，采用回顾性研究方法，对某院2012年11月－2016年10月179例住院患者替加环素使用的管理指标、用药指征、用药过程、用药结果等进行综合评价分析。结果：该院替加环素DUE标准评价结果显示，病历中有会诊记录的患者比例为83.2%（目标值为100%），微生物送检率为90.5%（目标值为80%）；用药指征符合标准百分率为98.9%（目标值为90%）；溶剂选择、给药途径、药物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用药符合标准百分率为100%（目标值为100%）；处方权限符合标准百分率为20.1%（目标值为100%）；给药剂量和给药间隔符合标准百分率为7.3%（目标值为100%）；有效率为54.7%（目标值为80%）。结论：本研究所建立的替加环素DUE标准可用于规范替加环素的临床使用。

替加环素；合理用药；药物利用评价

抗菌药物的使用导致细菌耐药性的产生，而抗菌药物的不合理使用更使细菌耐药性成为全球性医疗问题[1]。替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物，除对铜绿假单胞菌无效外，对其他多种耐药菌显示出很好的抗菌活性，使其在临床重症感染中发挥着重要作用。本文对住院患者替加环素使用情况作回顾性研究，通过制订药物利用评价（DUE）标准来评价其使用合理性，以期为替加环素在临床中的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2012年11月－2016年10月某院使用替加环素的住院患者共179例，年龄14～96岁，平均年龄57.76岁，18岁以下2例（占1.1%），60岁以上97例（占54.2%）；男性136例（占76.0%），女性43例（占24.0%）；均为病情危重患者，平均住院天数为50.56 d。患者来自28个科室：主要包括血液内科45例（占25.1%）、呼吸内科43例（占24.0%）、烧伤整形美容科16例（占8.9%）、急诊病房14例（占7.8%）等。

1.2 方法

1.2.1 替加环素DUE标准制订以替加环素的药品说明书为基础，参照《2012年全国抗菌药物临床应用专项

整治活动方案》[2]（以下简称“方案”）、《抗菌药物临床应用管理办法》[3]（以下简称“办法”）、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]（以下简称“指导原则”）以及相关文献[5-9]建立替加环素DUE标准，请专家对标准修订后，以此为依据，对替加环素管理指标、用药指征、用药过程（用法、给药剂量和给药间隔、疗程、联合用药、配伍禁忌）、不良反应、治疗结果进行评价分析。替加环素DUE标准及评价结果见表1。

表1 替加环素DUE标准及评价结果Tab 1 DUE criteria and evaluation result of tigecycline

1.2.2 疗效判定标准疗效评定标准分为痊愈、好转及无效，其中痊愈及好转合并为有效——痊愈：感染的症状、体征、影像学及病原学检查4项指标均恢复正常；好转：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；无效：用药72 h后病情未改善甚至加重。细菌学疗效评定——细菌清除：治疗中及停药后第1天细菌培养无病原菌生长；细菌未清除：疗程结束后依然检测出原病原菌[10]。

2 结果

该院替加环素DUE标准评价结果显示，病历中有会诊记录的患者比例为83.2%（目标值为100%），微生物送检率为90.5%（目标值为80%）；用药指征符合标准百分率为98.9%（目标值为90%）；溶剂选择、给药途径、药物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用药符合标准百分率为100%（目标值为100%）；医师处方权限符合标准百分率为20.1%（目标值为100%）；给药剂量和给药间隔符合标准百分率为7.3%（目标值为100%）；有效率为54.7%（目标值为80%）。

2.1 替加环素的使用管理

“办法”规定，特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。医院规定仅三线医师具有替加环素处方权，因紧急情况，可以越级使用但不应超过24 h，并需在病程记录中注明用药指征。本研究中149例病历具有会诊记录，实际符合标准百分率为83.2%。143例替加环素医嘱非三线医师所开具，但病程记录中均有三线医师的用药指示。医务科在审核特殊使用级抗菌药物处方权限中应予以重视，对无正当理由开具特殊使用级抗菌药物的医师提出警告，避免随意用药现象的发生。

2.2 用药指征

2.2.1 微生物送检率替加环素属于特殊使用级抗菌药物，“方案”规定住院患者使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率应不低于80%，实际送检率为90.5%，说明该院医师根据药敏试验结果指导用药意识较强。

2.2.2 疾病诊断临床治疗中，面对重症感染，医师往往会将替加环素用于说明书以外的感染治疗。大量研究报道，替加环素被用于医院获得性肺炎、血液感染、颅内感染、尿路感染、脓毒血症等[4-7，11-12]，故DUE标准中将有证可循的超说明书用药情况亦列入用药指征。实际符合标准百分率为98.9%。该研究中病例均为重症患者，多数病例在药敏试验结果显示无药可用或其他广谱抗菌药物使用效果不佳的情况下换用替加环素。2例不适当用药均为肾移植患者术后使用替加环素预防感染。肾移植术因移植肾经历了热缺血、冷缺血、再灌注损伤、移植肾功能脆弱等，同时考虑抗菌药物肾毒性，通常首选第三代头孢菌素作为预防感染的药物[13]。使用替加环素预防感染不符合“指导原则”的要求，预防使用抗菌药物起点过高。

2.3 联合用药

替加环素组织分布广泛，血液及脑脊液浓度低，常需要联合用药，以提高疗效[6]。而研究中22例血液感染及颅内感染患者，仅有9例联合用药进行治疗，符合标准百分率为40.9%，远低于预期目标值90%，提示尚需加强对医师抗菌药物药动学相关知识的培训。

2.4 用药过程

2.4.1 用法本研究中替加环素溶剂选择、给药途径、配伍禁忌及药物相互作用均符合标准。病历中未记录滴注时间，无证可循。

2.4.2 用量本研究中仅13例患者的给药剂量和给药间隔符合标准，实际符合标准百分率为7.3%。不符合标准具体表现在未采用首剂加倍（150例）、每天给药1次（1例）、给药间隔不符合标准（15例）。

替加环素说明书中推荐的给药方案为首剂100 mg，然后每12 h给药50 mg[2]。未采用首剂加倍，导致血药浓度不能迅速达到有效浓度，可能为细菌快速繁殖留下时间，使细菌产生耐药性。每天给药1次及每天给药2次，给药间隔未按照说明书中规定，不能达到预期治疗效果。建议在引进新药尤其是特殊使用级抗菌药物后，临床药师应充分查阅文献资料，整理注意事项，并发送至各临床科室，组织医护人员进行学习。另外，医院信息系统（HIS）对药物的合理应用等有预警信息提示，保证药物的正确使用。

已有研究报道，替加环素使用高剂量（100 mg，q12 h）治疗肺部感染具有较好的治愈率和细菌清除率[5，8]。故本研究将超说明书剂量用药（100 mg，q12 h）列入DUE标准。本研究中1例肺部感染患者使用替加环素100 mg，q12 h。该患者诊断为重症人H7N9禽流感病毒感染、急性呼吸窘迫综合征、慢性乙型病毒感染。痰培养药敏试验结果示耐亚胺培南泛耐药鲍曼不动杆菌，对替加环素中介，对多黏菌素B敏感。由于医院未购进多黏菌素B，故医师考虑使用高剂量替加环素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗感染。用药13 d，治疗效果欠佳，换用其他抗菌药物。9 d后病情危重继续使用高剂量替加环素联合环丙沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。感染控制效果欠佳，该患者最终死亡。该患者感染鲍曼不动杆菌对替加环素中介，对其他抗菌药物（除多黏菌素B）均耐药，高剂量替加环素并无法有效抑制对其中介的泛耐药鲍曼不动杆菌。该患者于第二次使用替加环素后出现腹泻，而替加环素使用前已使用万古霉素、美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠20余天，且此次是与2种抗菌药物联合使用，故腹泻与替加环素的使用并无直接关系。

2.4.3 药品不良反应179例患者出现药品不良反应35例，其中腹泻22例，恶心、呕吐4例，腹痛1例，血小板减少3例，低血糖2例，肝功能异常2例，皮疹1例，对症处理后均好转。其中，3例腹泻，1例恶心、呕吐临床判断与替加环素使用很可能相关，其他不排除使用替加环素引起的药品不良反应。35例不良反应中，仅1例上报至广东省药品不良反应监测中心，其余未上报。提示医师仍需要提高药品不良反应监测及上报意识。

2.4.4 特殊人群替加环素用于儿童尚无循证医学证据支持，说明书中规定无其他抗菌药物可用的情况下，替加环素可用于儿童。本研究中替加环素被用于2例18岁以下患者，均为白血病，且处于病情晚期，感染严重，均在使用其他广谱抗菌药物不能控制感染的情况下使用替加环素。由于原发病病情危重，2例患者最终死亡。

2.4.5 疗程本研究中，疗程最短0.5 d，最长54.5 d，平均10.88 d。其中，疗程少于72 h 15例，1例由于使用替加环素期间转科未继续使用，14例患者在出院前使用替加环素，尚未完成疗程，自动出院后导致停药。

2.5 临床疗效

本研究中替加环素有效率为54.7%。可能与纳入的患者多数合并多种慢性基础疾病、合并用药品种较多，且老年患者偏多、免疫力低下、感染严重、各器官功能生理性或病理性下降有关。

3 结语

目前国内尚无替加环素DUE标准，笔者以其药品说明书作为依据，参考“方案”“办法”“指导原则”以及相关文献，结合临床实际使用情况，制订替加环素DUE标准，并请专家进行修订。所建立的替加环素DUE标准能基本满足临床使用需求，可用以规范替加环素的临床使用。但超适应证及超剂量用药尚需大量循证医学证据支持，有待进一步规范。

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Establishment and Application of DUE Criteria for Tigecycline in a Hospital

WANG Guifeng1，LI Xueqin1，LIU Ruifeng1，LI Yunjing1，LI Yishan2，HE Huiqing3（1.Dept.of Pharmacy，Zhongshan Municipal People’s Hospital，Guangdong Zhongshan 528403，China；2.Dept.of Respiratory Medicine，Zhongshan Municipal People’s Hospital，Guangdong Zhongshan 528403，China；3.Dept.of Hematology，Zhongshan Municipal People’s Hospital，Guangdong Zhongshan 528403，China）

OBJECTIVE：To establish drug use evaluation（DUE）criteria for tigecycline，and to provide reference for rational use of tigecycline.METHODS：Based on tigecycline instructions，referring to related specifications and literatures，DUE criteria for tigecycline was established.And on a basis of it，referring to DUE criteria，in retrospective study，the utilization of tigecycline in 179 inpatients of some one hospital during Nov.2012-Oct.2016 was evaluated and analyzed in respects of management indexes，medication indication，medication duration，medication results，etc.RESULTS：The results for DUE of tigecycline in this hospital was that the proportion of patients with consultation records was 83.2%（aiming at 100%）；microbial inspection rate was 90.5%（aiming at 80%）；the coincidence rate of medication indication was 98.9%（aiming at 90%）；the rates of solvent selection，administration route，drug interaction，incompatibility，drug use in special populations meeting the criteria were all 100%（aiming at 100%）；the rate of prescribing authority was 20.1%（aiming at 100%）；the rate of drug dosage and medication interval meeting the criteria were 7.3%（aiming at 100%）；response rate was 54.7%（aiming at 80%）.CONCLUSIONS：Established DUE criteria of tigecycline can standardize the clinical utilization of tigecycline.

Tigetycline；Rational use of drug；Drug use evaluation

R978.1；R969.3

A文章编号1001-0408（2017）14-1892-04

2017-01-19

2017-02-23）

（编辑：晏妮）

中山市科技计划项目（No.2015B1117）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学、药物临床试验。电话：0760-89880360。E-mail：12418676@qq.com

#通信作者：副主任药师，博士。研究方向：临床药学、药物临床试验。电话：0760-89880363。E-mail：zsyygcp@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.06