中医疗法预防脑卒中后抑郁有效性的系统评价*

张 丹张春红△ 马会靖戴 琛孔小娜王 东

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

·研究报告·

中医疗法预防脑卒中后抑郁有效性的系统评价*

张 丹1张春红2△ 马会靖1戴 琛1孔小娜1王 东1

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

目的 系统评价中医疗法预防脑卒中后抑郁（PSD）的有效性。方法 2名研究员以“针刺”“针灸”“中药”“预防”“脑卒中”“中风”“Chinese herb”“acupuncture”“prevention”“post stroke depression”为主题词系统检索中国知网（CNKI）数据库、VIP数据库、万方数据库、PubMed、MEDLINE 5个数据库的较高质量随机对照试验（RCT）、半随机对照试验（CCT）文献，经严格筛选、排除后，对符合要求的文献利用RevMan5.3软件进行系统评价。结果 共纳入8篇符合要求的文献，1065例患者，Meta分析结果显示，中医疗法与对照组相比较，能有效预防脑卒中后抑郁症的发生，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）。结论 中医疗法能有效预防PSD的发生，但是由于研究样本量较少，仍需更多优质文献予以验证。

中医疗法 预防 脑卒中后抑郁 系统评价

脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的并发症，常表现为情绪低落、睡眠障碍、兴趣减退等，严重者有自杀倾向。近几十年来虽然关于PSD发病率研究报道差异较大，但多数研究认为其发病率在30%～50%左右［1］，随着人口老龄化加速及脑卒中人群日趋年轻化，患者内心有着沉重的思想负担，抑郁症状更为凸显，发病率居高不下，严重影响患者肢体功能的康复，阻碍了患者回归家庭及社会的脚步。现已有研究表明应用抗抑郁药物对预防脑卒中后抑郁有效，但西药副作用较多，多数人无法长期服用抗抑郁药物［2］。中医治病，更讲求治未病，现诸多医疗研究者进行着预防PSD发生的研究，但多数停留在临床经验及病例观察上，对于中医预防PSD缺乏一个标准化、规范化的指导。本研究意在用系统评价的方法探讨中医疗法预防PSD的有效性，以求为临床工作者提供方向。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献入选标准 研究类型：较高质量的随机对照试验 （RCT，Jadad≥2分）、半随机对照试验（CCT，Jadad≥2分）。研究对象：患者性别、年龄、病程不限，脑卒中患者经1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的 《各类脑血管疾病诊断要点》、1996年全国脑血管病会议《各类脑血管疾病诊断要点》、CT或MRI诊断为脑出血或者脑梗死；脑卒中后患者经《中国精神障碍分类册》《神经康复学》脑卒中后情感障碍中抑郁症诊断标准、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）抑郁量表17项、HAMD抑郁量表24项评分法，未被诊断为PSD的患者。干预措施：试验组应用针灸（包括体针、电针、头针、艾灸、穴位按摩）、中药（包括中药汤剂、丸剂、颗粒剂、胶囊制剂）、针药结合中医疗法，对照组为空白对照、安慰剂、西药等。两组除干预措施外均基于常规内科药物及辅助治疗。结局指标：脑卒中后抑郁的发生率。排除标准：非RCT、CCT实验，研究文献质量较低（Jadad＜2分），研究对象为PSD患者，干预措施为西药、中医心理干预或者针灸、中药作为治疗中的辅助疗法。

1.2 选取文献方法 2名研究员以 “针刺”“针灸”“中药”“预防”“脑卒中”“中风”“acupuncture”“Chinese herb”“prevention”“post stroke depression”为主题词系统检索 CNKI、VIP数据库、万方数据库、PubMed、MEDLINE 5个数据库的RCT、CCT文章，检索时间为建库至2016年4月26日。按纳入标准及排除标准严格筛选文献，充分阅读纳入文献的参考文献，以求对文献的补充。2名研究员产生分歧的文献，由第3名研究员研究阅读后再行定夺。对纳入的文献进行资料提取包括作者、发表年份、研究例数、干预措施、诊断标准、发病率等。

1.3 纳入研究的风险偏倚评价 由2名研究员分别采用漏斗图来评价风险偏倚情况。漏斗图（Funnel plot）是以每个研究的效应尺度为横坐标，以每个研究的样本量或效应尺度方差的倒数为纵坐标做成的散点图。小样本研究的效应值散在、宽广地分布在图形底部，大样本研究的效应值相对集中地分布在图形中部或顶部，治疗效果估计值的准确性随着研究样本量的增加而增加，最终图形形状类似于一个倒置的漏斗。在没有偏倚的情况下，呈现对称的倒漏斗状。

1.4 纳入研究文献的质量评价 对纳入文献采用Jadad［3］质量评分法，具体评分方法为：1）随机分组序列的产生方法，通过计算机的随机序列或随机数字表法产生（2分）；试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待（1分）半随机或准随机试验，如住院顺序（0分）。2）双盲法：描述了实施双盲法的具体方法并且被认为是恰当的（2分）；试验仅提及双盲法（1分）；试验提及双盲，但方法不恰当（0分）。3）退出与失访：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述（1分）；不清楚退出或失访（0分）。Jadad总分为1～5分，3分以上为高质量文章，1～2分为低质量文章。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.3软件进行系统评价，计数资料采用比值比（OR）及95%CI，计量资料选用权重均数差（WMD）。采用χ2检验各研究间的异质性，检验水准α＝0.1，再根据I2值估计异质性程度：I2＜50%提示无明显统计学差异，则选择固定效应模型进行统计分析。若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性原因，在排除明显临床异质性后，采用随机效应模型进行质量评价。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索出1032篇文献，查重后剩余371篇，初步经阅读文题及摘要筛选，排除不相关文献、综述类文献、病例报道等，剩余49篇文献，阅读全文，严格按照纳入标准、排除标准，排除受试者已经得抑郁症、干预措施非针灸、中药等中医疗法，Jadad评分＜2分等，剩余8篇文献，共1065例患者，均为中文文献［4-11］。

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。纳入文献的基本特征，共纳入8篇文章，1065例患者，文献样本量在30～163例之间，4篇文章［8-11］干预措施为针灸，包括醒脑开窍针、电针、调神健脑针，4篇文章［4-7］应用中药治疗，包括涤痰化瘀汤、越菊丸、乌灵胶囊、柴胡舒肝散，其对照组有空白对照和安慰剂对照，治疗疗程为3周到6个月不等，多数研究疗程在1个月左右，有3篇文章［4，8，10］采用HAMD24项作为抑郁诊断与评价标准，5篇文章［5-7，9，11］以HAMD17项为抑郁的诊断与评价标准，均提到脑卒中后抑郁的发病率。

表1 纳入研究基本特征

2.3 文献质量评价 见表2。8个研究均提到随机分组，其中 5篇［5，7-8，10-11］使用随机数字表法，2篇［4，9］提到计算机随机，1篇［6］未提及具体方法；1篇［4］文章提及信封分配隐藏分组，1篇［4］文献提及双盲法，且使用方法正确，有5篇文献数据完整，有1篇［4］文章失访9例患者，最终脱落原因为患者违反试验用药原则，1篇［6］文章失访及不符合要求的患者有22例，具体原因未提及，1篇［11］文章提及因患者依从性差或失访脱落11例。6篇［4-6，8-9，11］文章提及不良反应，其中 4篇［5，8-9，11］文章无不良反应，1篇［4］文章患者偶有一过性恶心，1篇［6］文章提到少数患者有胃肠道反应，具体人数不详，2篇文章患者经处理或者休息后症状均好转，2篇文章［7，10］未提及不良反应，有2篇文章Jadad评分≥3分［4，11］，其余均为2分［5-10］。

表2 纳入文献质量评价

2.4 Meta分析结果 见图1～3和表3。8篇文献均报告了PSD的发生率，异质性检验：χ2＝1.6，P＝0.98，I2＝0%（P＞0.1），无明显异质性，合并效应量，采用固定效应模型，Meta分析结果显示实验组PSD的发病率均低于对照组，其统计学差异有意义，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）（图1）。说明中医疗法能有效预防PSD的发生。因所纳入文献分为非药物疗法（针灸为主）、中药疗法两种中医治疗方法，故对其分别进行分析，以观察单独运用非药物（针灸为主）或是中药预防PSD的疗效。4篇文章［8-11］应用非药物作为干预措施，预防脑卒中后抑郁，其中包括醒脑开窍针法2篇［8，10］，调神健脑针1篇［11］，电针1篇［9］（经皮电刺激），且均无不良反应。异质性检验χ2＝1.3，P＝0.73，I2＝0%（P＞0.1），无明显异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，实验组PSD的发生率低于对照组，其统计学差异有意义，OR＝0.36，95%CI［0.23，0.55］（P＜0.00001）（图2），说明非药物疗法（针灸为主）可以有效预防PSD的发生。4篇［4-7］文章以中药作为干预措施，研究预防PSD的有效性，分为气虚血瘀证，心肾不交证，肝脾气机郁滞证，分别应用涤痰化瘀汤、柴胡疏肝散、越菊丸、乌灵胶囊预防。其中1篇应用血常规、肝肾功能、心电图配合不良事件来评价不良反应，2篇以不良事件发生观察不良反应，仅有2项研究出现胃肠道反应 （表3）。异质性检验χ2＝0.15，P＝0.99，I2＝0%（P＞0.1），无明显异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，应用中药预防PSD发生率低于对照组，其统计学差异有意义，OR＝0.40，95%CI［0.27，0.61］（P＜0.00001）（图3），说明辨证应用中药预防脑卒中后抑郁有效。

表3 中药预防脑卒中后抑郁的一般情况

图1 中医疗法与对照组PSD发生率比较的Meta分析

图2 非药物疗法（针灸治疗为主）与对照组PSD发生率比较的Meta分析

图3 中药治疗与对照组PSD发生率比较的Meta分析

2.5 文献偏倚评价 见图4。从漏斗图可见，散点多数分布在漏斗中间偏上部分，精度高的文章有2篇，其余均在漏斗中间部分，集中在纵坐标附近，漏斗散点左右不对称，由此说明存在文献发表偏倚。

图4 文献偏倚漏斗图

3 结 论

PSD作为脑血管病常见的并发症之一，已严重影响患者肢体及心理的康复，目前其发病机制尚没有形成统一的认识，研究认为［11-12］其发生与脑卒中后脑组织损伤、神经生化及内分泌异常等多因素有关，称之为内源性学说。临床还显示［14-15］，家庭状况、性格特征、文化程度、社会支持情况是PSD发生与发展的主要外界因素。在传统中医学中并没有关于中风后抑郁的直接记载，后世医家将其归属于“中风”与“郁证”的合病，主要因为阴阳失衡，气机逆乱，导致风、火、痰、瘀等病邪杂合而至，使窍闭神妄、肝失疏泄、心肾不交，发生抑郁的相关症状［16］。

本次研究中共纳入4篇关于非药物预防PSD的文献，皆是以针刺为主，1）从选取穴位而言，发现应用百会4篇、印堂2篇、内关3篇、神门2篇、太冲2篇、水沟、神庭、四神聪、本神、三阴交、足三里、大椎、悬钟、合谷各1篇，虽然选取穴位较多，但不难看出以头部穴位为主，以健脑、醒神、平衡阴阳、调和肝脾为主。2）机制方面从干预脑内单胺类神经递质含量［8］、影响五羟色胺和去甲肾上腺素在脑内的活性［10］及神经功能恢复［9］方面起到疗效，与现有文献研究相符。3）从安全及副作用角度，针灸治疗均无副作用。4）4篇文章均对治疗4周后抑郁发生的情况进行了评价，说明针刺对于近期PSD的预防有效，其中2篇［8，11］文章对治疗组及对照组进行了3个月后随访，经χ2检验，P值均小于0.05，说明针刺治疗对于中风后抑郁的发生具有远期疗效。

本次研究中纳入了4篇中药预防脑卒中后抑郁的文献，1）中药包括柴胡舒肝散、越菊丸、涤痰化瘀汤、乌灵胶囊，从疏肝解郁、涤痰化瘀、交通心肾着手，从根本上预防脑卒中后抑郁的发生。2）副反应方面除胃肠反应外，均无其他不适，且经处理后患者症状好转。3）关于预防疗程，研究者并没有统一的时间，2个试验选择为1个月左右，朱瑾［4］在实验中对1个月、3个月、6个月用药后PSD的发生情况进行了比较，实验组与对照组相比，只有6个月时，两组间有统计学差异。黄侃［6］在实验中应用涤痰化瘀汤3个月疗效优于1个月疗效，由此可见，中药预防PSD的疗程不能确定。4）4篇文章均未对患者进行治疗后随访，缺乏对远期疗效的观察。

本次研究所纳入文献均为中文文献，缺少国外研究的对比，且没有灰色文献，一方面说明中医学对预防医学的重视，另一方面也体现出本研究存在选择性偏倚，这对研究评价结果可能有一定的影响。本研究结果初步证实了中医疗法（针灸及中药为主）对脑卒中后抑郁的发生有预防作用，但是纳入研究的文章对照组多为空白对照和安慰剂对照，不能比较中医疗法和西医疗法的疗效，无法体现中医疗法预防脑卒中后抑郁的优越性，仅能从副作用的发生方面供临床医生及患者选择适合的方法。任何干预措施均需要治疗疗程的研究，此次评价中，治疗疗程多为1个月左右，文献质量较高的朱瑾的文章疗程为6个月，因此，在治疗疗程方面无统一时间，此方面还需要更多的研究者做研究予以证实。中医学博大精深，但研究缺乏治疗方法的多样性，所纳入文献多从针刺及中药两个方面阐述了预防脑卒中后抑郁的有效性，应该挖掘出艾灸、穴位按摩等诸多行之有效的中医疗法。从此项研究可以看出，运用中医疗法（针灸、中药）可有效预防PSD的发生，且副作用少，可以为临床工作者提供一定的参考，但预防疗程尚未达成一致，且受到样本量及纳入文献质量的影响，还需要更多多中心、大样本、高质量的文献予以证实。

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A Systematic Review of the Efficacy of Chinese Therapy on Preventing Post-stroke Depression

ZHANGDan，ZHANG Chunhong，MA Huijing，et al. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China.

Objective：To systematically review the efficacy of traditional Chinese medicine therapy in the prevention of post-stroke depression（PSD）.Methods：CNKI，VIP database，Wan Fang database，PubMed，MEDLINE were searched by the key words acupuncture，traditional Chinese medicine，prevention，brain stroke，stroke，poststroke depression in both Chinese and English by two researchers to collect higher quality randomized controlled trails（RCTS）and quasi-randomized controlled trails（CCTS）about traditional Chinese medicine therapy in the prevention of post-stroke depression.Two reviewers used RevMan5.3 software to do the meta-analysis after a strict screening and elimination.Results：A total of 8 documents involving 1065 studies were studied by metaanalysis and the results showed that TCM therapy group compared with control group，could effectively prevent the happening of depression after stroke，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）.Conclusion：The therapy of traditional Chinese medicine is effective in the prevention of post-stroke depression（PSD）.But we still need more high quality studies to verify the conclusion due to small amounts of studies this time.

Chinese therapy；Prevention；Post-stroke depression；Systematic review

R255.2

A

1004-745X（2017）04-0577-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.004

2016-08-04）

国家中医药管理局中医药行业科研专项（201407001-6B）

△通信作者（电子邮箱：drzch1113@163.com）