淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗原因不明复发性流产的效果分析

班清媚 崔艳萍 钟小烨

·论著·

淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗原因不明复发性流产的效果分析

班清媚 崔艳萍 钟小烨

目的探讨淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗原因不明复发性流产(URSA)的临床疗效。方法108例封闭抗体呈阴性URSA患者, 随机分为研究组(60例)和对照组(48例)。研究组采用丈夫外周血淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗, 对照组因各种因素未采取主动免疫治疗, 予单用地屈孕酮治疗。两组均治疗至孕 12 周, 比较两组的妊娠成功率。结果研究组妊娠成功率为90.00%,高于对照组的45.83%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组经淋巴细胞主动免疫疗法治疗后封闭抗体转阳性者 42 例, 妊娠成功率为90.48%, 封闭抗体仍为阴性者18例, 妊娠成功8例, 妊娠成功率为44.44%；免疫治疗后封闭抗体阳性组 妊娠成功率明显高于封闭抗体阴性组 , 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均未发现不良反应。结论淋巴细胞主动免疫疗法可以阻止封闭抗体阴性URSA的发生, 联合地屈孕酮片治疗效果更好, 可以显著提高妊娠成功率, 值得临床推广。

原因不明复发性流产；淋巴细胞主动免疫疗法 ；封闭抗体 ；地屈孕酮

复发性流产是指同一性伴侣连续发生两次或两次以上的自然流产［1］。复发性流产病因复杂, 主要有染色体异常、解剖异常、内分泌异常、感染及自身免疫异常、血栓性疾病、外界环境因素等, 约有50%的患者病因不明确。近年来生殖免疫研究表明, URSA的病因约50%以上与免疫功能紊乱有关, 即是妊娠免疫耐受失衡和母体免疫调节异常, 母体封闭抗体缺乏所致, 封闭抗体缺乏与同种免疫型复发性流产密切相关［2］。近年来主动免疫疗法同种免疫型复发性流产的疗效得到了肯定。为进一步提高临床效果, 本文选取本院收治的108例封闭抗体呈阴性的URSA作为研究对象, 比较应用淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮片治疗与单用地屈孕酮治疗URSA的妊娠成功率及妊娠结局。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择2013年1月～2015年6月在清远市妇幼保健院门诊及住院部收治的108例封闭抗体呈阴性URAS患者为研究对象, 随机分为研究组(60例)和对照组(48例)。研究组年龄22～40岁, 平均年龄(28.0±5.3)岁；流产次数：2次流产39例, 3次流产16例, 4次以上流产5例。对照组年龄21～42岁, 平均年龄(28.0±6.2)岁；流产次数：2次流产31例, 3次流产14例, 4次以上流产3例。两组年龄、流产次数等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：所有URAS患者有2次或2次以上早期自然流产史；均经过详细的病史询问、B超、妇科等系统检查,排除遗传疾病、内分泌异常、生殖器畸形、感染疾病等因素；抗心磷脂抗体(-)、抗子宫内膜抗体(-)、抗精子抗体(-)；封闭抗体(-)；接受治疗前3个月未经任何免疫治疗和接种, 也未使用过调节免疫功能药物；男方精液分析正常；丈夫肝炎病毒标志物、艾滋病毒抗体及梅毒抗体均阴性。所有患者确诊为URSA。所有患者均签署了知情同意书。

1. 2 方法 研究组采用丈夫外周血淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗, 对照组因各种因素未采取主动免疫治疗,予单用地屈孕酮治疗。

1. 2. 1 淋巴细胞主动免疫疗法 抽取丈夫外周血18 ml, 加肝素抗凝, 无菌条件下常规分离提取淋巴细胞, 用生理盐水洗涤3次后调至淋巴细胞浓度(2～4)×107ml, 细胞悬液量2 ml,采用皮内注射的方法, 注入女方手臂皮内6～8个点。每3周重复1次； 3次为1个疗程, 1个疗程结束后2周及时复查封闭抗体, 阳性者鼓励及指导6个月内妊娠, 妊娠后马上加强3次维持治疗, 直至孕12周左右。封闭抗体阴性继续下一个疗程2次治疗, 再复查封闭抗体, 不管是否阳性均指导妊娠。

1. 2. 2 地屈孕酮使用方法 两组均于B超监测排卵指导受孕, 排卵后2～3 d开始口服地屈孕酮, 2次/d, 10 mg/次, 治疗2周监测血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平, 确定妊娠后继续服用至12周。治疗期间动态监测血β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、孕酮(P)水平了解胎儿发育情况。如出现腹痛、阴道出血以及孕酮下降及血β-HCG 翻倍不理想, 即增加地屈孕酮用量10 mg, 3次/d, 或20 mg, 2次/d, 持续至孕12 周或超过原流产孕周。两组患者妊娠后嘱咐多卧床休息,绝对禁止性生活, 并同时进行心理辅导、精神安慰。

1. 3 判断标准 妊娠≤20周发生流产为妊娠失败；妊娠>20周, B超未见异常或足月分娩为妊娠成功［3］。

1. 4 观察指标 治疗期间, 注意观察两组的不良反应情况；于停经35 d、8周内定期监测β-HCG 及孕酮, 孕 50 d、孕8周及孕 12 周复查 B 超了解胚胎发育情况, 比较两组妊娠成功情况；已足月顺产后同时随诊患者子代的身体及智能发育。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组妊娠成功率比较研究组中5例患者于妊娠9周内流产, 1例患者妊娠14周中期流产, 54例妊娠成功, 妊娠成功率为90.00%；对照组中有19例患者在6～12周流产, 7例患者在妊娠13～16周流产, 22例妊娠成功, 妊娠成功率为45.83%。研究组妊娠成功率高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 1。

2. 2 免疫治疗后封闭抗体阳性组与阴性组妊娠结局比较研究组经淋巴细胞主动免疫疗法治疗后封闭抗体转阳性者42 例, 其中23 例已孕足月顺产, 15例妊娠已超过20周, B超检查及定期产检未见异常, 4例于妊娠9周内再次流产, 妊娠成功率为90.48%。封闭抗体仍为阴性者18例, 妊娠成功8例, 10例于妊娠6～13周再次流产, 妊娠成功率为44.44%；免疫治疗后封闭抗体阳性组 妊娠成功率明显高于封闭抗体阴性组 , 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 免疫治疗后封闭抗体阳性组与阴性组妊娠结局比较(n, %)

2. 3 不良反应 所有淋巴细胞主动免疫疗法病例均未发现不良反应；所有口服地屈孕酮片均未发现不良反应。随诊患者子代的身体及智能发育均未发现异常。

3 讨论

URSA是育龄期妇女常见的妊娠期并发症, 发生率约占妊娠总数的 1%～5%, 此类患者再次妊娠流产复发率达50%～70%［4］。 反复多次自然流产极大地影响了患者的身心健康和生活质量。导致复发性流产的原因是多方面的, 病因极其复杂。近年来, 随着对复发性流产的关注, 治疗方法也逐渐增多, 对积极针对URSA的病因及寻找安全高效的治疗方案, 以期提高妊娠成功率具有重要意义。

妊娠时母体免疫系统对胚胎之父源系抗原识别所产生的反应表现为一种特殊类型的免疫耐受。近代生殖免疫学研究表明：妊娠是胚胎的异体移植过程, 妊娠的成功有依赖于母体对胚胎的免疫耐受。人类胚胎的形成过程, 是同种半移植过程, 母胎界面的免疫活化与抑制之间的平衡调控对胚胎及胎儿生长发育起着至关重要的作用［5］。如果免疫微环境失调则会导致URSA的发生［6］。URSA 可能与母体对胚胎同种抗原免疫反应不全或低下, 不能产生足够的封闭抗体, 导致胚胎受到母体排斥、血杀伤细胞攻击而流产［7］。

淋巴细胞主动免疫疗法主要是利用丈夫淋巴细胞作为一种同种异体抗原, 刺激并诱导母体产生自我保护的封闭抗体,这些抗体与胚胎的父源性抗原结合, 使母体对胚胎处于一种低识别或低反应状态, 以致胚胎不受母体免疫系统攻击而使妊娠得以维持。 近年来国内外研究学者认为, 主动免疫疗法治疗URSA取得较好的效果。据统计, 国内的妊娠成功率约为87%, 国外约为60%［2］。本院崔艳萍等［8］对50例URSA的研究结果显示妊娠成功率为82%。

地屈孕酮是一种口服孕激素, 分子结构和药理学特性与内源性孕酮相似。与孕激素受体产生亲和作用, 有支持黄体功能使子宫内膜由增殖期转化为分泌期, 适宜孕卵着床保胎作用； 另一方面地屈孕酮通过与孕激素受体结合有效的抑制子宫收缩, 维持宫颈机能, 对妊娠具有维持支持作用。地屈孕酮无雄激素样、雌激素样和抗雄激素等活性, 不会导致女胎男性化。大量研究发现, 地屈孕酮能够诱导淋巴细胞产生阻滞因子(PIBF), 抑制花生四烯酸的释放, 能抑制母胎界面的免疫反应。地屈孕酮不仅使母胎界面的孕激素受体充分激活同时诱导封闭因子产生, 减少母胎表面的NK细胞, 促进母胎免疫耐受形成, 有利于妊娠的维持［9］。

张娟等［10］应用淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗URSA 35例的研究结果显示足月妊娠分娩成功率达97.1%。张峰等［11］应用此方法治疗58例URSA的研究结果显示妊娠成功率达93.10%。陈延斌等［12］应用此方法治疗89例URSA的研究结果显示妊娠成功率达90.01%。本研究结果显示, 研究组中5例患者于妊娠9周内流产, 1例患者妊娠14周中期流产, 54例妊娠成功, 妊娠成功率为90.00%；对照组中有19例患者在6～12周流产, 7例患者在妊娠13～16周流产, 22例妊娠成功, 妊娠成功率为45.83%。研究组妊娠成功率高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组经淋巴细胞主动免疫疗法治疗后封闭抗体转阳性者 42例, 其中23 例已孕足月顺产, 15例妊娠已超过20周, B超检查及定期产检未见异常, 4例于妊娠9周内再次流产, 妊娠成功率为90.48%。封闭抗体仍为阴性者18例, 妊娠成功8例, 10例于妊娠6～13周再次流产, 妊娠成功率为44.44%；免疫治疗后封闭抗体阳性组 妊娠成功率明显高于封闭抗体阴性组 , 差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究与上述研究结果基本相符。研究结果说明淋巴细胞主动免疫疗法治疗后封闭抗体产生增加, 可以阻止封闭抗体阴性URSA的发生, 妊娠成功率提高, 淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗,有协同作用, 更有效的提高妊娠成功率。

目前有关主动免疫疗法的安全性问题是学术界备加关注的问题之一。如治疗前未对患者及丈夫或第三者进行血性传染病的严格检查, 治疗操作过程无执行消毒隔离制度, 有血行性感染的可能。王文娟等［13］对41例接受主动免疫治疗的患者进行研究发现, 所有患者治疗期间均未出现传染性疾病等不良反应。相关学者对30例淋巴细胞主动免疫疗法联合地屈孕酮治疗无明显不良反应出现。本研究均无不良反应出现。

综上所述, 淋巴细胞主动免疫疗法是安全有效的治疗方法, 治疗时认真严格执行诊疗常规, 掌握主动免疫治疗适应症及注意事项, 可防止血行性传染病的发生。主动免疫治疗联合地屈孕酮治疗URSA方法, 是简单、经济、安全、妊娠成功率更有效的方法, 具有临床应用价值。

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［9］ 刘素芳 , 冀雪霞, 王永明, 等. 主动免疫联合地屈孕酮治疗不明原因复发性流产临床分析. 河北医药, 2010, 32(16):2233-2234.

［10］ 张娟, 方小玲, 贺艳坤, 等. 主动免疫治疗加用地屈孕酮治疗复发性流产的临床观察.实用预防医学, 2012, 19(7):1048-1050.

［11］ 张峰, 张国英, 徐秀华, 等.主动免疫联合地屈孕酮治疗复发性流产的临床疗效研究.生殖医学杂志, 2014, 23(4):320-323.

［12］ 陈延斌, 吕祺 .主动免疫联合地屈孕酮片对不明原因复发性流产的疗效 . 中国妇幼保健 , 2015, 30(35):6291-6293.

［13］ 王文娟, 邱丽华, 林其德.连续2次原因不明自然流产主动免疫治疗必要性的探讨.中国实用妇科与产科杂志, 2010 , 26(2): 122-124.

Analysis of effect of lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion

BAN Qing-mei, CUI Yan-ping, ZHONG Xiao-ye. Guangdong Province Qingyuan City Maternal and Child Care Service Center, Qingyuan 511515, China

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA).MethodsA total of 108 URSA patients with negative blocking antibody were randomly divided into research group (60 cases) and control group (48 cases). The research group received peripheral-blood lymphocyte active immunotherapy combined with dydrogesterone for treatment, and the control group received dydrogesterone only for treatment and did not received active immunotherapy due to various factors. Both groups were treated until 12 weeks of gestation, and the successful pregnancy rates of two groups were compared.ResultsThe research group had higher successful pregnancy rate as 90.00% than 45.83% in the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). After treatment, the research group had 42 blocking antibody positive conversion cases, with successful pregnancy rate as 90.48%, 18 negative blocking antibody cases, and 8 successful pregnancy cases, with successful pregnancy rate as 44.44%. After immunotherapy, positive blocking antibody group had obviously higher negative blocking antibody group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). Both groups had no adverse reactions.ConclusionLymphocyte active immunotherapy can prevent the occurrence of negative blocking antibody URSA, and the efficacy is even better when combining with dydrogesterone tablets, which can significantly improve the successful pregnancy rate, therefore it is worthy of clinical promotion.

Unexplained recurrent spontaneous abortion; Lymphocyte active immunotherapy; Blocking antibody; Dydrogesterone

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.001

2017-03-02］

511515 广东省清远市妇幼保健院

班清媚