剖宫产后再次妊娠阴道试产的可行性探讨

高波，汪惠琴，寿亚琴，程 ，张海娟

（绍兴市妇幼保健院，浙江绍兴312000）

剖宫产后再次妊娠阴道试产的可行性探讨

高波，汪惠琴，寿亚琴，程 ，张海娟

（绍兴市妇幼保健院，浙江绍兴312000）

目的 探讨剖宫产后再次妊娠阴道试产的可行性及围产期相关问题。 方法 回顾性统计本院同期剖宫产后再次妊娠阴道试产（TOLAC）孕妇、非剖宫产后阴道分娩（VBNC）孕妇以及选择性再次剖宫产（ERCS）孕妇各142例。142例TOLAC中成功者（VBAC）117例，失败者25例（包括因试产失败、母婴突发因素以及放弃试产而实施再次剖宫产），比较VBAC、VBNC与ERCS三组产程、新生儿体质量、Apgar评分、产时出血量以及并发症方面的差异。结果 VBAC在产程、新生儿体质量、Apgar评分、产时出血量与VBNC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），在新生儿体质量、Apgar评分与ERCS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但产时出血量与ERCS比较明显减少（P＜0.05）；VBAC并发症总发生率与VBNC比较差异无统计学意义（P＞0.05），与ERCS比较明显降低（P＜0.05）。 结论 TOLAC围产期临床特点及预后与VBNC无显著差异，并发症发生率较ERCS低。剖宫产后再次妊娠，只要把握一定的适应症，孕期加强阴道分娩宣教，严格规范地进行产前检查及产时监护，及时处理产时异常，剖宫产后阴道分娩仍为一种安全可行的分娩方式。

剖宫产后阴道分娩；再次妊娠；阴道试产

随着国家“全面二孩”政策的开放，剖宫产后再次妊娠者比例逐渐增加。传统分娩方式为剖宫产后再次剖宫产 （elective repeat cesarean section，ERCS），但二次剖宫产手术会带来出血增加、感染增多、盆腔粘连加重等一系列问题[1]，剖宫产后再次妊娠阴道试产 （trial of labor after cesarean，TOLAC）逐渐成为临床热点，近年来许多发达国家均已开展，并取得了一些经验，国内也已有医院进行尝试，并且制定了相关的专家共识[2]。本组探讨剖宫产后阴道试产的可行性及围产期相关问题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年1月～2016年9月行剖宫产后再次妊娠阴道试产（TOLAC）、非剖宫产后阴道分娩 （vaginal birth never cesarean，VBNC）和剖宫产后选择性再次剖宫产（ERCS）的孕妇各142例。三组在年龄、孕周和距前次剖宫产时间等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。TOLAC纳入标准：（1）妊娠≥28周；（2）仅进行过1次剖宫产；（3）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合良好，无感染，孕晚期B超探查无瘢痕憩室；（4）前次剖宫产指征不再存在，亦未出现新的剖宫产指征；（5）此次妊娠为头位妊娠，估计胎儿体质量小于3500g，且符合阴道分娩条件。以上条件需同时满足。TOLAC排除标准：（1）前次术式不详，术后出现产褥感染或晚期产后出血；（2）孕晚期B超探查发现有瘢痕憩室；（3）合并巨大儿、胎位不正、前置胎盘、胎儿窘迫等剖宫产指征；（4）死胎及其他母婴异常需引产。以上条件符合1项即予排除。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法 剖宫产后再次妊娠者入院后评估阴道分娩条件，符合TOLAC纳入标准者签署知情同意书，行相关检查并备血，产时由高年资助产士及医生全程陪护，密切监测母儿情况，尽量缩短产程，胎盘娩出后常规行宫腔探查，了解子宫肌层完整性，必要时行B超检查，随时作好子宫破裂、抢救产妇生命及新生儿窒息复苏准备，符合TOLAC排除标准者予子宫下段横切口剖宫产术。142例TOLAC中成功117例（VBAC），失败25例（包括因试产失败、母儿突发因素以及产妇自己放弃），比较VBAC、VBNC与ERCS产程、距前次剖宫产时间、新生儿体质量、Apgar评分、产时出血量以及并发症等方面的差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 妊娠结局 本组资料中，TOLAC142例，VBAC117例，失败 25例，阴道试产成功率为82.39%（117/142），失败的25例中，试产失败6例（宫缩乏力伴相对头盆不称4例，宫缩乏力伴持续性枕横位1例，宫缩乏力伴持续性枕后位1例），母婴突发因素6例 （胎儿窘迫伴相对头盆不称2例，胎儿窘迫3例，先兆子宫破裂1例），中途放弃试产13例，无子宫破裂。VBAC在产程、新生儿体质量、Apgar评分、产时出血量与VBNC比较，差异均无统计学意义 （均P＞0.05），在新生儿体质量、Apgar评分与ERCS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但产时出血量与ERCS比较明显减少（P＜0.05）。详见表2。

表2 三组产程、新生儿体质量、Apgar评分及产时出血量比较（±s）

表2 三组产程、新生儿体质量、Apgar评分及产时出血量比较（±s）

与ERCS组比较*P＜0.05

组别 n 产程（h） 新生儿体质量（g） Apgar评分 产时出血量（mL）VBAC组 117 5.5±3.2 3248.3±343.5 8.94±0.27 246.8±95.0*VBNC组 142 5.9±2.9 3317.9±332.6 8.94±0.29 225.0±115.4 ERCS组 142 - 3313.8±257.3 8.90±0.34 278.2±120.1

2.2 并发症 VBAC总并发症发生率与VBNC比较差异无统计学意义（P＞0.05），与ERCS比较明显降低（P＜0.05），尤其是产后出血及产褥感染发生率较低。详见表3。

表3 VBAC与VBNC、ERCS并发症比较（n，%）

3 讨论

3.1 TOLAC现状 TOLAC在国外早已开展，国内不少医院也已积累了丰富的经验，本院尚处于起步尝试阶段。大多数孕妇剖宫产后再次妊娠排斥阴道分娩，不愿尝试，或在试产中途因害怕疼痛、担心子宫破裂等主观因素而放弃试产，最终仍以剖宫产终止妊娠。本院TOLAC仅占剖宫产后再次妊娠分娩5.58%（142/2548），所以，TOLAC无论在心理上还是技术上对孕妇和临床医师都是巨大的挑战。本组资料显示：（1）VBAC在产程、新生儿体质量、Apgar评分、产时出血量及产后并发症等围产期指标与VBNC比较无显著性差异，可见VBAC与VBNC的产时经过及妊娠结局较接近，只要符合试产条件，剖宫产后再次妊娠阴道分娩其生理过程没有因前次妊娠结局是剖宫产而明显改变；（2）VBAC在产时出血量及总并发症发生率上明显少于ERCS。剖宫产手术会带来术中出血、感染、切口内异、胎盘植入、脏器损伤等并发症，尤其是盆腔粘连，随着手术次数的增加而加重。再次剖宫产手术因盆腔粘连及瘢痕愈合等因素影响，产时出血量明显高于阴道分娩及第一次剖宫产者[3]。由此可见，TOLAC围产期临床特点及预后与VBNC无显著性差异，并发症发生率较ERCS低，剖宫产后再次分娩采用阴道分娩较再次剖宫产有明显优势，只要掌握一定条件，VBAC安全可行。

3.2 TOLAC围产期相关问题

3.2.1 TOLAC病例选择 广义上讲，子宫有瘢痕者即为瘢痕子宫，这其中包括了剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫穿孔、子宫破裂及子宫畸形矫正术等情况。因各种原因瘢痕发生的部位、大小及是否伴有内膜损伤等情况不尽相同，故国内外相关专家共识及指南已把子宫破裂史及有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史列为试产禁忌[4-5]，本研究也只选取了剖宫产术后为TOLAC适应症，且前次仅进行过一次子宫下段横切口剖宫产；另外，因孕晚期子宫下段形成并逐渐拉伸、变薄，较孕早中期子宫下段在组织构成及强度上有较大差异，且孕早中期瘢痕子宫再次妊娠者往往以引产方式终止妊娠，在分娩方式决策及产时处理上与孕晚期妊娠有诸多不同，故本组资料只选取孕周大于28周者为TOLAC适应症。TOLAC的最大风险是子宫瘢痕破裂，而瘢痕的愈合程度主要决定于底蜕膜的修复情况及肌层的连续性，这是瘢痕具有伸展性的重要条件。曾有学者把瘢痕厚度作为预测方法及筛选标准，但目前没有一种精确而有效的方法来评估瘢痕的愈合情况及预测瘢痕破裂的风险。无论瘢痕厚度多少，下段肌层都必须保证连续性，必须排除瘢痕憩室的情况。

3.2.2 催产素引产问题 催产素引产并非TOLAC的禁忌症，但可能会增加子宫破裂的风险[6]。本组TOLAC病例均为产程自然发动或自然破膜，均未给予催产素、米索前列醇等催产方法，主要是本院行剖宫产后阴道试产尚在尝试阶段，医生经验有限，孕妇也心存疑虑，医患双方都担心子宫破裂及其他风险带来纠纷。待掌握较多病例资料后可考虑逐渐扩大TOLAC适应症，把催产素用于剖宫产后再次妊娠的引产及催产中。

3.2.3 产程中的注意事项 （1）规律宫缩开始后即给予持续的胎心监护。因胎心异常是子宫破裂最常见的体征，往往早于“板样腹”等体征出现，故对于TOLAC应高度关注胎心变化，如出现胎心异常伴先兆子宫破裂的症状及体征时应及时终止妊娠。（2）缩短第二产程。本组资料中117例VBAC中有114例产妇第二产程均控制在1小时以内，有3例第二产程超过1小时后均以产钳结束分娩，25例RCS中有2例在第二产程超过1小时后行剖宫产。缩短第二产程有助于避免子宫下段极度拉伸造成瘢痕破裂。（3）积极处理产时异常。剖宫产后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂，其临床表现往往是胎心异常、严重并持续的腹痛以及子宫瘢痕部位的压痛，但发生率极低，据报道仅为2.8‰～3.6‰[7]。目前并无可靠手段来预测是否发生子宫破裂，故积极处理产时胎心及产程异常尤为重要。本组仅1例先兆子宫破裂，临产前三天B超提示瘢痕厚度为2.3mm，产时胎心监护表现为间歇性变异减速，基线无升高及下降，变异未消失，考虑到TOLAC的特殊性，即行剖宫产结束分娩，术中见下段瘢痕处仅存浆膜层，浆膜下清晰可见胎儿肢体及血性羊水，而胎盘娩出后未见血块压迹，证实为先兆子宫破裂。

3.3 试产失败原因 本组TOLAC失败者25例，其中试产失败6例 （宫缩乏力伴相对头盆不称4例，宫缩乏力伴持续性枕横位1例，宫缩乏力伴持续性枕后位1例），母婴突发因素6例（胎儿窘迫伴相对头盆不称2例，胎儿窘迫3例，先兆子宫破裂1例），中途放弃试产13例，无子宫破裂。在出现宫缩乏力、产程阻滞或可疑胎儿窘迫时应及时终止妊娠，以免子宫破裂。本组孕妇中途放弃试产13例，占TOLAC失败者52%，比例较高，有待进一步加强产前保健及宣教。

据国内外文献报道[8-9]，剖宫产后再次妊娠阴道试产成功率可达60%～80%，最高者达90%，本组为82.39%。总之，剖宫产后再次妊娠，只要把握一定的适应症，孕期加强阴道分娩宣教，严格规范地进行产前检查及产时监护，及时处理产时异常，剖宫产后的阴道分娩仍为一种安全可行的分娩方式。

[1] Mone F，Harrity C，Toner B，et al.Predicting why women have elective repeat cesarean deliveriers and predictors of successful vaginal birth after cesacren.Int.J Gynaecol Obstet，2014，126（1）:67

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识 （2016）.中华妇产科杂志，2016，51（8）：561

[3] 郑晓妙，陈丽，卢章霞，等.剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的可行性分析.浙江创伤外科，2015，21（2）：254

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[6] 陈倩.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（6）:425

[7] 金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析.中华全科医学，2014，12（10）：1614

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[9] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Birth After Previous Caesarean Birth.Green-top Guideline No.45[EB/ OL].（2015-10-01）[2016-11-20]https://www.rcog.org.uk/en/ guidelines-research-services/guidelines/gtg45/.