尿NTx在多发性骨髓瘤骨病变监测及疗效判断中的临床意义

潘凌凌，金璐，李奕，郑高峰，韩晓雁，何静松，蔡真

（1.浙江省血液中心，浙江杭州 310052；2.杭州市红会医院，浙江杭州310003；3.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州310003）

尿NTx在多发性骨髓瘤骨病变监测及疗效判断中的临床意义

潘凌凌1，金璐2，李奕3，郑高峰3，韩晓雁3，何静松3，蔡真3

（1.浙江省血液中心，浙江杭州 310052；2.杭州市红会医院，浙江杭州310003；3.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州310003）

目的 探讨尿NTX（uNTx）在多发性骨髓瘤（MM）患者骨病变监测及疗效判断中的临床价值。 方法通过检测MM患者uNTx/Cr、Hb、血清AKP、GLB、β2-MG、Ca2+、Cr等指标，探讨uNTx/Cr水平与MM骨事件发生、疾病进展与患者生存的相关性。 结果 DS-Ⅲ期MM患者uNTx/Cr值明显高于Ⅰ、Ⅱ期；骨病变较重的MM患者uNTx/Cr值较高，肿瘤负荷更大；伴有骨病变的患者化疗及使用双膦酸盐后uNTx/Cr值明显降低（P＜0.05）；患者治疗前后uNTx/ Cr与血清LDH、血β2-MG等反应肿瘤代谢及负荷的指标也存在相关性。 结论 uNTx/Cr是反映化疗及双磷酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病变的敏感有效指标。

多发性骨髓瘤；尿I型胶原交联氨基末端肽；骨吸收

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是浆细胞来源的血液系统恶性肿瘤，进行性骨痛和骨质破坏是MM的主要临床表现之一。骨病的防治构成MM整体治疗的重要组成部分。影像学是目前最常用的骨病检测和评估方法，采用X线摄片来判断骨病治疗疗效的敏感性低，不能作为评估病情的有效指标；SPECT敏感性虽高但特异性不高；PETCT、全身骨显像（骨ECT）、MRI、CT费用较昂贵，且对检测设备要求高，制约了其应用。因此，需要寻找用于骨病诊断和疗效监测更好的指标。研究发现，肿瘤发生骨转移时，骨代谢生化指标的改变明显早于影像学改变。传统的骨代谢生化指标如总碱性磷酸酶，尿钙等缺乏特异性，受多种因素干扰，限制了它们在骨转移中的监测价值。尿I型胶原交联氨基末端肽 （urinary typeⅠcollagen cross-linked N-telopeptide，uNTx）是反映溶骨性骨代谢的生化指标[1]，可以作为实体瘤溶骨性骨代谢稳定、敏感的指示剂，但目前在MM骨病中的应用较少。本研究拟通过检测uNTx在MM患者中的表达水平，探究uNTx与MM患者骨事件发生、疾病进展、患者生存及预后等方面的相关性，旨在建立对MM骨病诊断及治疗的稳定、经济、客观、敏感的监测指标，进一步优化MM的整体治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年12月浙江大学医学院附属第一医院多发性骨髓瘤治疗中心收治的MM患者，剔除放射学检查（X线片、CT及骨ECT）未见骨骼异常者及患有其他影响骨代谢疾病、有类固醇激素服用史和胃肠道吸收障碍的患者。临床诊断标准参照 《血液病诊断及疗效标准》[2]的MM标准，并采用Durie-Salmon（1982年）分期标准，共64例入选，男39例，女25例，年龄32～78岁，中位年龄62岁。Ⅰ期14例，Ⅱ期9例，Ⅲ期41例；IgG型23例，IgA型15例，IgD型1例，轻链型25例；X线未见溶骨性病变8例，1个部位骨病变26例，2个部位骨病变15例，3个部位骨病变14例，大于3个部位骨病变1例；骨痛：0级10例，1级29例，2级21例，3级4例；初发58例，复发6例；肾损伤10例，合并高血压6例，感染7例，贫血52例。

1.2 方法 （1）材料与试剂：ELISA试剂盒及血清AKP等代谢指标检测试剂来自美国Osteomete和上海申索佑福诊断用品有限公司。采用日立HITACHI 7180全自动生化分析仪，使用双试剂动态法测定全血Hb、血清AKP、GLB、β2-MG、Ca2+、Cr水平，用ELISA法测定uNTx，采用苦味酸法测定尿Cr。（2）检测方法：所有患者接受化疗同时使用氯屈膦酸二钠治疗骨病变（静脉滴注300mg/d，共5天，之后1600mg/d长期服用）。在治疗前及治疗后3个月空腹抽取右肘静脉血10mL，同时留取空腹第2次晨尿备用。为排除肾损伤的干扰，计算uNTx/Cr（nmol BCE/mmol Cr）的表达 （参考范围：女5～65nmol BCE/mmol Cr，男3～63 nmol BCE/mmol Cr）。

1.3 骨痛评价 根据研究对象的骨痛程度分4级0级：无疼痛；1级轻度疼痛：持续或间断隐痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱。

1.4 统计学处理 使用SPSS18.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后各指标比较 治疗前后AKP、LDH差异无统计学意义（均P＞0.05），其他指标：uNTx/Cr、GLB、Hb、β2-MG、Ca2+、Cr差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），详见表1。

表1 治疗前后血清及尿液各指标比较（±s）

表1 治疗前后血清及尿液各指标比较（±s）

指标 治疗前 治疗后 t值 P uNTx/Cr（nmol BCE/mmol Cr） 89.15±52.02 38.97±38.16 7.15 ＜0.01 AKP（U/L） 68.98±28.85 65.88±23.17 0.96 ＞0.05 GLB（g/L） 43.00±25.02 27.52±12.98 6.05 ＜0.01 Hb（g/L） 92.46±25.60 111.94±21.30 -5.92 ＜0.01 LDH（U/L） 226.33±151.40 225.10±151.73 0.07 ＞0.05 β2-MG（mmol／L） 4668.90±3561.29 3477.53±2341.53 4.196 ＜0.01 Ca2+（mmol／L） 2.24±0.26 2.11±0.21 3.65 ＜0.05 Cr（mmol／L） 112.61±109.51 84.86±55.25 2.77 ＜0.01

2.2 不同类别治疗前后各指标变化 与骨病变的关系按X线下溶骨性变部位 （颅骨、骨盆、胸骨、胸腰椎骨等）的数量不同分为＜2个部位（34例）和≥2个部位（30例）两组；与骨痛的关系按骨痛程度分为疼痛级别＜2级（39例）和≥2级（25例）两组；与疾病分期的关系按疾病分期分为Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ期41例；与缓解的关系1分为CR组（包括nCR）和PR组；与缓解的关系2分为CR组（包括nCR）和非CR组（包括部分缓解18例，轻微反应8例，无改变2例，疾病进展2例）。详见表2、表3。

2.3 不同uNTx/Cr水平完全缓解率比较 按治疗前uNTx/Cr不同水平分为三组，三组的完全缓解率（CR）差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表2 治疗前各组血清及尿液各项指标比较

表3 治疗前后各组血清及尿液各项指标比较

表4 三组间CR率的比较（n，%）

2.4 相关性分析 治疗前uNTx/Cr与血 β2-MG（r=0.308）和LDH（r=0.254）呈正相关；治疗前后uNTx/Cr变化程度（r=0.253）与血β2-MG变化程度也呈正相关性（r=0.354）。

3 讨论

骨的代谢是不断更新的过程，包括旧骨吸收和新骨生成。生化指标AKP、BAP（骨特异性碱性磷酸酶）和BGP（血清骨钙素）是最常用评价骨形成的指标[3]。在骨吸收的过程中，由破骨细胞活性增加导致骨胶原降解产生的，产生后释放致血循环并经尿排泄。这些片段被释放出来，可作为骨吸收的特异指标，可用ELISA的方法在尿和血中测出。近年来，人们发现Ⅰ型胶原是骨组织中唯一的胶原，占骨基质的90%。Ⅰ型胶原纤维的氨基端通过吡啶啉或脱氧吡啶啉与另一胶原分子和930位氨基酸形成Ⅰ型胶原交联氨基末端肽 （typeⅠcollgen crosslinked N-telopeptide，NTx），在羧基端通过上述吡啶交联与另一胶原的87位氨基酸形成I型胶原交联羧基末端肽 （CTX）。I型胶原的特异性降解产物NTx区别于其他组织I型胶原的重要特征就是含独特的氨基酸序列及交联α2氮端肽的定位。血清NTx受饮食的影响很大，所以取样时必须禁食，但uNTx则不受饮食影响，是骨破坏特异性最高的骨代谢标记物。NTx通过组织蛋白酶K产生，而非MMPs（是锌离子依赖性酶组成的能降解细胞外基质蛋白的酶系家族），其血清浓度变化与由于破骨细胞活性增强导致的全身性骨吸收增加显著相关[4]，也包括局部骨破坏。故目前空腹uNTx是常用的反映骨吸收的指标[5-6]。Hanson等[7]在90年代初首先用ELISA法测定uNTx。国内外已证实uNTx在骨质疏松症[8]、早期预测绝经期骨质疏松症[9-10]、监测实体肿瘤骨转移[11-13]中的价值。 有报道[14-15]，uNTx水平与MM骨事件诊断、疾病进展、长期生存等方面均有一定的相关性，可以作为溶骨性骨代谢稳定、敏感的指示剂。Alexandrakis等[16]对42例初治MM患者检测uNTx、sMMP-9、sHGF、sVEGF等指标的表达水平，结果显示uNTx、sHGF、sVEGF明显高于对照组。随疾病分期的升高，uNTx、sHGF、sVEGF、sMMP-9明显升高，且uNTx和sMMP-9呈正相关，提示uNTx与血管新生、MM骨损害关系密切；uNTx随临床阶段、临床分期（低至高）升高，治疗有效而下降。本组64例中uNTx/Cr水平20例正常，44例伴骨病变者治疗前uNTx/Cr水平明显高于正常对照；治疗后57例尿uNTx/Cr水平明显下降（P＜0.01），7例uNTx/Cr水平上升；且随着疗程延长，uNTx/Cr值逐渐下降；而在后期随访中发现，治疗效果较差或复发者其uNTx/Cr值升高。

血β2-MG是MM疾病分期的指标之一，是反映肿瘤负荷、判断疾病预后的重要指标[17]。刘爱军等[18]对38例MM在治疗前、治疗3个月及6个月测定uNTx浓度发现初治患者uNTx与疾病分期呈正相关，Ⅲ期患者uNTx明显高于Ⅰ、Ⅱ期。本研究按Durie-Salmon分期方式分组，结果提示，Ⅲ期uNTx/Cr高于Ⅰ、Ⅱ期（P＜0.01），提示uNTx/Cr是反映肿瘤负荷、骨吸收溶解度及疾病分期的指标之一。此外，两组治疗前后uNTx/Cr变化程度也有显著性差异（P＜0.05），而血清β2-MG则无明显差异（P＞0.05），提示uNTx/Cr可能是比血清β2-MG更敏感的疗效指标。此外，将uNTx/Cr与其他各个指标作相关性分析发现，治疗前以及治疗前后的变化uNTx/ Cr与血清β2-MG、LDH都呈正相关，提示uNTx/Cr可作为肿瘤活动度、疗效以及肿瘤负荷判断的指标之一。

绝大部分MM患者确诊时可发现广泛的骨质疏松和/或溶骨性损害。初治患者3个疗程后已发现uNTx明显降低，而X线检查在治疗6个疗程后也未提示骨质破坏明显改善，表明uNTx较影像学检查更敏感[18]。本研究发现，X线下骨病变程度较重的患者uNTx/Cr值较高（P＜0.05），肿瘤细胞较活跃；而骨痛程度较重组uNTx/Cr也增高（P＜0.05）。本组按治疗前uNTx/Cr值高低分为三组，三组完全缓解率差异无统计学意义（P＞0.05），因此，并不能认为uNTx/Cr与预后有关，需作进一步研究分析。

综上所述，骨代谢标志物uNTx/Cr可作为反映骨吸收敏感性、特异性较强的指标，可有效反映化疗及双磷酸盐治疗MM骨病变的疗效，也可作为判断肿瘤负荷的重要指标，其浓度的高低与肿瘤的活动及MM骨质破坏程度密切相关，可用于监测疾病进展及治疗疗效，有助于优化MM的整体治疗。

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