血尿素氮对呼吸危重症患者预后评估的价值

陈菲，徐小勇，王永平，陈晨，孙辉明，赵蓓蕾

(南京总医院 呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210002)

·论 著·

血尿素氮对呼吸危重症患者预后评估的价值

陈菲，徐小勇，王永平，陈晨，孙辉明，赵蓓蕾

(南京总医院 呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210002)

目的：分析并预测血尿素氮对呼吸危重症患者死亡风险的预测价值，为临床对疾病的预后及转归的预测提供帮助。方法：选择入住呼吸重症监护病房(RICU)的患者共373名，根据患者的预后分为死亡组及存活组，对两组患者进行住院时间、APACHE Ⅱ评分及血尿素氮等检查，分别采用T检验、Logistic回归分析及ROC曲线下面积等方法，分析影响RICU患者预后的相关因素。结果：患者存活率为71.05%，死亡率为28.95%。死亡组和存活组APACHE Ⅱ评分，入院及出院时白蛋白、血尿素氮，出院时肌酐比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。RICU住院时间、APACHE Ⅱ评分及血尿素氮是影响RICU患者预后的独立因素，其中住院时间的回归系数为0.013，优势比(OR)为1.013，(P<0.05)；APACHE Ⅱ评分的回归系数为- 0.117，优势比(OR)为0.890(P<0.05)；出院尿素回归系数为- 0.063，优势比(OR)为0.939(P<0.05)，以血尿素氮为10.65 mmol·L-1截点分为低危组与高危组，对预后的预测最佳。结论：呼吸危重症患者血尿素氮增加与预后不良相关，RICU住院时间、APACHE Ⅱ评分及血尿素氮是影响RICU患者预后的独立因素，RICU临床医生可根据BUN值及变化幅度对预后进一步评估。

RICU； 白蛋白； 肌酐； 尿素； 危险因素

呼吸重症监护病房(respiratory intensive care unit, RICU)收治的患者通常年龄较大，基础疾病多，病情危重变化快，病死率较高。在临床上及时发现病情变化及走势，分析判断患者预后，总结对预后有重要判定价值的指标，可为临床医生做出正确抉择提供重要依据。

血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)是体内氨基酸终末代谢产物。BUN的生成取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能情况。BUN由尿素循环酶产生，而尿素循环酶主要存在于肝脏，其他组织中含量较低。其水平受诸多因素影响，如高热、感染、消化道出血、脱水、进食高蛋白饮食等。血中尿素全部从肾小球滤过，正常情况下约40%- 60%在肾小管与集合管被重吸收，肾小管亦可排泌少量尿液。BUN增高可见于各种肾脏疾病晚期、蛋白质分解代谢旺盛患者(如甲状腺功能亢进、消化道大出血、大面积烧伤、高热等)、机体血容量不足及肾后性因素，因此本研究结合RICU患者基本情况，研究血尿素氮对RICU患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 资料

纳入南京军区南京总医院RICU 2011年1月至2014年12月收治的患者。入选标准：①临床资料完备；②有出院48小时随访资料；③入住ICU时间≥7天。排除标准：①患者有明显的出血，包括消化道大出血、咯血等(咯血量>50ml/日)；②严重肝功能不全(Child C)。373例纳入患者中男性283名，女性100名；平均年龄(66.5±16.7)岁；其中265例(71.05%)存活患者，108例(28.95%)死亡患者。平均住院时间为(23.6±22.1)天。APACHE Ⅱ评分19.4±5.7。入院诊断重症肺炎/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)267例、支气管哮喘 12例；慢性阻塞性肺疾病急性加重48例、肺部真菌病16例、间质性肺病10例、肺栓塞8例、其他12例(包括ANCA相关性血管炎5例、肿瘤4例及其他疾病3例)。按照临床结局分为死亡组和存活组，死亡组为RICU住院期间死亡或出院后24小时内死亡的患者；存活组为RICU住院期间，病情稳定好转后出院或转入疗养院修养的患者。

1.2 研究方法

收集并记录研究对象的性别、年龄等一般情况，以及诊断、住院时间、APACHE Ⅱ评分，喂养方式与能量摄入量(Kcal/kg)。收集并记录患者入院后第一次和出院前最后一次的实验室检查结果包括：血清白蛋白、肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血白细胞、血红蛋白、血小板、ALT、AST、LDH、BNP和凝血功能。

住院期间未死亡患者出院后48小时内电话随访患者生存状况，依据病历记录和随访结果判断患者预后，回顾性分析患者预后与血尿素氮及其他相关指标的关系。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 死亡组和存活组临床检验结果的比较

死亡组和存活组APACHE Ⅱ评分，入院及出院时白蛋白、肌酐、血尿素氮及N末端前脑利钠肽前体(NT- proBNP)，患者平均能量摄取量比较见表1。两组间APACHE Ⅱ评分、入院及出院时白蛋白和血尿素氮、出院肌酐有统计学意义(P<0.05)，而入院肌酐、NT- proBNP及平均能量摄取量间比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 死亡组和存活组临床检验结果比较

死亡组(n)存活组(n)P值APACHEⅡ评分21．78±5．5918．46±5．49<0．05入院白蛋白/g·L-132．07±5．9633．77±6．30<0．05出院白蛋白/g·L-131．75±6．8035．00±6．23<0．05入院肌酐/μmol·L-1109．28±115．0492．23±102．54>0．05出院肌酐/μmol·L-1127．58±126．2184．04±98．89<0．05入院血尿素氮/μmol·L-112．53±9．339．48±9．64<0．05出院血尿素氮/μmol·L-117．33±19．188．83±9．18<0．05NT⁃proBNP/ng·ml-1435．86±622．65665．40±1159．13>0．05能量摄取量/Kcal·kg-122．15±5．1921．25±4．09>0．05

2.2 不同指标对ICU患者病死率的预测价值

将死亡组和存活组的相关影响因子进行多元Logistic回归分析，结果显示住院时间、APACHE Ⅱ评分及出院血尿素氮均有统计学意义(P<0.05)，为死亡的独立危险因素。其中住院时间的回归系数为0.013，优势比(OR)为1.013，(P<0.05，95%CI1.000-1.026)，住院时间每增加1%，RICU患者死亡风险增加1.013倍；APACHE Ⅱ评分的回归系数为- 0.117，优势比(OR)为0.890(P<0.05，95%CI0.847 - 0.935)，APACHE Ⅱ评分每增加1%，RICU患者死亡危险增加0.89倍；出院时血尿素氮回归系数为-0.063，优势比(OR)为0.939(P<0.05，95%CI0.904-0.975)，出院时血尿素氮每增加1%，RICU患者死亡风险增加0.939倍。

2.3 出院时血尿素氮的ROC曲线

观察出院时血尿素氮对死亡的预测效果，ROC曲线见下图。出院时血尿素氮预测死亡的ROC曲线下面积为0.70，最佳截断值为10.65 mmol·L-1(约登指数为0.35)，此时的敏感度为55.6%，特异度为20.8%。

2.4 血尿素氮趋势对预后的评估

比较死亡组及存活组中出院及入院时BUN差值，发现死亡组差值为4.81±19.93，而存活组BUN的差值为-0.56±8.13，两组间比较有明显统计学差异(P<0.05)。详见图2。

3 讨 论

RICU属于呼吸与危重症医学的亚专业，近来来发展迅速，收住患者以严重肺部感染、呼吸衰竭等为主，患者病情严重，进展较快，病死率高，本院RICU死亡率为28.95%。快速准确的评估呼吸内科ICU住院患者病情、预后及其主要影响因素，对于呼吸内科ICU医生对患者的诊治与预后评估有较大的帮助。

图1 出院时血尿素氮的ROC曲线

图2 死亡组及存活组尿素氮差值比较

本研究中，273例患者一般情况进行分析，对死亡组和存活组的相关影响因子进行多元Logistic回归分析，发现死亡组中患者APACHE Ⅱ评分明显高于存活组。既往国内外的研究结果表明APACHE评分可作为综合ICU预后评估的重要方法之一[1- 3]，结合本研究结果，推测APACHE评分不光在综合ICU患者病情评估有重要价值，同样适合RICU危重患者病情的评估。本研究还发现，RICU住院时间是影响患者死亡率的独立危险因素，随着RICU患者住院时间的延长，患者的死亡率逐渐上升，这与国内外研究结果一致[4、5]。

本研究表明入院时死亡组和存活组间血肌酐无明显差异，而出院时的两组间血肌酐差异有统计学意义。因为当肾小球滤过率下降到正常的50%以上时，血肌酐才开始迅速上升，而RICU患者入院时很少出现严重肾功能不全，而随着患者病情进展，最终发展为多脏器功能衰竭，包括肾功能衰竭。

BUN几十年来被用来评估肾功能。最近的报道其在泌尿系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等方面有重要的临床意义[6]，可作为疾病严重程度及预后的重要指标之一[7- 9]。de Prost N等[10]研究证实尿素可作为机械通气患者的病情评估指标，而Stiell IG等[11]研究也认为尿素可作为慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病)住院治疗的重要评估指标。血尿素升高不仅见于肾功能不全、消化道出血等，更是心梗、心功能不全、急性胰腺炎等疾病病情预测的重要指标。在重症监护病房，血尿素的研究很少。本研究结果表明血尿素氮是影响RICU患者预后的独立危险因素，以尿素超过10.65 mmol·L-1截点后RICU死亡风险更高，而对于死亡组及存活组尿素氮差值比较发现死亡组尿素氮差值明显高于存活组，提示在RICU危重症患者的治疗过程中，应高度重视尿素的变化，使血尿素降至10.65 mmol·L-1以下或参考值水平对RICU的存活具有重要的意义。影响血尿素水平的因素很多，包括喂养方式、肝肾功能等。我们初步进行了类似指标的简单相关性分析，在Scr正常时，BUN在病死组和存活组有差异，而Scr升高时BUN差异不明显，因此Bun在Scr正常对疾病预后判断有帮助，而在Scr增高时价值不显著，因此可以推论在RICU中影响BUN的因素除了Scr，还有其他重要的可以决定患者预后的因素。对于BNP分析，RICU患者BUN的变化与BNP相关不明显。这似乎提示在RICU中对BUN的升高更多的来自于非肾脏、非心源性因素，需要进一步研究来分析。

本研究系回顾性病例分析，且收集病例主要来自本院，病例数量级范围有限，同时影响RICU患者预后的因素很多，无法将所有混杂因素一一进行匹配对比分析，难免有一定偏倚。但是综合本研究结果，RICU临床工作者应该重视住院时间、APACHE Ⅱ评分和尿素对预后判断的重要价值，对高尿素血症的价值尚需进一步研究来分析。

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(编辑：孙茂民)

2016- 09- 19

2017- 02- 26

南京总医院院管课题(2015032)

陈菲(1988- )，女，湖南永州人，硕士，住院医师，E- mail:30977861@qq.com

赵蓓蕾 E- mail:zhaobeil2002@126.com

陈菲，徐小勇，王永平，等.血尿素氮对呼吸危重症患者预后评估的价值[J].东南大学学报：医学版，2017，36(2)：253- 256.

R563.8

A

1671- 6264(2017)02- 0253- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.024