中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差和SOFA评分对感染性休克患者复苏指导的意义

张碧波，顾晓蕾，邵杰，张健锋，张磊，沈健，鱼晓铭

(扬州大学第五临床医学院常熟市第二人民医院 重症医学科，江苏 常熟 215500)

·论 著·

中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差和SOFA评分对感染性休克患者复苏指导的意义

张碧波，顾晓蕾，邵杰，张健锋，张磊，沈健，鱼晓铭

(扬州大学第五临床医学院常熟市第二人民医院 重症医学科，江苏 常熟 215500)

目的：研究中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差[P(cv- a)CO2]和全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)评分对指导感染性休克患者液体复苏及对预后评估的意义。方法：对2014年6月至2015年6月入住我院ICU治疗的34例感染性休克患者进行前瞻性观察性研究。入院后行血常规、C- 反应蛋白及血气分析等检查，早期目标指导治疗(EGDT)治疗6 h后查动脉及中心静脉血血气分析，计算此时的P(cv- a)CO2，根据患者28 d病死率分为死亡组和存活组，比较两组6 h的P(cv- a)CO2、乳酸、CVP、ScvO2、EGDT达标率、去甲肾上腺素用量、24 h内的SOFA评分等指标。通过ROC曲线分析P(cv- a)CO2和SOFA评分对预后的评估价值。结果：复苏6 h死亡组患者的P(cv- a)CO2明显高于存活组[(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032]，其对感染性休克患者预后评估的ROC曲线的曲线下面积(AUROC)为0.738，入院24 h内死亡组患者的SOFA评分明显高于存活组，对预后评估的AUROC为0.75。结论：感染性休克患者早期P(cv- a)CO2及SOFA评分越高预后越差，两者均是预测感染性休克患者严重程度和预后的良好指标。早期监测P(cv- a)CO2并行SOFA评分可用于指导感染性休克的液体复苏。

感染性休克； 中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差； SOFA评分； 预后

严重脓毒症和感染性休克是导致危重病患者死亡的主要原因之一，自Rivers等[1]研究显示感染性休克早期目标指导治疗(EGDT)可明显降低患者病死率以来，EGDT已逐步成为感染性休克复苏的治疗标准。复苏的最终目标是改善组织灌注，而EGDT的血流动力学目标并不能很好地反映组织灌注情况，研究发现很多感染性休克患者在中心静脉血氧饱和度(ScvO2)达标后仍存在组织灌注不良的表现。早期识别与评价感染性休克患者的严重程度，通过积极液体复苏改善组织灌注，纠正代谢紊乱是改善预后的关键。作者通过分析本院2014年6月至2015年6月收治的34例感染性休克患者的临床资料，探讨复苏6 h中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差[P(cv- a)CO2]及全身性感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis- related organ failure assessment, SOFA)对感染性休克患者的危重程度及预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年6月5日至2015年6月27日入住我院综合ICU及急诊ICU治疗的感染性休克患者。

1.1.1 入选标准 符合感染性休克诊断标准(参照《2012严重脓毒症和感染性休克国际指南》)：严重脓毒症为脓毒症合并器官功能障碍或者组织低灌注(感染诱导的低血压、乳酸升高或者少尿)；感染性休克指经过充分补液复苏脓毒症诱发的低血压[如收缩压<90 mmHg或平均动脉压(MAP)<70 mmHg或收缩压较基础值下降>40 mmHg]仍持续存在。

1.1.2 排除标准 (1)妊娠；(2)年龄<18岁；(3)不可复苏的临终状态或预测24 h内死亡；(4)操作未得到家属同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗措施 对入选感染性休克患者常规行深静脉置管用以提供快速输液的静脉通道及监测血流动力学指标，外科感染者尽早行病灶清除或引流手术，并根据《2012严重脓毒症和感染性休克国际指南》的要求进行EGDT，3 h内集束化治疗包括测量血乳酸、应用抗生素前获得血培养标本、尽早应用广谱抗生素、在低血压和(或)乳酸>4 mmol·L-1时至少输注30 ml·kg-1晶体溶液(或相当的胶体液)，6 h集束化治疗目标包括低血压对初始复苏无反应者，应用升压药物维持MAP≥65 mmHg、中心静脉压(CVP)≥8 mmHg、SCVO2≥70%。

1.2.2 数据的采集和记录 以入ICU时或入ICU后诊断为感染性休克为起点，以治疗后28 d为研究终点，记录患者入组时及EGDT 6 h结束时的心率、MAP、CVP、动脉血及中心静脉血血气分析结果，计算复苏6 h后P(cv- a)CO2，评估患者24 h内SOFA评分，记录28 d病死率。

1.2.3 分组 根据患者28 d病死率分为存活组和死亡组，比较组间白细胞(WBC)计数、C- 反应蛋白(CRP)、心率、MAP、复苏6 h P(cv- a)CO2、ScvO2、去甲肾上腺素用量、CVP、EGDT达标率、乳酸、24 h内SOFA评分的差异。

1.3 统计学处理

采用统计软件SPSS 19.0分析数据。计量资料进行正态分布检验，用均数±标准差表示，均数间比较采用独立样本t检验，样本率比较采用卡方检验，应用ROC曲线评估乳酸及乳酸清除率对感染性休克预后的评估价值，双变量间相关性采用Pearson相关分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料统计结果

共入选感染性休克患者34例，其中严重肺部感染9例，消化道感染14例，泌尿道感染3例，其他部位感染8例，男女的比例为20∶14，平均年龄(70.4±12.5)岁(32～91岁)。根据28d病死率分为存活组24例，死亡组10例。入院时两组患者的WBC计数、CRP均无显著差异，入院时及复苏6h后两组MAP及心率差异无统计学意义，两组去甲肾上腺素用量差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组乳酸、CVP、ScvO2、P(cv-a)CO2、EGDT达标率和SOFA评分比较

死亡组和存活组入院时乳酸值、复苏6hCVP、ScvO2及EGDT达标率差异无统计学意义。复苏6hP(cv-a)CO2、复苏6h乳酸值及24h内SOFA评分死亡组明显高于存活组(P<0.05)。见表2。

组 别nMAP/mmHg心率/次·min-1入院时复苏6h入院时复苏6h入院时WBC/×109·L-1入院时CRP/mg·L-1去甲肾上腺素/μg·kg-1·min-1存活组2467．5±14．4280．93±11．40114．3±23．2398．71±18．9613．84±7．54111．68±68．380．347±0．362死亡组1057．7±11．7576．87±5．80113．1±30．9297．90±26．0921．72±14．99116．88±64．590．961±1．014t值1．8911．3720．1190．101-1．581-0．197-1．773P值0．0680．180．9060．920．1420．8450．111

组 别入院时乳酸水平/mmol·L-1复苏6h乳酸水平/mmol·L-1复苏6hP(cv⁃a)CO2/mmHg复苏6hCVP/mmHg复苏6hScvO2/%复苏6hEGDT达标率/%24h内SOFA评分存活组5．03±4．193．27±2．694．37±3．718．96±3．4166．35±10．1762．50(15/24)10．04±2．82死亡组7．59±2．876．79±4．397．20±2．2010．40±5．7053．40±17．7640．00(4/10)12．30±2．36t值-1．765-2．358-2．241-0．9162．162-2．223P值0．0870．036a0．032a0．3660．0520．2760．033

注：括号中为例数比

2.3 6 h P(cv- a)CO2及24 h内SOFA评分对患者的预后评估价值

复苏6 h P(cv- a)CO2对预后评估的ROC曲线结果显示，曲线下面积(AUC)为0.738(95%可信区间为0.568～0.907，P=0.031)，约登指数(Youden index)在P(cv- a)CO2为6.75 mmHg时最大，为0.45(敏感度70%，特异性75%)。24 h内SOFA评分对预后评估的ROC曲线结果显示，AUC为0.75(95%可信区间为0.581～0.919，P=0.023)，约登指数在SOFA评分为12.5时最大，为0.433(敏感度60%，特异性83.3%)。复苏6 h P(cv- a)CO2和24 h内SOFA评分的相关性分析显示两者无明显相关性(Pearson相关性分析：相关系数为0.014，P=0.0939)。见图1。

图1 复苏6 h P(cv- a)CO2及24 h内SOFA评分对预后评估的ROC曲线

3 讨 论

评估组织灌注状态对感染性休克治疗具有重要指导意义。近年来，临床仍缺乏容易获得且敏感的反映组织灌注的指标，影响了休克的早期识别与复苏治疗。P(v- a)CO2是指混合静脉血中二氧化碳分压与动脉血二氧化碳分压之差，正常范围为2～5 mmHg。研究者们在低血容量性、心源性、梗阻性和感染性休克中均发现了P(v- a)CO2的增加[2- 4]。有研究认为P(v- a)CO2可以识别氧代谢指标达标但仍复苏不充分的感染性休克患者，可较好地反映组织灌注及代谢状态[5]。动脉血二氧化碳分压主要取决于肺泡通气量，若肺泡通气量及组织产生二氧化碳的量基本不变，则P(v- a)CO2取决于组织灌注水平。组织灌注不足时组织CO2清除能力下降，产生CO2淤滞现象，导致P(v- a)CO2升高[6]。感染性休克患者机体处于高代谢状态，组织CO2生成增加，使P(v- a)CO2进一步增加。研究提示P(v- a)CO2与P(cv- a)CO2有较好的一致性[7]，而P(cv- a)CO2较易得到，可以代替P(v- a)CO2[8]，从实用性方面看临床上使用P(cv- a)CO2的更多[9]。Futier等[10]研究显示腹部手术后出现并发症的患者在术中P(cv- a)CO2明显偏高，提示组织灌注不足。也有研究发现感染性休克患者P(cv- a)CO2大于6 mmHg，病死率显著增加[11- 13](复苏6 h后P(cv- a)CO2<6 mmHg组病死率为28.57%，P(cv- a)CO2≥6 mmHg组病死率为47.5%，P<0.05[12])。因此，我们有理由相信P(cv- a)CO2作为反映组织灌注的指标，可以用于评估感染性休克疾病严重程度及患者的预后，并指导休克复苏。

Vallee等[5]的研究提示，高P(cv- a)CO2组患者心指数、6 h乳酸清除率较低。赵红杰等发现，与低P(cv- a)CO2组相比，高P(cv- a)CO2组患者心指数较低，乳酸较高，提示P(cv- a)CO2值越高组织灌注越差[14]。在脓毒症患儿中，死亡组乳酸水平在各时间点均明显高于存活组[15]。本研究中死亡组复苏6 h后P(cv- a)CO2和乳酸值明显高于存活组，提示死亡组经早期液体复苏后组织灌注仍不足，也表明复苏6 h的P(cv- a)CO2对预后有一定的提示意义。

SOFA评分是由欧洲重症医学会(ESICM)制定的评分，1996年Vincent等[16]回顾性分析了1 643例感染患者入院24 h的SOFA评分，结果表明其与病死率有很好的相关性。Lilian等研究表明，SOFA评分在病死率的预测上与急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ/Ⅲ(acute physiology and health evaluation Ⅱ/Ⅲ)相差不多，与急性生理功能评分系统(simplified acute physiology score)基本一致[17]。SOFA评分采用持续变量，简单、客观、易获得，适合对急危重症患者病情的初步评估，分值越高则表明病情越重。近年来前瞻性、大样本、多中心研究证明，SOFA评分与预后有良好的相关性[18]。本研究中，与存活组相比较死亡组24 h内SOFA评分明显升高，说明SOFA评分对预后有提示意义，与之前的研究结果一致。

本研究中，死亡组和存活组入院时乳酸值、复苏6 h CVP及ScvO2无显著统计学差异，虽然存活组复苏6 h EGDT达标率高于死亡组(62.5%vs40%)，但差异无统计学意义，因此，仅仅依靠EGDT指标可能并不能够准确反映患者的组织灌注状态，这就要求我们对于血流动力学不稳定的患者进行更加深入的监测，P(cv- a)CO2的监测可有效地弥补这一不足。本研究中复苏6 h P(cv- a)CO2对预后评估的ROC曲线结果说明感染性休克患者治疗早期尽可能维持P(cv- a)CO2处于正常范围，有利于改善患者的预后。在感染性休克复苏过程中，P(cv- a)CO2可以帮助评估患者组织灌注、氧代谢状态、判断疾病严重程度及预测病情变化，监测P(cv- a)CO2变化具有重要的临床意义。24 h内SOFA评分对预后评估的ROC曲线结果显示，SOFA评分避免了有创操作，能有效地评价器官功能。两者均有较大的AUC，说明对预后有较好的提示意义，且两者无明显相关性，二者的联合应用能提高预测的准确性。

综上所述，严重脓毒症、感染性休克患者发病急、病情重，且多伴有组织灌注不足和器官功能受损，早期诊断、早期治疗是关键。感染性休克早期液体复苏很重要的一点是及时迅速地掌握患者的组织灌注情况，而P(cv- a)CO2的测定无疑为解决这一问题提供了一种简单实用的方法，SOFA评分对严重脓毒症患者的器官功能状态能起到很好的评估作用，二者对感染性休克患者的病情严重程度和预后有很好的判断作用，从而指导治疗。临床工作中，两者的监测均具有很好的可操作性，值得在临床上进行推广。

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(本文编辑：周兰波)

Guiding significance of P(cv- a)CO2and SOFA score to the resuscitation in septic shock patients

ZHANG Bi- bo，GU Xiao- lei，SHAO Jie，ZHANG Jian- feng，ZHANG Lei，SHEN Jian， YU Xiao- ming

(IntensiveCareUnit,ChangshuNo.2People’sHospital,theFifthAffiliatedClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Changshu215500,China)

Objective:To investigate the guidance and prognostic evaluation value of central venous- arterial carbon dioxide difference[P(cv- a)CO2] and sepsis- related organ failure assessment(SOFA)score in resuscitation of septic shock patients. Methods: A prospective, observational study was conducted in the ICU of our hospital and 34 patients with septic shock admitted from June, 2014 to June,2015 were included. Routine blood test, C- reactive protein, blood gas analysis were evaluated after admission, in addition, arterial and central venous blood gas analyses at 6 hours after resuscitation were also assessed, and P(cv- a)CO2was calculated. According to the mortality rate in 28 days, the patients were divided into death group and survival group. P(cv- a)CO2, lactate level, CVP, ScvO2and the rate to achieve EGDT at 6 hours after resuscitation, the dose of norepinephrine used and SOFA score in 24 hours were compared between the two groups. Prognostic evaluation value of P(cv- a)CO2and SOFA score were determined by receiver operating characteristic(ROC) curve. Results: The P(cv- a)CO2at 6 hours of resuscitation was significantly higher in death group [(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032] and the area under ROC curve (AUROC) of P(cv- a)CO2for prognostic evaluation was 0.738. The SOFA score during the first 24 hours was significantly higher in death group, and AUROC of SOFA score for prognostic evaluation was 0.75. Conclusion: The higher the patients’ P(cv- a)CO2and SOFA score are, the worse the prognosis is. Both of P(cv- a)CO2and SOFA score can predict the disease severity and prognosis of the patients with septic shock. Early monitoring of P(cv- a)CO2and SOFA score can guide the resuscitation of septic shock.

septic shock； P(cv- a)CO2； SOFA score； prognosis

2016- 08- 05

2016- 12- 04

常熟市卫计委科技计划项目(csws201414)

张碧波(1974-)，男，江苏常熟人，副主任医师。E- mail:zbb116@sina.com

张碧波,顾晓蕾,邵杰,等.中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差和SOFA评分对感染性休克患者复苏指导的意义[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):161- 165.

R441.9

A

1671- 6264(2017)02- 0161- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.006