氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期失血的影响

魏康，沈鹏飞，彭立波，夏中玉，瞿玉兴

(常州市中医医院 骨科，江苏 常州 213000)

·论 著·

氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期失血的影响

魏康，沈鹏飞，彭立波，夏中玉，瞿玉兴

(常州市中医医院 骨科，江苏 常州 213000)

目的：研究氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期失血的影响。方法：回顾性分析我院2013年4月至2015年7月期间157例因类风湿关节炎(steinbrocker 3、4级)行初次全髋关节置换术患者的临床资料，其中对照组40例未使用氨甲环酸，单次给药组56例在术前20 min静脉滴注氨甲环酸15 mg·kg-1，重复给药组61例在单次给药组基础上于术后3 h再次静脉滴注氨甲环酸10 mg·kg-1。比较3组术后总失血量、输血率、深静脉血栓、肺栓塞发生率、凝血指标、术后引流量、术后血红蛋白下降值及并发症情况。结果：与对照组比较，重复给药组和单次给药组总失血量、术后引流量及术后第3天血红蛋白减少值均显著变小，差异具有统计学意义(均P<0.05)；与单次给药组比较，重复给药组术后总失血量、引流量及术后第3天血红蛋白减少值均进一步减小，差异具有统计学意义(均P<0.05)。重复给药组术后输血率明显低于对照组(P<0.05)。术后3组患者均未发生深静脉血栓及肺栓塞，且术后凝血指标组间比较均无显著差异(均P>0.05)。单次给药组7例、重复给药组5例、对照组6例出现切口并发症，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：氨甲环酸静脉滴注可有效降低类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期总失血量与输血率，且不增加血栓及并发症的发生。另外，术前及术后3 h重复给药作用优于术前单次使用氨甲环酸。

氨甲环酸； 类风湿关节炎； 全髋关节置换术； 失血； 血栓

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是骨科大手术中失血量较大的手术之一，如何减少THA术后失血成为骨科医生急需解决的问题。目前，多项研究证实静脉使用氨甲环酸可明显降低THA的失血量及输血率，同时不会增加血栓和创口并发症的发生[1- 2]，现有研究报道的目标疾病多针对于骨关节炎(osteoarthritis，OA)、股骨颈骨折或股骨头坏死患者[3- 5]，而鲜见有关氨甲环酸在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者THA围术期中使用有效性与安全性的报道。

研究表明RA患者围术期特点与其它行THA患者有很多不同之处，主要包括RA患者较OA患者更易发生深静脉血栓[6]；RA患者手术部位感染的风险较OA患者高2～4倍，发生心脑血管事件的风险也较普通人群高[7]；RA患者术前基础血红蛋白水平低，常并存轻、中度贫血；并存的骨质疏松导致髋臼侧及股骨侧骨面渗血较多，术中需植骨解决髋臼内陷及骨缺损[8- 9]；RA患者术中需行更多的软组织松解及滑膜切除，手术时间较长。以上因素均将导致RA患者较OA患者具有高的输血风险。为探讨氨甲环酸对RA患者THA围术期失血的影响，本研究探索了THA术中单次给予氨甲环酸及术后重复给药对总失血量、术后引流量、术后第3天血红蛋白降低值及输血率的影响，阐明了静脉单次或重复使用氨甲环酸在RA患者THA围术期的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年4月至2015年7月期间157例因RA行初次单侧THA患者的临床资料，RA分类均为steinbrocker 3、4级[10]。排除氨甲环酸过敏、正在使用抗凝药物、术前凝血功能异常、既往有血栓病史或术前双下肢静脉彩超发现血栓、有血栓形成倾向(包括房颤、心脏起搏器和支架植入)及神经疾病的患者。根据围术期氨甲环酸的使用方式将纳入研究对象分为3组：对照组40例未使用氨甲环酸，单次给药组56例在手术切皮前20 min缓慢静脉滴注氨甲环酸15 mg·kg-1，重复给药组61例在单次给药组基础上于术后3 h再次通过静脉滴注给予氨甲环酸10 mg·kg-1。各组术前临床基线资料见表1，一般资料各组间比较均无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术前均停用非甾体类抗炎药1周(塞来昔布除外)及抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)，同时使用伊诺肝素(赛诺菲，美国)0.2 ml替代治疗，术前1 d停用。治疗组术前20 min缓慢静脉滴注氨甲环酸。手术均在全麻下进行，若存在气管插管困难等则采用腰硬联合麻醉；术中控制性降压，血压维持在100/60 mmHg左右；患者取侧卧位，采用后外侧入路和生物型假体(强生，美国)。常规留置1根负压引流，不予夹闭。

表1 各组术前一般资料比较

Tab 1 Comparison of preoperative general data in three groups

组 别n年龄/岁(男∶女)/例体重指数/kg·m-2(全麻∶腰硬联合)/例血小板/×109L-1血红蛋白/g·dl-1血细胞比容重复给药组6160．52±8．7916∶4523．54±3．1543∶18198．87±50．2911．74±0．910．36±0．05单次给药组5660．14±9．3715∶4123．38±2．3937∶19210．05±40．2811．27±1．020．35±0．07对照组4060．31±9．1511∶2923．49±2．8327∶13203．56±48．0211．82±0．970．36±0．04

1.3 术后处理

所有患者均在术后24 h拔出引流管。术后第1天摄X线片确认无假体周围骨折后开始下地活动，并指导患者行髋关节屈伸、外展功能锻炼。所有患者术后均按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[11]给予药物联合物理预防的方式进行抗凝治疗。术后至下地活动前均使用双下肢间歇充气加压装置，同时使用依诺肝素预防血栓。术后引流量少于30 ml·h-1或术后12 h内皮下注射依诺肝素0.2 ml(2 000 IU)，以后每隔24 h按常规剂量(体重<60 kg,0.2 ml；体重60～80 kg，0.3 ml；体重>80 kg，0.4 ml)使用至出院；出院后服用利伐沙班(拜耳，美国)10 d，每天1次，每次10 mg。当患者血红蛋白<7 g·dl-1或7～10 g·dl-1伴头昏、面色苍白、心悸等不适时给予输血。术后第5天均行双下肢血管超声检查，明确是否形成血栓。如患者术后出现下肢明显肿胀、疼痛表现，则立即行超声检查排除血栓可能。肺栓塞的排查依靠临床表现，主要以肺循环和呼吸功能障碍为主。

1.4 观察指标

围术期总失血量，术后引流量，输血例数，术后第3天血红蛋白减少值，深静脉血栓、症状性肺栓塞发生情况，术后第1天常规凝血指标检测，切口渗液、局部血肿及术后感染并发症发生情况。

1.5 统计学处理

数据以均数±标准差表示，使用SPSS 20.0分析数据，计数资料比较采用配对χ2检验；组间计量资料均数比较行方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 总失血量、引流量、输血率及术后第3天血红蛋白减少值

与对照组比较，重复给药组总失血量、术后引流量及术后第3天血红蛋白减少值均显著变小，差异具有统计学意义(均P<0.05)；单次给药组术后总失血量、引流量及术后第3天血红蛋白减少值也都明显小于对照组相应指标值(均P<0.05)。与单次给药组比较，重复给药组术后总失血量、引流量及术后第3天血红蛋白减少值均进一步减小，差异具有统计学意义(均P<0.05)。输血率3组间比较，差异具有统计学意义(χ2=7.149，P=0.028)。重复给药组术后输血率明显低于对照组(P<0.05)，但与单次给药组比较差异不显著(P>0.05)。见表2。

表2 总失血量、术后引流量、输血率及术后第3天血红蛋白减少值的比较

Tab 2 Comparison of total blood loss volume, postoperative drainage, transfusion rate and hemoglobin(Hb) decline on the third day postoperatively in three groups

组 别n总失血量/ml引流量/ml输血例数术后第3天血红蛋白减少值/g·dl-1重复给药组61812．60±238．26ab213．65±81．67ab4(6．56)a2．74±0．61ab单次给药组56987．34±220．31a332．47±101．39a7(12．50)3．27±0．54a对照组401298．85±264．12481．05±118．6310(25．00)3．82±0．67

a 与对照组比较,P<0.05； b 与单次给药组比较,P<0.05

注：括号中为所占百分比

2.2 术后静脉血栓、肺栓塞发生情况及凝血指标情况

3组均无患者发生深静脉血栓或症状性肺栓塞，对照组有2例术后发生肌间静脉血栓，单次给药组与重复给药组均有3例，3组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。患者均表现为下肢肿胀、疼痛、压痛明显，下肢超声证实为肌间静脉血栓，经抗凝治疗好转。此外，术后凝血指标纤维蛋白原水平、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间3组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 术后静脉血栓、肺栓塞发生情况及凝血指标的比较

Tab 3 Comparison of the incidence of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and postoperative coagulative function index in three groups

组 别n纤维蛋白原/g·L-1凝血酶原时间/s活化部分凝血活酶时间/s肌间静脉血栓/例深静脉血栓/例肺栓塞/例重复给药组613．40±0．5212．85±1．2629．25±4．203(4．92)00单次给药组563．23±0．5112．97±1．3429．77±3．943(5．36)00对照组403．17±0．4613．25±1．2330．82±4．122(5．00)00

注：括号中为所占百分比

2.3 并发症发生情况

单次给药组、重复给药组和对照组局部血肿、切口渗液及术后深浅部感染等并发症比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 术后并发症发生情况比较

Tab 4 Comparison of postoperative wound related complications in three groups

组 别n切口浅部感染/例切口深部感染/例局部血肿/例切口渗液/例重复给药组610(0．00)02(3．28)3(4．92)单次给药组561(1．79)02(3．57)4(7．14)对照组401(2．50)02(5．00)3(7．5)

注：括号中为所占百分比

3 讨 论

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，从而阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而起到止血的作用[2,4]。氨甲环酸临床主要用于全膝和THA、脊柱手术等[12- 14]，减少关节置换术围术期出血，且不会增加静脉血栓的发生[12- 13]。本研究结果显示，RA患者行THA术中使用氨甲环酸对围术期减少失血有效、安全。

研究显示OA或股骨头缺血性坏死患者术前基础血红蛋白值达13.4 g·dl-1[15]，本研究中RA患者术前基础血红蛋白值约为11.5 g·dl-1，与OA患者不同，RA患者术前基础血红蛋白水平较低、术中需进行较多的软组织松解及滑膜切除、手术时间较长，这共同导致其围术期更大的出血量。Leino等通过对75例RA患者进行随机对照试验，结果显示对照组RA患者的总出血量高达(2 254±1 040) ml[16]。还有研究指出33%～60%的RA患者并存中度贫血，RA患者如果术前血红蛋白<12 g·dl-1，则术后输血的风险大幅增加[17]。

氨甲环酸的半衰期为2～3 h，理论上3 h后重复给药可更加明显减少术后失血量。研究证实THA术后重复输注氨甲环酸对减少出血更加有效[18- 19]。术前静脉使用氨甲环酸的常用剂量是15 mg·kg-1[15,20]，而相关研究指出术后3 h再次重复使用10 mg·kg-1较单次使用能进一步减少失血量[19,21]。徐闯等研究重复使用氨甲环酸(松止血带之前静脉滴注氨甲环酸15 mg·kg-1，及术后3 h再次按该剂量重复使用)对全膝关节置换术(TKA)失血量及血栓发生率的影响，结果发现重复剂量氨甲环酸减少TKA术后失血量且不增加血栓形成，具有有效性及安全性，氨甲环酸重复使用的最佳时点为术后3 h[18]。王剑等研究证实术前0.5 h、术后3 h分别将氨甲环酸按10 mg·kg-1静脉滴注减少THA隐性失血量效果更佳，进一步减少输血量，且不会明显增加下肢深静脉血栓形成的发生率[19]。本研究结果也证实与单次给药相比，术后3 h重复给药能更有效地减少出血及降低血红蛋白减少值，与以上研究报道结果一致。

研究证实RA患者较OA患者在术后30 d发生心血管事件的风险相似[22]；另有研究指出RA患者较普通患者在THA围术期更容易发生深静脉血栓[6,23]。氨甲环酸的使用要注意血栓事件的发生，尤其高剂量使用的时候，药物用量越大血栓风险也相应增加。这可能与RA患者体内炎症因子如白细胞介素- 1、白细胞介素- 6及肿瘤坏死因子- α等高表达导致的促凝血因子上调及抗凝血因子下调有关[24]。本研究最终根据彩超及临床表现两方面证实给药组均未发生深静脉血栓及肺栓塞，且肌间静脉血栓发生率与对照组比较差异均无统计学意义，然而，接受THA手术者是发生血栓的高危人群，其深静脉血栓发生率为42%～57%，肺栓塞发生率为0.9%～28%[11]。本研究应用氨甲环酸的同时严格按照中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南进行综合抗凝治疗，效果显著。我们认为只有在进行正规综合抗凝治疗的前提下应用氨甲环酸才能有效控制血栓的发生，并获得安全效果。

综上所述，针对RA患者，THA围术期静脉使用氨甲环酸可有效降低失血量，减少输血率，且不增加血栓事件和并发症的发生，术前、术后3 h重复给药效果优于术前单次给药。

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(本文编辑：周兰波)

The effects oftranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis following total hip arthroplasty

WEI Kang, SHEN Peng- fei, PENG Li- bo, XIA Zhong- yu, QU Yu- xing

(DepartmentofOrthopaedics,ChangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,Changzhou213000,China)

Objective: To study the effects of tranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis(RA) following total hip arthroplasty(THA). Methods: The clinical data of 157 RA patients(steinbrocker 3- 4) from our hospital following primary unilateral THA from April, 2013 to July, 2015 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups based on the regimen of tranexamic acid: 40 cases didn’t receive tranexamic acid(control group), 56 cases received a single intravenous dosage of 15 mg·kg-1tranexamic acid 20 min prior to operation(single group), 61 cases received an intravenous dosage of 15 mg·kg-1preoperatively and a second dosage of 10 mg·kg-13 hours postoperatively(repeated group). The outcomes including total blood loss, transfusion rate, the incidence of deep vein thrombosis(DVT), and pulmonary embolism(PE), postoperative drainage, coagulative function index, postoperative hemoglobin(Hb) decline on third day postoperatively and other wound related complications in different groups were compared. Results: There were less total blood loss, postoperative drainage and Hb decline in single drug group and repeated drug group when compared with control group(allP<0.05). And the effects were better in repeated drug group than that in single group(allP<0.05). Compared with control group, the rate of transfusion requirement in repeated drug group became lower significantly(P<0.05). No episode of DVT or PE occurred in three groups. Comparison of postoperative coagulative function index among three groups had no significant differences, respectively(allP>0.05). There were 7 wound complications in sigle group, 5 in repeated group, and 6 in control group, and there were no statistical differences(P>0.05). Conclusion: Intravenous administration of tranexamic acid is effective and safe on decreasing blood loss and transfusion requirement in RA patients following THA. Compared with a single dosage of tranexamic acid preoperatively, a second dosage of tranexamic acid 3 hours postoperatively can be recommended.

tranexamic acid; rheumatoid arthritis; total hip arthroplasty; blood loss; thrombus

2016- 08- 08

2016- 12- 24

江苏省自然科学基金资助项目(BK20131485)；常州市科技计划项目(CJ20141205)

魏康(1986-)，男，江苏常州人，主治医师，医学硕士。E- mail: zslxd789@163.com

瞿玉兴 E- mail:qyx8848@163.com

魏康,沈鹏飞,彭立波,等.氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期失血的影响[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):192- 197.

R593.22； R687.4

A

1671- 6264(2017)02- 0192- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.012