丙酸倍氯米松联合孟鲁司特钠治疗儿童变异性咳嗽及对eotaxin表达水平的影响

张光成，王亚亭

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

·论 著·

丙酸倍氯米松联合孟鲁司特钠治疗儿童变异性咳嗽及对eotaxin表达水平的影响

张光成，王亚亭

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

目的：探讨丙酸倍氯米松雾化吸入联合孟鲁司特钠治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效及对嗜酸粒细胞趋化因子表达水平和患儿肺功能的影响。方法：选取2014年1月至2016年1月接受治疗的82例咳嗽变异性哮喘患儿作为本次研究对象，按照数字表法将其随机分成对照组和研究组，每组41例。对照组患儿仅给予吸入丙酸倍氯米松混悬液进行治疗，研究组患儿在对照组治疗基础上加用孟鲁司特钠进行治疗，两组患儿均连续治疗3个月，比较两组患儿临床治疗总有效率和不良反应发生率，并分析两组患儿治疗前后血清白细胞介素(IL- 5、IL- 8和IL- 10)水平、免疫球蛋白E(IgE)水平、肿瘤坏死因子(TNF)- α水平、肺功能[最大呼气中段流量(MMEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)以及用力肺活量(FVC)]、外周血嗜酸细胞及嗜酸粒细胞趋化因子表达水平情况。结果：对照组患儿临床治疗总有效率为70.73%，显著低于研究组患儿临床治疗总有效率(92.68%)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组患儿在治疗后其FEV1、FVC和MMEF值均明显低于研究组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患儿治疗后血清白细胞介素(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组患儿治疗后外周血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组和研究组患儿治疗期间不良反应发生率分别为19.51%和9.76%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：丙酸倍氯米松混悬液雾化吸入联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗咳嗽变异性哮喘疗效确切，可有效降低患儿气道炎症水平。此外，在肺功能改善和抑制Eotaxin表达方面具有显著作用。

丙酸倍氯米松； 孟鲁司特钠； 咳嗽变异性哮喘； 肺功能； 嗜酸粒细胞趋化因子

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma， CVA)是一种较为常见的特殊类型的哮喘，其临床主要或唯一症状为慢性咳嗽，是儿童临床慢性咳嗽常见病因。由于其症状特异性不高，因此临床漏诊和误诊率较高[1]。其病变部位的各种炎症因子与其临床症状以及疾病转归之间关联密切。传统治疗主要参照典型哮喘进行治疗，常见治疗药物有支气管舒张剂、糖皮质激素等。丙酸倍氯米松是一种固醇类激素，可以有效抑制炎症因子释放[2]。孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，可有效阻断Ⅰ型半胱氨酰白三烯与受体结合，起到缓解气道炎症作用[3]。嗜酸粒细胞(eosinophil)是哮喘发病和病情发展恶化的重要因素之一[4]。研究表明，哮喘病情发展与嗜酸粒细胞性气道炎症严重程度密切相关[5]。哮喘发病机制与嗜酸粒细胞募集和后期激活有密切联系，而嗜酸粒细胞趋化因子(eotaxin)在嗜酸性粒细胞趋化、募集及活化等过程中有着极为重要的作用[6]。本研究通过采用丙酸倍氯米松联合孟鲁司特治疗儿童CVA，分析其临床疗效及其对嗜酸粒细胞趋化因子表达水平的影响，为儿童的临床治疗提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年1月在本院接受治疗的82例CVA患儿作为本次研究对象，并按照数字表法将其随机分成对照组和研究组，每组41例。研究组患儿中男23例，女18例；年龄4.5～13岁，平均(7.2±2.3)岁；病程2～12个月，平均(6.7±1.4)个月。对照组患儿中男24例，女17例；年龄4.5～12岁，平均(7.4±2.2)岁；病程为(1～15)个月，平均(7.1±1.5)个月。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具可比性。此外，本研究获得医院伦理委员会的批准，所有患儿家属对该研究均有详细了解，并自愿签署知情同意书。

1.2 排纳标准

纳入标准：(1)所有CVA患儿诊断均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[7]相关标准，确诊为CVA；(2)患儿年龄小于12周岁；(3)整个病程持续咳嗽时间大于4周，常于夜间或(和)清晨发作、加重，主要症状为干咳；(4)治疗前一段时间内不伴有呼吸道感染病史；(5)抗哮喘诊断性治疗可取得一定疗效；(6)未发现感染征象或抗生素长时间治疗无效；(7)排除临床常见其他原因导致的慢性咳嗽；(8)胸部X线检查不伴有其他器质性病变。排除标准：(1)对本研究所用药物过敏或耐受性较差者；(2)伴有其他系统性病变，处于其他药物研究性治疗期间；(3)合并肾脏或其他重要器官功能严重不全者；(4)治疗前1个月发生其他感染性疾病者。

1.3 治疗方法

对照组患者仅给予宝丽亚(吸入用丙酸倍氯米松混悬液，0.8 mg·2 ml-1，注册证号为H20130214，生产厂家为意大利凯西制药Chiesi Farmaceutici S.p.A.)雾化吸入治疗，参考药物说明书用法用量，单次剂量0.5支(1 ml)，2 次·d-1，连续治疗3个月。

研究组患者在对照组患者治疗的基础上联合给予顺尔宁(孟鲁司特钠咀嚼片，5.0 mg·片-1，国药准字J20070068；4.0 mg·片-1，国药准字J20070070；生产企业：Merck Sharp & Dohme Ltd.)。给药剂量：≤6岁患儿，4.0 mg·次-1；>6岁患儿，5.0 mg·次-1。给药时间：睡前服用。给药方式：口服咀嚼。给药次数：1次·d-1。连续治疗3个月。

1.4 观察指标

肺功能检测：通过FGC-A+型全自动肺功能测试仪(购自上海益联科教设备有限公司)，分别检测所有患儿治疗前后的最大呼气中段流量(maximal mid- expiratory flow curve, MMEF)和第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)以及用力肺活量(forced vital capacity， FVC)情况，由呼吸科资深主治医师全程参与该检测过程。

炎症因子测定：分别采集所有患儿治疗前和治疗后清晨空腹静脉血5 ml，于室温条件静置1 h， 2 500 r·min-1离心10 min,收集血清标本放置于-20 ℃贮存待检。通过酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)测定所有患儿治疗前和治疗后的炎症因子水平变化，检测试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司生产，主要检测白细胞介素(interleukin, IL)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E， IgE)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)，其中IL包括IL- 5、IL- 8和IL- 10水平；同时检测所有患儿治疗前和治疗后的嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞趋化因子水平。外周血嗜酸粒细胞检测：采集所有患儿治疗前后静脉血2 ml，通过全自动血液分析仪(Sysmex XE- 2100，购自希森美康医用电子有限公司)进行计数。

血清嗜酸粒细胞趋化因子水平检测：采集所有患儿治疗前、后外周静脉血4 ml，静置半小时，2 500 r·min-1离心20 min后收集血清标本，放置于-80 ℃贮存待检，通过ELISA检测两组患儿血清eotaxin水平。eotaxin试剂盒购自上海拜力生物科技有限公司，所有操作参照试剂盒说明书严格进行。

1.5 疗效评价标准

疗效判定参考日间咳嗽症状评分和夜间咳嗽症状评分[8]，其中日间咳嗽症状评分为：无咳嗽症状记0分；有短暂性咳嗽1～2次记1分；短暂性咳嗽次数超过2次记2分；频繁发生咳嗽但对日常活动无影响记3分；咳嗽频繁且对日常活动有影响记4分；咳嗽严重无法进行日常活动记5分。夜间咳嗽症状评分：无咳嗽症状记0分；仅于将入睡或清醒时有咳嗽症状记1分；因为咳嗽惊醒不超过1次或因咳嗽早醒记2分；因为咳嗽夜间惊醒频繁记3分；夜间多数时间均有咳嗽严重影响睡眠记4分；咳嗽严重无法入睡记5分。其中痊愈：日夜间咳嗽评分为0分；显效：日夜间咳嗽评分降低超过1分；有效：日夜间咳嗽评分降低1分；无效：日夜间咳嗽症状没有改善甚至恶化。计算两组患儿临床有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%，同时观察记录两组患儿不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

上述两组数据均采用统计学软件SPSS 20.0进行分析，计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿临床治疗效果

对照组患儿中有12例(29.27%)治疗后无效，临床治疗总有效率为70.73%；研究组患儿中仅3例(7.32%)治疗后无效，临床治疗总有效率为92.68%。对照组临床治疗总有效率显著低于研究组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患儿治疗前后的肺功能变化情况

两组患儿治疗前FEV1、FVC和MMEF差异均无

统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿FEV1、FVC和MMEF较治疗前均有显著改善(P<0.05)；对照组患儿在治疗后其FEV1、FVC和MMEF值均明显低于研究组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组患儿治疗前后的血清炎症因子比较

两组患儿治疗前其血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平间差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均显著降低，与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组患儿治疗后血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3和表4。

表1 两组患儿临床治疗效果比较

组 别n治疗效果/例痊愈显效有效无效总有效率/%研究组415(12．20)23(56．09)10(24．39)3(7．32)92．68对照组411(2．44)10(24．39)18(43．90)12(29．27)70．73χ2值15．47366．6090P值0．00150．0101

注：括号中为所占百分比

组 别nFEV1/L治疗前治疗后t值P值FVC/L治疗前治疗后t值P值MMEF/L·s-1治疗前治疗后t值P值研究组411．53±0．342．41±0．647．7750．0001．61±0．412．07±0．584．1470．0001．44±0．322．23±0．676．8130．000对照组411．51±0．351．93±0．524．2900．0001．59±0．421．81±0．522．1070．0381．43±0．361．81±0．464．1660．000t值0．2623．7270．2182．1370．1333．309P值0．7940．0000．8280．0360．8950．001

表3 两组患儿治疗前后血清IL水平变化情况比较ng·L-1

表4 两组患儿治疗前后血清IgE和TNF- α水平变化情况比较ng·L-1

2.4 两组患儿治疗前后的外周血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平变化情况

两组患儿治疗前外周血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿外周血血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平均显著降低，与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组患儿治疗后外周血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

2.5 两组患儿的不良反应发生情况

对照组治疗期间有8例(19.51%)患儿发生不良反应，其中头晕2例(4.88%)、声音嘶哑1例(2.44%)、咽喉部不适3例(7.31%)、恶心2例(4.88%)；研究组治疗期间有4例(9.76%)患儿发生不良反应，其中头晕1例(2.44%)、咽喉部不适2例(4.88%)、恶心1例(2.44%)。两组患儿不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患儿不良反应症状均比较轻微。见表6。

组 别n嗜酸粒细胞/×106L-1治疗前治疗后t值P值嗜酸粒细胞趋化因子/ng·L-1治疗前治疗后t值P值研究组41387．3±76．4184．6±42．814．8210．000196．6±56．3154．5±38．33．9590．000对照组41376．8±74．5234．9±50．310．1080．000198．7±57．9173．6±40．72．2710．026t值0．6304．8770．1672．188P值0．5300．0000．8680．032

表6 两组患儿不良反应发生情况比较

组 别n不良反应/例头晕声音嘶哑咽喉部不适恶心不良反应发生率/%研究组411(2．44)0(0)2(4．88)1(2．44)9．76对照组412(4．88)1(2．44)3(7．31)2(4．88)19．51χ2值1．5619P值0．2114

注：括号中为所占百分比

3 讨 论

CVA是一种儿科常见疾病，其夜间症状更为明显，临床症状易受冷空气和烟尘等环境因素诱发加重。患儿在疾病发展的过程中呼吸道可能出现炎症及重构现象，临床传统上广泛使用糖皮质激素给予治疗[9- 10]。若临床未能及时对CVA患儿进行科学有效的早期干预，将有近1/3的患儿可能发展成为典型哮喘。由于CVA病理特征与典型哮喘相似，因此临床治疗方案多参照典型哮喘治疗原则。随着医疗科技不断发展，近年来对白三烯的研究逐渐深入，其作用越来越受到重视。研究发现其对炎症细胞(嗜酸粒细胞等)的聚集有一定促进作用，同时可促进气道平滑肌收缩并使血管的通透性增加，而以上各环节在哮喘的发病过程中至关重要[11]。白三烯受体拮抗剂可有效阻断半胱氨酰白三烯受体1(白三烯主要致病成分)与受体的结合，同时有效抑制肽素生长因子对炎症细胞促成熟效用，因此可作为缓解气道炎症药物[12]。有报道指出，糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗CVA效果显著优于激素治疗[13]。

孟鲁司特钠是目前临床上应用最为广泛的白三烯受体拮抗剂，可与半胱氨酸受体竞争性结合，从而有效降低白三烯活性，减少白三烯的分泌，此外对白三烯所引发的局部嗜酸粒细胞浸润过程有显著抑制作用[14]。因此，可起到缓解气道炎症、减轻气道阻塞和改善肺功能的作用，在发挥舒张及保护支气管作用的同时不会引发耐受问题，对糖皮质激素无法覆盖的部分炎症起到有效补充作用[13]。孟鲁司特钠咀嚼片在2岁及以上哮喘患儿长期治疗和预防中疗效显著，可显著降低哮喘患儿日间哮喘评分，有效缓解晨起哮喘和夜间憋醒。此外，孟鲁司特钠咀嚼片是一种非激素类抗炎药，对患儿重要器官组织无明显副作用，依从性良好[15]。丙酸倍氯米松属于糖皮质激素类药物，其抗炎和抗过敏疗效显著，临床常用于治疗可逆性阻塞性气道疾病，雾化吸入治疗可对炎症因子起直接作用，缓解气道高反应性和炎症反应，同时对气道纤毛的再生有一定促进作用，可有效修复患儿气道上皮[16]。孟鲁司特钠与丙酸倍氯米松联用，二者相互反应，可显著提升抗炎疗效，使患者临床症状得到有效改善[17]。

嗜酸粒细胞是哮喘发生发展的重要因素之一，可造成哮喘病人组织损伤和肺功能紊乱，其募集和后期激活过程，对哮喘发病有至关重要作用。Eotaxin在近年来逐渐受到广大学者的重视，在Eos趋化、活化、黏附和募集等过程中有着非常重要的作用[18]。其主要作用为吸引嗜酸性粒细胞在肺中募集，促进嗜酸性粒细胞在微血管的内皮细胞黏附，并使其活化合成颗粒蛋白，从而造成机体组织损伤，支气管哮喘患者Eotaxin的表达明显增强。Yamada等[19]发现，哮喘患者血清Eotaxin水平较正常人群显著增高，与外周血嗜酸性粒细胞数目呈正相关。

本研究采用丙酸倍氯米松联合孟鲁司特钠治疗儿童CVA，结果显示二者联用临床治疗总有效率(92.68%)显著高于仅给予丙酸倍氯米松治疗(70.73%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。统计两组患儿不良反应发生情况发现，研究组患儿不良反应发生率为9.76%，与对照组(19.51%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。CVA患儿的肺功能受损情况主要表现于气道通气阻碍和持续气道高反应性等方面。临床上常采用肺功能检测来评估患儿病情和预后监测，在肺功能评价的众多指标中，MMEF和FEV1可分别作为小气道和大气道指标的重要代表。本研究发现研究组患儿治疗后MMEF、FVC和FEV1均显著高于对照组患儿，表明两药联用可更好地改善CVA患儿肺功能。同时，比较两组患儿治疗前后血清炎症因子水平变化情况发现，两组患儿治疗后IL- 5、IL- 8、IL- 10、IgE和TNF- α含量均明显降低，但研究组患儿炎症因子改善效果明显优于对照组，提示两药联用可显著降低CVA患儿炎症因子水平，有效缓解炎症反应程度。此外，研究组患儿治疗后外周血嗜酸粒细胞和血清嗜酸粒细胞趋化因子水平均明显低于对照组，提示两药联用可有效降低CVA患儿嗜酸粒细胞趋化因子表达水平，抗炎作用更加明显。

综上所述，丙酸倍氯米松混悬液雾化吸入联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗CVA疗效确切，可有效降低患儿气道炎症水平，良好缓解CVA患儿气道高反应性，且对患儿肺功能有显著改善作用，同时可有效降低嗜酸粒细胞趋化因子表达水平，两药联用具有良好协同作用，临床应用价值优于单纯激素治疗。

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(本文编辑：周兰波)

Effect of beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium in children’s cough variation asthma and its affection on levels of eotaxin expression

ZHANG Guang- cheng，WANG Ya- ting

(TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,Hefei230022,China)

Objective:To explore the effect of beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium in children’s cough variation asthma and its affection on levels of eotaxin expression and pulmonary function. Methods: 82 children with cough variant asthma treated in our hospital from January 2014 to January 2016 as research objects, and were randomly divided into control group and research group(41 cases in each group). The children in the control group was treated with beclomethasone dipropionate, and the children in the research group was treated with montelukast sodium based on the control group.The children in the two groups were treated continuously for 3 months.The total effective rate and adverse reaction rate were compared between the two groups. The levels of serum interleukin(interleukin- 5,interleukin- 8 and interleukin- 10), levels of immunoglobulin E, tumor necrosis factor alpha,pulmonary function[maximal mid- expiratory flow (MMEF) curve, forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC)], peripheral eosinophils and eotaxin were compared between the two groups before and after treatment. Results: The total effective rate of the control group was 70.73%, which was significantly lower than that in the research group(92.68%),the difference had statistical meaning between the two groups(P<0.05).After treatment,the values of FEV1,FVC and MMEF in the control group were significantly lower than those in the research group, two sets of data had statistically significant differences(P<0. 05).After treatment, the levels of serum interleukin(interleukin- 5,interleukin- 8 and interleukin- 10),immunoglobulin E and tumor necrosis factor alpha in the research group were significantly lower than those in the control group, the differences had statistical meanings between the two groups(P<0.05).After treatment, the peripheral eosinophils value and levels of eotaxin expression in the research group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The adverse reaction rate in the two groups were 19.51% and 9.76% respectively, the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion: Beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium has exact effect for children’s cough variation, and it can decrease the level of airway inflammation, improve pulmonary function and inhibit eotaxin expression.

beclometasone dipropionate; montelukast sodium; cough variation asthma; pulmonary function; eotaxin

2016- 07- 11

2016- 12- 13

张光成(1968-)，男，安徽来安人，副主任医师，在读硕士研究生。E- mail:shanfang213@sina.com

张光成,王亚亭.丙酸倍氯米松联合孟鲁司特钠治疗儿童变异性咳嗽及对eotaxin表达水平的影响[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):202- 208.

R453.9; R562

A

1671- 6264(2017)02- 0202- 07

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.014