腹膜后恶性孤立性纤维瘤3例

周 腾，郑 皓，达布西力特，韩承新



临床经验总结

腹膜后恶性孤立性纤维瘤3例

周 腾，郑 皓，达布西力特，韩承新

腹膜后肿物；孤立性纤维瘤；低血糖症；诊断；预后

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种间叶组织来源的梭形细胞肿瘤，由 Klemperer 和Robin 1931 年首次提出[1]。最初认为起源于胸膜间皮细胞，后来随着认识的深入，证实了 SFT起源于CD34+的树突状间叶细胞， 具有向纤维母细胞、 肌纤维母细胞、 血管外皮细胞及血管内皮细胞分化的特性[2]。SFT可发生在任何年龄段，其中以中老年人多见， 发病无性别差异，大部分SFT 为良性， 表现为生长缓慢的无痛性包块， 有12%～22%为恶性[3]。SFT主要发生于脏层胸膜，腹腔及腹膜后罕见。近期我院收治腹膜后恶性孤立性纤维瘤(malignant solitary fibrous tumor，MSFT)3例。

1 病例报告

例1，男性，64岁，主因“腹部肿物伴间断性全身出冷汗1周”于2015-07-02入院。既往病史： 2011年因发现腹部肿物2年，伴腹部疼痛不适1周入院，完善检查后行腹膜后肿瘤切除术，术后病理回报：梭形细胞肿瘤，符合恶性孤立性纤维性肿瘤；于2015年因“间断性全身出冷汗、躁动1个月余”入院，入院前曾有低血糖昏迷，给予静脉补充高糖后缓解。腹部CT提示：腹膜后巨大肿物，诊断为恶性孤立性纤维性肿瘤，伴低血糖。行腹膜后肿物切除术，术后未见低血糖发作。术后病理：腹膜后梭形细胞肿瘤，免疫组化结果显示：BCL2(+)， CD34(-)，CD99(+)， S-100(-)，Vimentin(+)，结合病史符合MSFT复发。本次入院体格检查：左上腹部可触及巨大包块，直径约10 cm，境界不清，活动小，无压痛。腹部CT：腹膜后多发肿物影，大者位于十二指肠水平，直径约10 cm，平扫期肿物呈低密度，增强扫描可见不均匀强化(图1A、B)。肿瘤标志物化验均在正常范围内。入院诊断为恶性孤立性纤维性肿瘤，伴低血糖。于2016-07-06行手术治疗，术中探查可见：腹腔内可见大小不等肿瘤，小的约米粒大小，大的约拳头大小，左上腹可触及巨大瘤体，约10 cm×10 cm×8 cm瘤体，瘤体血供丰富，血管明显增粗。手术行多发肿瘤切除。术后监测患者血糖，未见低血糖症状。术后病理：送检标本：送检灰红附包膜结节数枚，包膜完整，总大小25 cm×18 cm×9.5 cm，最小者1 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰红实性质中，最大者9 cm×8.5 cm×8 cm，部分切面灰红灰黄实性质中鱼肉样，部分囊实性，囊腔内附少量灰褐色黏液组织。印象：梭形细胞肿瘤伴坏死，细胞异型性明显，易见核分裂像，免疫组化结果显示：BCL2(+)，CD34(血管+)，CD99(+)，CK(-)， Ki-67(+20%)， S-100(-)，Vimentin(+)，CD31(血管+)，结合病史，符合恶性孤立性纤维性肿瘤(图1C)。

图1 MSFT病例1病理和CT

A.腹部CT扫描可见腹膜后多发肿物影，最大者位于十二指肠水平，CT值约30 HU；B.CT增强扫描，肿瘤内可见低密度，提示液化坏死；C.病理镜下(HE，×40):肿瘤由排列致密的梭形细胞构成例2，男性，20岁，主因“间断性右下腹疼痛1月余”于2016-03-30入院。查体：右下腹可触及一直径约10 cm肿物，边界不清，活动度差，无压痛。腹部CT增强扫描示：右侧腰大肌外侧见巨大囊实性肿物影，大小约10.6 cm×10.4 cm，边界欠清，密度不均，CT值约36 HU，增强扫描不均匀强化，CT值约96 HU，其内见多发血管影，腰大肌形态失常(图2A)。印象：右侧腰大肌外侧占位性病变，考虑：(1)间质来源；(2)神经源性肿瘤。肿瘤标志物(CA125、CEA、CA72-4、CA199、AFP、FERR)化验均未见异常。于2016-4-18行手术治疗，术中探查: 腹膜后可见巨大肿瘤，境界不清楚，瘤体将右半结肠推向前方，肝脏明显上移。行腹膜后巨大肿瘤切除术。送检参数：送检灰红结节样组织一枚，大小12 cm×10.5 cm×6.5 cm，局部附包膜，局部表面见包膜破溃，可见凝血，切面呈囊性，内容灰白灰红色软组织，质软。病理回报：(腹膜后)梭形细胞肿瘤，免疫组化结果显示： BCL2(局灶+)，CD31(小血管+)，CD34(散在+)，CD56(+)，CD68(个别+)，CD99(+)，CK(-)， Ki-67(+15-20%)， S-100(-)， Vimentin(+)，考虑为腹膜后低度恶性的孤立性纤维瘤(图2B)。术后3个月局部复发。

图2 MSFT病例2病理和CT

A.CT扫描可见右侧腰大肌外侧可见囊实性占位，增强扫面可见不均匀强化，大小约10.6 cm×10.4 cm，边界欠清，密度不均，CT值约36 HU，增强扫描不均匀强化，CT值约96 HU，其内见多发血管影，腰大肌形态失常；B.病理镜下(HE，×40):肿瘤由排列致密的梭形细胞构成，可见粗大的胶原纤维及玻璃样变，细胞异型明显，可见病理性核分裂象例3，女性，64岁，于2016-06-16主因“上腹部胀痛5个月余，加重伴恶心、呕吐2周”入院。查体：剑突下偏左可触及一直径约10cm肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。腹部增强CT示：左侧腹膜后可见多个不规则软组织肿物影，病灶横截面大者为9.4 cm×9.3 cm，增强扫描后不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，于左肾分界尚清；左肾边缘可见高低混杂密度影，边界不清，密度不均，于左肾分界不清，左侧肾上腺显示不清(图3A、B)。印象：腹膜后占位，考虑为间叶组织来源。肿瘤标志物化验均未见异常。2016-06-22行手术治疗：腹腔后见巨大瘤体，将小肠、结肠脾区肠系膜及脾脏推向右上，瘤体呈多个结节融合、左肾被多个瘤体挤压包裹，瘤体直径大小约15 cm，行腹膜后巨大肿物切除术。2016-07-01病理回报：(腹膜后)间叶来源肿瘤，免疫组化结果显示: Actin(+)，CD117(-)，CD20(-)， CD34(+)， CK(-)，Ki-67(+30%)， S-100(-)，Vimentin(+)，BCL2(+)，倾向于恶性孤立性纤维性肿瘤(图3C)。

图3 MSFT病例3病理和CT

A.CT平扫可见左侧腹膜后巨大肿物影，呈肌肉样低密度，CT值约为27.4 HU，压迫胰腺、胃向左侧移位；B.CT增强扫描终末期，肿物包绕左肾，压迫脾脏移位，肿物内增强不均，CT值约73.6 HU，相互融合成团，其内可见低密度灶，考虑坏死区；C.病理镜下(HE，×40)：肿瘤由排列致密的梭形细胞构成，可见粗大的胶原纤维及玻璃样变，细胞异型明显，可见病理性核分裂象

2 讨 论

SFT是一种较为少见的梭形细胞肿瘤，病理类型特殊，发病率较低[4]。查阅国内外文献，国内关于SFT报道共344篇，其中MSFT 43篇[5]。SFT有发生于身体多个部位的报道，如胸膜、头颈部、颅内[6]、甲状腺、肝脏、胃、肾脏、肾上腺、子宫、眼眶及肠系膜等。临床表现可因肿瘤发生位置及大小而不同，大多数以无痛性肿块为首发症状，当肿块逐渐增大累及重要脏器时可出现相应症状。如发生于中枢神经系统，会出现头晕、恶心、呕吐等症状。当肿物占据腹腔，压迫胃肠时，可出现呕吐、梗阻等症状，部分患者表现以低血糖为首发症状的Doege-Potter综合征。本组3例均为腹膜后SFT，其中2例以肿瘤增长致腹部不适及压迫症状入院，另有1例2次伴有Doege-Potter综合征。

Doege-Potter综合征由Doege-Potter于1930年首次发现并报告，是由SFT引起的伴瘤综合征，肿瘤分泌胰岛素类似物，导致低血糖症状发生[7]。5%的SFT可伴有Doege-Potter综合征，临床表现低血糖症状。目前认为SFT导致低血糖的最主要原因为肿瘤自身分泌胰岛素类似物生长因子2( IGF-2)，致机体与IGF-2结合的蛋白质相对减少，游离的IGF-2增多，IGF-2与胰岛素受体、IGF-1受体结合并将其激活，使肿瘤及周围组织对葡萄糖利用增强，同时抑制生长激素的释放，使生长激素的拮抗低血糖的作用减弱，最终导致低血糖症[8]。例1，因术前未行IGF-2监测，结合文献考虑：低血糖症状的产生原因主要与肿瘤多发，肿瘤本身分泌IGF-2，及体积过大的肿瘤本身消耗葡萄糖有关。行肿瘤切除术后，术后监测血糖恢复正常。且在一段较长时间内未见低血糖症，至再次发现低血糖症状时，复查腹部CT可见肿瘤复发，说明肿瘤与低血糖症状相关。但本组3例恶性肿瘤，直径均大于10 cm，只有1例出现低血糖症状，考虑低血糖症状的发生主要是于肿瘤本身产生IGF-2有关，单纯较大的肿瘤消耗葡萄糖致低血糖的机会较小。

本病影像学有一定的特点。CT多表现为边界清楚的软组织肿物，部分呈分叶征象，增强扫描瘤内可见囊性变、坏死及钙化[9]。多数SFT为富血流肿瘤，多呈地图样强化，增强扫描可见多种强化方式：早期中重度强化和持续强化方式。MRI的典型表现为T2WI呈现肿瘤内部散在片状或结节状低密度[10]。本组病例术前均行腹部CT检查，其中1例单发肿物，2例为多发，其中1例为呈分叶状，相互融合。3例病例肿瘤体积均较大，最大径>10 cm；CT平扫期扫描病灶呈肌肉样密度，表现为类圆形低密度影，增强扫描可见其内有囊性及坏死改变， 1例表现出动脉期轻度强化伴延时强化，3例病灶增强后均呈不均匀强化，其内可见点状及片状钙化，周边及肿瘤内可见血管影。3例影像学均显示恶性肿瘤特征:3例均见明显的侵袭及转移特征：病例1可见多发种植，转移；病例2、3肿瘤分别侵及腰大肌、左肾脏。另外，SFT影像学上需与腹膜后神经源性肿瘤、脂肪瘤、淋巴瘤鉴别。神经源性肿瘤CT表现多为以等密度为主的混杂信号影，增强扫描后可见不均匀强化，并可见粗大钙化；易向大血管及周围组织侵犯；常伴淋巴结转移。脂肪瘤一般体积较大，有包膜，与周围组织挤压致边界不清，密度一般为-20 HU，增强扫面见不均匀强化。淋巴瘤一般为少血流肿瘤，增强扫描多为轻-中度延时增强，且伴非引流区淋巴结异常肿大为特点。

病理和免疫组织化学是确诊SFT的重要证据。镜下SFT表现为梭形，肿瘤细胞呈束状、血管外皮瘤样或不规则排列，细胞丰富区域和细胞稀疏区域相间分布，间质内可见粗大的胶原纤维，细胞壁玻璃样变性[11]。根据2006年WHO软组织肿瘤病理学分类关于 MSFT的推荐诊断标准，恶性肿瘤表现:(1)细胞生长活跃，密集分布；(2)细胞多形性；(3)核分裂像≥4/10HPF；(4)肿瘤性坏死。此外，肿瘤广泛浸润也是诊断恶性的重要依据[12]。SFT免疫学特点表现为CD34、BCL-2、CD99、Vimentin阳性表达。本组3例镜下观细胞生长活跃，呈梭形细胞生长，并易见核分裂现象，核分裂>4/10 HPF，免疫组化显示3例CD34、Vimentin 、BCL-2均阳性表达， CD99阳性在2例中阳性表达。另外，S-100可用于与其他软组织肿瘤鉴别，本组3例S-100均呈阴性表达。本组病例满足具有典型MSFT形态特点，细胞密集，有异型性，核分裂多见，且病例1肿瘤内可见坏死，3例均诊断为MSFT，且于临床表现及影像学中肿瘤表现出的侵袭性相符合。

目前对于SFT最好的治疗的手段是肿瘤完整切除，几乎所有的良性SFT及约50%MSFT可痊愈[13]。但SFT形态学尚不能完全提示预后，一些形态学提示良性SFT者也有复发或转移，因此长期随访是必要的。如果肿瘤无法完整切除，则预后极差。本组3例肿瘤由于体积大，侵犯范围广，无法完整切除，于6个月内复发。有1例多次复发入院，且复发间隔缩短，出现多发种植，脾脏及双肺转移，没有有效的化疗和放疗，预后不好。虽然有文献报告对于MSFT可行完整切除+术后放疗可获得良好效果[14]，但目前尚无大样本数据可供参考。

总之，对于腹膜后肿物，或低血糖症状起病，CT表现为边界清楚的低密度，增强扫描可见早期及延持续强化，周边可见多发血管影，应考虑SFT的可能。确诊需病理及免疫组化，手术应完整切除。MSFT容易复发，术后需长期随诊。

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(2016-11-17收稿 2017-02-21修回)

(责任编辑 梁秋野)

周 腾，硕士研究生。

100039 北京，武警总医院普外科

韩承新，E-mail:Hcxhyhq@sina.com

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