两种微创手术治疗较大膀胱结石的疗效比较

沈学成，熊朝晖，赵本隆，李 青，潘金生



两种微创手术治疗较大膀胱结石的疗效比较

沈学成，熊朝晖，赵本隆，李 青，潘金生

目的 比较两种微创手术疗法对较大膀胱结石(直径≥2.5 cm)疗效，探讨经皮膀胱造口治疗较大膀胱结石的优势。方法 对我院收治的80例膀胱结石患者(结石直径≥2.5 cm)的临床资料进行回顾性分析，根据治疗方法分为经皮组和经尿道组，每组40例。经皮组采用经皮膀胱造口气压弹道碎石术进行治疗，经尿道组采用经尿道气压弹道碎石术进行治疗，对比分析两组疗效。结果 与经尿道组相比，经皮组在手术时间、置管时间、排尿症状消失时间等方面，优于经尿道组；在出血量方面，经皮组少于经尿道组，差异均有统计学意义(P<0.01)。经皮组的一期清石率为97.5%，经尿道组的一期清石率为85%；经皮组总有效率为92.5%，经尿道组总有效率为75%，经皮组一期清石率和总有效率均高于经尿道组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与经尿道气压弹道碎石术相比，经皮膀胱造口气压弹道碎石术治疗直径≥2.5 cm膀胱结石的疗效更优，此法值得推广应用。

微通道；经皮膀胱造口；膀胱结石

近年来，随着人们生活习惯和饮食习惯的改变，膀胱结石的发病率呈逐年上升趋势，该病已经对人们正常的工作和生活产生较大的影响。经尿道膀胱结石碎石取石术目前是治疗膀胱结石的主要手段，因其具有微创、有效、安全等优点，被广泛应用。但该术式仍存在一定的局限性：(1)处理较大膀胱结石时碎石时间较长，碎石效率不高[1]；(2)碎石时易损伤膀胱黏膜，造成膀胱出血，影响手术视野，进一步降低手术效率。最新研究证实，用经皮膀胱造口气压弹道碎石取石术进行治疗可提高疗效，降低并发症[2]。为了证实该手术方式的疗效，本研究对两种微创手术的临床效果进行了对比分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-05至2015-12我院收治的膀胱结石患者(结石直径≥2.5 cm)，共计80例，根据治疗方法分为经皮组和经尿道组，每组40例。经皮组中，男29例，女11例；年龄33～85 岁，平均(56.4±1.3)岁；平均患病时间(3.2±0.5)年；结石的直径为2.5～5.7 cm，平均直径(3.7±0.6)cm。经尿道组中，男28例，女12例；年龄34～83岁，平均(56.9±1.4)岁；平均患病时间(3.3±0.4)年；结石直径为2.6～5.6 cm，平均(3.6±0.5)cm。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义。

1.2 纳入标准 (1)膀胱结石结石直径≥2.5 cm；(2)排除其他泌尿系统疾病；(3)无泌尿系统手术治疗史；(4)自愿接受手术治疗。

1.3 方法 经皮组患者应用经皮膀胱造口气压弹道碎石取石术，手术方法是：膀胱充盈后在耻骨联合上方2 cm处行经皮膀胱穿刺针造口，然后拔出针芯，见尿液流出后沿穿刺针置入斑马导丝，筋膜扩张器沿导丝依次扩张至F18 号，留置Peel-away鞘后在输尿管镜下实施气压弹道碎石取石术，同时经尿道留置肾镜鞘进行引流，形成水循环，使膀胱适度充盈[3]。经尿道组患者应用经尿道气压弹道碎石术进行治疗，手术方法是：为患者进行麻醉，取截石位，经尿道将输尿管镜置入膀胱，使用气压弹道碎石装置实施碎石操作。

1.4 观察指标 (1)围术期相关指标：手术时间、出血量、置管时间、排尿症状消失时间等。术中出血量，按以下方法计算：将冲洗液混匀，抽取5 ml用血红蛋白检测仪检测血红蛋白浓度，出血量 (ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000。(2)临床治疗效果，包括一期清石率和总有效率。疗效评价：①治愈，临床症状消失，膀胱结石被完全清除，排尿功能未受到影响；②有效，临床症状明显改善，膀胱结石被清除50% 以上，排尿功能稍受影响；③无效，临床症状无改善，膀胱结石清除率不到50%，排尿功能明显异常[4]。一期清石率(SFR)评价标准：术后1～3 d复查骨盆X线片或CT平扫(针对阴性结石或平片未能清晰显示者)，以影像学检查提示结石排净或残石≤2 mm定义为清石成功，SFR(%)=A/(A+B)×100%，A为术后影像学提示结石排净或残石≤2 mm的病例数，B为术后影像学提示残石>2 mm的病例数。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较 在手术时间、置管时间、排尿症状消失时间等方面，经皮组均短于经尿道组，差异均有统计学意义(P<0.01)；在出血量方面，经皮组少于经尿道组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 两组较大膀胱结石患者围术期相关指标比较 (n=40；±s)

注：经皮组指经皮膀胱造口气压弹道碎石取石，经尿道组指经尿道气压弹道碎石

2.2 两组疗效比较 经皮组治疗后，治愈27例，有效10例，无效3例，总有效率为92.5%；经尿道组，治愈18例，有效12例，无效10例，总有效率为75.0%。经皮组患者治疗的总有效率高于经尿道组，差异有统计学意义(χ2=4.43，P<0.05)。经皮组和经尿道组一期清石率分别为97.5%和85%，经皮组高于经尿道组，差异有统计学意义(χ2=3.91，P<0.05)。

3 讨 论

膀胱结石是泌尿外科的常见病和多发病，患者常伴有尿路感染、下尿路梗阻、神经源膀胱而导致排尿不畅，尿中结晶沉淀，致使膀胱结石多发[5]。耻骨上膀胱切开取石术在很长时间内都是治疗膀胱结石的标准术式。近年来，随着腔镜泌尿外科的发展，膀胱结石的治疗方法得到不断改进，由于经尿道膀胱结石碎石取石术具有微创、并发症少、术后恢复快的优点，基本取代了耻骨上膀胱切开取石术[6-8]，但其在临床运用中仍有一定的局限性。

在经尿道碎石取石的过程中，术中无法固定结石，不能进行持续冲洗，碎石取出较困难，结石直径≥2.5 cm时手术难度明显增加。有学者为解决上述问题，尝试将电切镜鞘经尿道置入膀胱，固定结石后予以碎石[9]。本研究发现，将镜鞘置入膀胱后，膀胱因充盈不佳变得空虚，使膀胱黏膜皱襞包绕结石，以至结石暴露不佳，增加手术难度、延长手术时间，并且导致膀胱黏膜损伤的可能性增大。尤其是伴有前列腺增生的患者，膀胱颈明显抬高，经尿道置入输尿管镜后发现结石大多聚集在膀胱颈后方，较难将结石固定于视野中央，若抬高输尿管镜，则容易撕裂前列腺后唇，导致出血，影响手术视野。

伴随着经皮腔内技术的成熟，采用耻骨上经皮微造口治疗膀胱结石已成为可能[10-12]，但是仍有部分医师对此项技术未给予足够认识，认为相对经尿道手术而言，其仍然是有创的，而且在操作上无法省略耻骨上膀胱穿刺造口的步骤。实际上，对于手术过程的高效性、安全角度和术后的远期疗效而言，经皮膀胱碎石比起经尿道途径更具优势。其优点主要体现在：(1)术中经皮膀胱通道留置Peel-away鞘灌注，经尿道留置肾镜鞘进行引流，上进下出形成水循环，可以使膀胱适当充盈，保持视野清晰，避免误伤，而且膀胱不会因注水过多造成尿外渗；(2)与经皮肾通道原理相似，通过Peel-away鞘可利用回旋流将碎石冲出，而且与硬性工作鞘相比，Peel-away 鞘质地柔软，对前列腺腺体和膀胱黏膜摩擦产生的损伤较小，出血相对较少；(3) Peel-away鞘能达到固定结石的作用，可准确碎石，有效提高碎石效率，加快了手术速度，而且通过Peel-away鞘可以将难以冲出的碎石用异物钳夹出，有效降低术后残石及远期复发；(4)由于具有两个工作通道，面对“滚动”的结石，两名术者可以协同操作，固定并夹击结石，同时从两个冲击面将结石击碎，提高碎石的效率；(5)经皮膀胱通道进行碎石，解决了前列腺增生患者因前膀胱颈抬高导致视野不佳、碎石时易出血、结石易残留等弊端。

本研究发现，与经尿道组相比，经皮组在手术时间、置管时间、排尿症状消失时间等方面，优于经尿道组，在出血量方面，经皮组少于经尿道组；经皮组的一期清石率及总有效率均高于经尿道组。微通道经皮膀胱穿刺碎石术治疗膀胱结石具有手术简便、损伤小、出血少、术后并发症少、手术时间短、结石清除率高等特点，可有效降低经尿道碎石术后出现尿道狭窄的风险，同时避免开放手术的较大创伤。与经尿道气压弹道碎石术相比，因其手术创伤小，实际操作容易掌握，手术视野清晰带来操作精确，在治疗直径2.5 cm以上膀胱结石的临床疗效更优。

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(2016-12-01收稿 2017-01-05修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparison of two minimally invasive surgical treatments for large bladder stone

SHEN Xuecheng，XIONG Zhaohui，ZHAO Benlong，LI Qing，and PAN Jinsheng.

Department of Urology, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230041，China

Objective To compare the clinical effect of two different minimally invasive surgical treatments for patients with larger bladder stones (diameter 2.5 cm or above), and to explore the advantages of minimally invasive percutaneous transurethral cystostomy in the treatment of larger bladder stones.Methods The clinical data of 80 patients with bladder stones (above 2.5 cm in diameter) were retrospectively analyzed. According to the treatment, 40 patients were divided into the percutaneous group and transurethral group respectively.<<< In the percutaneous group, percutaneous cystostomy combined with pneumatic lithotripsy was used while in the transurethral group, transurethral pneumaticlithotripsy was performed. The clinical efficacy was compared and analyzed between the two groups>>>.Results The percutaneous group was superior to the transurethral group in terms of operation time, catheterization time and voiding time. The amount of bleeding loss was smaller in the percutaneous group than in the transurethral group (P<0.01). The first-stage stone clearance rate was 97.5% in the percutaneous group and 85% in the transurethral group. The total effective rate was 92.5% in the transcutaneous group (P<0.05), higher than in the transurethral group (P<0.05).Conclusions Percutaneous pneumatic lithotripsy is more effective for the treatment of bladder stones with a diameter of 2.5 cm or above than transurethral pneumatic lithotripsy, and this method is worthy of popularization and application in clinical practice.

micro-channel; percutaneous cystostomy; bladder stones

沈学成，博士，主治医师。

230041 合肥，武警安徽总队医院泌尿外科

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