急性脑梗死合并脑白质疏松的危险因素分析

李 剑，张 洁，邢 岩，王拥军



急性脑梗死合并脑白质疏松的危险因素分析

李 剑1，张 洁1，邢 岩1，王拥军2

目的 探讨急性脑梗死合并脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)发生的危险因素。方法 选取急性脑梗死患者207例，按是否合并LA分为合并LA组93例，未合并LA组114例，收集两组患者年龄、高血压、脑梗死史、HCY、hsCRP、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、冠心病等临床资料，分别采用单因素分析及多因素Logistic回归分析对以上可能的危险因素进行分析。结果 (1)单因素分析：LA组与无LA组比较，年龄、高血压、脑梗死史、HCY、hsCRP差异有统计学意义(P<0.05)，性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、冠心病比较无统计学差异。(2)多因素Logistic回归分析：年龄、高血压、脑梗死病史、HCY、hsCRP为LA发生的危险因素(P<0.05)。结论 年龄、高血压、脑梗死病史、HCY、hsCRP与LA发生有关；性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、冠心病与LA发生无关。

脑白质疏松；急性脑梗死；危险因素

脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)作为一个影像学诊断术语，最早由加拿大神经病学家Hachinski等[1]于1987年提出，用以描述CT所见双侧脑室周围或半卵圆中心的脑白质几乎对称的斑点状或斑片状低密度改变。不同的发病机制所致LA的临床表现及治疗方式截然不同。神经系统病变如缺血性脑卒中、血管性痴呆、阿尔茨海默病、多发性硬化症等，以及脑外伤、脑手术并发症、脑积水等都可能导致LA。LA 可无临床症状，也可表现为认知障碍或痴呆、步态异常、排尿障碍等[2]。可导致患者神经功能、认知功能等下降，且随着病情发展，会导致患者出现痴呆、瘫痪等并发症，致残率和病死率较高，且发病人群多以老年人为主。随着我国老年人口问题日显突出，关于LA的临床研究日益引起重视。本研究旨在探讨与LA相关的脑血管病危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选择航空总医院神经内科于2013-08至2014-08入院治疗的急性脑梗死患者207例为研究对象。均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》诊断标准。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)发病1周以内的急性脑梗死。排除标准：(1)有后遗症的缺血性脑卒中患者；(2)伴随其他引起脑白质病变的疾病。

1.2 LA确诊标准及分级 符合脑白质疏松的MRI及CT影像学表现：CT表现：(1)患者两侧大脑半球深部表现成典型的低密度灶，且呈现弥漫性互相兼容或呈白质斑片状，灶周边边缘欠清晰，呈现为月晕状；多呈现对称，尤其脑室周边；(2)病灶位于额叶白质，未累及周边，向侧脑室周边、中央半卵圆中部发展。MRI表现：(1)MRI-T2加权像上表现为明显的高信号区域，且呈现为点状影或片状，边界欠清晰；(2)半卵圆中心、放射冠、基底节区等受累；(3)FLAIR序列为高信号。

Fazekas量表评分[3]：依据患者行多层螺旋CT和核磁共振(MRI)表现进行测量评分，即将脑室两侧和深部脑白质分为两部分，分别进行评分，两者评分之和则为总评分(6分)；脑室两旁高信号评分：无病变(0分)；呈现笔帽状、钢笔样薄层病变(1分)；有光滑的圆晕(2分)；高信号不规则，且向深部脑白质延伸病变(3分)；深部脑白质病变高信号：无病变(0分)；点状或呈小片状病变(1分)；点状影呈现融合状态(2分)；病变面积大，且已融合(3分)。

1.2 方法 将患者按合并LA及无LA分为两组，收集两组患者的临床资料，包括：性别、年龄、既往病史(卒中病史、高血压病、糖尿病、冠心病、血液系统疾病等)、吸烟史、饮酒史等。入院时空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST)、肾功能(尿素氮、肌酐)、血同型半胱氨酸、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反应蛋白等，以及常规头颅平扫CT、3.0T头颅MRI、颈动脉超声检查资料。将上述两组各项危险因素进行分类整理和对比分析，首先进行单因素分析，对获取的有统计学差异的危险因素进行变量赋值，然后以是否并发LA为因变量，进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 单因素分析 LA组与无LA组比较，年龄、高血压、脑梗死史、HCY、hsCRP差异有统计学意义(P<0.05)，性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、冠心病比较差异无统计学意义(表1)。

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析后有统计学意义的项目进行多因素Logistic回归分析，年龄、高血压、脑梗死病史、HCY、hsCRP为LA发生的危险因素(表2)。

表1 脑梗死住院患者并发LA危险因素的单因素分析 (n；%)

表2 脑梗死住院患者并发LA危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究显示，年龄(OR=12.613，95%CI2.761～52.615，P=0.023)是合并LA的急性脑梗死患者的独立危险因素。年龄在脑白质疏松的发展中扮演了重要的角色，健康老年人出现脑白质疏松的发生率约为49.7%[4]。于学英等[5]认为，年龄是单纯LA的确定危险因素，且这一结论在调整性别、血管危险因素后仍得到证实。Inzitari等[6]认为，80岁以上脑梗死患者合并LA的概率将近100%，主要原因考虑是老年患者卵磷脂及髓鞘碱性蛋白降低，出现脱髓鞘改变。

目前，高血压已被公认为急性脑血管病独立危险因素。高血压可以引起颅内小动脉管壁增厚、纤维素性坏死、透明膜变等病理改变，从而引起脑组织缺血、坏死。本研究显示，高血压是LA的危险因素。Benjamin等[7]对665例无痴呆的患者进行了收缩压、舒张压、脉压与白质损害关系的研究，经过平均5年的随访，发现收缩压与白质损害明显相关，充分的降压治疗可延缓白质损害的加重。PROFF研究对830例患者进行了动态血压及头颅MRI监测，研究发现LA的总体评分与24 h血压及夜间收缩压明显相关[8]。

糖尿病是否为脑小血管病的危险因素目前仍未确定。Pierleone等[9]发现，糖尿病与LA体积明显相关。Nils等[10]在一项纳入1163位急性前循环梗死患者90 d预后与LA关系的研究中发现，糖尿病与LA的发病无关。本研究显示，糖尿病与LA发生无明显相关性(P=0.073)，其参与LA发生的作用可能与其他因素共同发挥作用。

性别是否为脑白质疏松的危险因素目前仍有争议。Vanden等[11]在一项针对554例老年人的为期3年的研究中发现，女性深部脑白质疏松的体积较男性增加2倍，室周的脑白质疏松体积无差异。但是，Jonathan等[12]在一项针对596例患者的研究表明，性别之间无差异。本研究显示，急性脑梗死患者中LA的发生在性别(P=0.052)间没有差异。

越来越多的证据表明，血清同型半胱氨酸升高是脑小血管病的危险因素。HCY通过产生自由基，刺激内皮细胞产生多种细胞因子及生长因子，损伤血管内皮细胞，引起内皮功能异常。本研究显示，同型半胱氨酸是LA的危险因素。鹿特丹筛查研究纳入1077位年龄60～09岁的受试者，对血清同型半胱氨酸水平及无症状脑梗死及白质损害进行分析。结果提示，血清同型半胱氨酸水平与脑白质损害明显相关，并且血清同型半胱氨酸是脑白质损害的独立危险因素[13]。SMART研究中，分析了1232例有症状性的动脉粥样硬化性疾病患者血清同型半胱氨酸水平与脑白质受损体积、腔隙性脑梗死及认知障碍的关系，在校正了年龄、性别、血管病危险因素、动脉粥样硬化范围后，得出结论，血清同型半胱氨酸水平及高同型半胱氨酸血症与脑白质受损体积明显相关[14]。

hsCRP是人体内主要的炎性指标，动脉粥样硬化本质属慢性增生性炎症性疾病，其水平变化与动脉粥样硬化的形成和发展有紧密联系。hsCRP介导的炎症反应可导致脑小血管内皮细胞激活，从而导致各种细胞因子及免疫球蛋白超家族VCAM-1或ICAM-1的表达[15]，导致脑部出现炎性损伤。另外其还可经慢性低灌注继发激活小胶质细胞释放氧自由基或朊酶类，从而导致LA的发生。

综上所述，本研究结果显示，年龄、高血压、脑梗死病史、HCY、hsCRP与急性脑梗死患者LA的发生有关。性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症、冠心病与急性脑梗死LA的发生无明显相关性。对是否可通过积极控制血压、降低HCY等方式，减少LA的发生，为临床治疗提供了参考。但本研究为单中心研究，并且纳入患者年龄偏大，可能对结果造成影响，需扩大样本量进一步研究。

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(2017-01-21收稿 2017-02-24修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Risk factors of patients with acute cerebral infarction complicated with leukoaraiosis

LI Jian1,ZHANG Jie1,XING Yan1,and WANG Yongjun2.

1.General Aviation Hospital,Beijing 100012,China;2.Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China

Objective To study the risk factors of acute cerebral infarction in patients with leukoaraiosis (LA) and without leukoaraiosis (LA), and to explore the possible risk factors of LA.Methods Two hundred and seven patients of acute cerebral infarction, with or without LA, were divided into LA group (n=93) and non-LA group (n= 114).Clinical data was collected on age, hypertension, cerebral infarction, HCY, hsCRP, sex, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia, and coronary heart disease of these patients. Logistic single-factor and multi-factor regression analysis was used to identify the risk factors.Results (1) Single-factor analysis suggested that there was statistically significant difference between LA group and non-LA group in age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP (P<0.05), but not in gender, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia or coronary heart disease. (2) Multivariate logistic regression analysis indicated that age, hypertension, history of cerebral infarction, HCY and hsCRP were risk factors of LA (P<0.05).Conclusions Age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP are possibly associated with leukoaraiosis.

leukoaraiosis; acute cerebral infarction; risk factor

李 剑，硕士，主治医师。

1.100012 北京，航空总医院神经内科；2.100050，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

王拥军,E-mail:yongjunwang1962@gmail.com

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