线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗胫骨节段性骨缺损疗效

张辉，许亚军，陈政，韦旭明，殷渠东

（苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科，江苏无锡214062）

线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗胫骨节段性骨缺损疗效

张辉，许亚军，陈政，韦旭明，殷渠东

（苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科，江苏无锡214062）

目的评价线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗胫骨节段性骨缺损的效果。方法回顾分析治疗胫骨节段性骨缺损35例，其中采用线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗15例设为试验组，采用传统方法植骨或ILIZAROV技术治疗20例设为对照组。比较愈合时间、骨愈合分级、并发症、患肢功能恢复和关节活动度恢复情况。结果患者获12～48个月、平均18.6个月随访。骨缺损均愈合。试验组的愈合时间和并发症少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的骨愈合分级、临近关节活动度和功能恢复比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论利用线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨修复节段性骨缺损，方法简便，愈合较快，愈合率高，并发症少，但也有适应证等方面局限性。

节段性骨缺损；植骨；包裹植骨；游离皮质骨块

随着交通和建筑业快速发展，高能量损伤相应增多，常导致四肢长骨开放粉碎骨折，开放粉碎的骨块很可能游离或污染。对于游离皮质骨块，若放置在原位，不愈合可能性极高，若摘除出现后节段性骨缺损。现有的ILIZAROV技术、带血运骨移植修复大于4～6 cm的节段性骨缺损仍有缺陷[1-3]，传统方法松质骨游离植骨虽然简单，但仅适合小于4～6 cm的节段性骨缺损[1-6]。近10余年，以往认为大于4～6 cm的节段性骨缺损不适合游离植骨的观点正在发生改变。MASQUELET早在1986年就提出“诱导膜”概念，即骨水泥填塞在体内诱导形成约1 mm厚自体膜（诱导膜），然后在诱导膜包裹内植入松质骨修复骨缺损，2000年报道35例4～25 cm长的节段性骨缺损应用该方法全部获得成功，主要缺陷是需要二阶段手术[4]。受到诱导膜包裹松质骨植骨方法的启发，2000年COBOS等[5]报道利用钛网包裹自体松质骨植骨修复大段节段性骨缺损取得成功，克服MASQUELET技术需要二阶段手术的缺陷。2014年殷渠东等[7]报道，采用线网包裹松质骨植骨修复胫骨大段骨缺损新方法。目前，这种包裹松质骨植骨已成为修复节段性骨缺损的有效方法之一[4-7]。本研究采用线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨修复节段性骨缺损。本文回顾分析线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨和传统方法治疗胫骨节段性骨缺损的临床资料，通过比较评价线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月-2015年12月苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科治疗胫骨节段性骨缺损患者。纳入标准：胫骨节段性骨缺损采用传统方法植骨或ILIZAROV技术，以及线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨治疗者。排除标准：因感染难控制或合并血管神经损伤行截肢者；不配合治疗者。共纳入35例。将线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨15例设为试验组，传统方法治疗20例设为对照组。骨缺损原因：均为开放粉碎性骨折，摘除游离或污染骨块后节段性骨缺损。试验组：男11例，女4例；年龄20～67岁，平均41.80岁；皮缺损7行皮瓣修复，伤口愈合后才二期植骨；外伤距骨修复手术的时间5～76 d，平均23.99 d；骨缺损长度3.0～7.5 cm，平均5.41cm。对照组：男14例，女6例；年龄22～68岁，平均38.55岁；其中7例皮缺损行皮瓣修复后行骨修复手术，另5例皮缺损行Ilizarov技术短缩-延长；外伤距骨修复手术的时间7～87 d，平均22.95 d；骨缺损长度3.0～9.0 cm，平均5.93 cm。患者均知情同意并签署知情同意书，获医院伦理委员会批准。

1.2 手术技术

试验组：急诊清创时保留游离骨块，二期手术。根据骨缺损部位选择常规手术入路，先摘除无血运游离皮质骨块，切除硬化骨至断端骨有渗血，同时打通髓腔。先行骨断端复位，要求恢复肢体力线，复位后采用钢板或髓内钉固定使骨缺损断端达到可靠稳定。本组内固定方法：髓内钉8例，钢板7例。将摘除的游离皮质骨和附带切取的自体皮质骨剪成长条状置于骨缺损外层，或者将较大的游离皮质骨块钻孔后植于骨缺损外层，再用多束较粗的缝线置皮质骨外层。在患者双侧髂后或髂前或胫骨近端髓内钉进钉点等处切取大量松质骨，将松质骨嵌插植于骨缺损中央，要求的松质骨植骨量是骨缺损需要填充体积的约1.5倍。然后收紧多束缝线捆绑外层皮质骨条挤压包裹松质骨，使移植骨较紧密捆绑固定在内固定器和骨缺损远近断端上。

对照组：＜5cm骨缺损行游离自体骨植骨，≥5 cm骨缺损行ILIZAROV技术治疗[8]。本研究对照组游离植骨10例，ILIZAROV技术治疗10例。

1.3 术后处理和观测指标

术后抗感染治疗3～5 d，术后第3天开始鼓励患者康复活动，逐渐活动患肢邻近上下关节但不负重，4～6周后患肢部分负重，骨痂连接后患肢完全负重。骨折愈合前每月随访复查X线片，临床愈合后每2～3个月随访复查X线片。

记录骨愈合情况、患肢功能恢复和并发症情况。骨缺损愈合和患肢功能恢复按PALEY等[9]建议的评定方法分别评价；患肢临近关节活动度恢复按笔者标准评价（①优：＞90%对侧活动度；②良：＞75%对侧活动度；③可：＞50%对侧活动度；④差：活动度不及对侧50%）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法检验，等级资料用做秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。所有患者随访，术后随访时间12～48个月，平均18.6个月。两组骨缺损均愈合，对照组并发钉道松动或感染5例，试验组无不良并发症。试验组的骨愈合时间短于对照组，并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组的临近关节活动度和功能恢复优良率优于对照组，但两组的临近关节活动度、功能恢复和骨愈合分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），（见表2～3和附图）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组骨愈合时间和并发症结果的比较

表3 两组愈合恢复情况比较例

附图患者男性，33岁，左胫骨上端开放粉碎骨折伴游离骨块，摘除游离骨块后节段性骨缺损，行线捆绑游离骨块包裹松质骨植骨修复

3 讨论

3.1 治疗原理

由于传统方法松质骨游离植骨无包裹装置，治疗大段骨缺损后1～2个月均有不同程度松质骨骨吸收现象，不愈合发生率较高[1-6]，所以传统观点认为仅适合小段骨缺损。而钛网、诱导膜和线网等方法可以治疗大段骨缺损的主要原因在于有包裹松质骨的装置[4-7]。本研究试验组将游离皮质骨块利用起来，与多束线一起作为包裹装置，其治疗骨缺损的原理：①利用游离皮质骨块和多束线捆绑挤压包裹和辅助固定松质骨，避免术后活动时肌肉、肌腱滑动和振动等外力对松质骨的不良刺激造成移植骨松动，从而避免松质骨骨吸收现象；同时，移植骨较稳定，患者术后无需外支具辅助即可较早康复锻炼，而早期康复活动轴向应力有利于刺激骨缺损端的骨愈合[5-6]，也有利于关节功能恢复。②线捆绑游离皮质骨块的包裹材料均有通道，有利于周围新生血管从通道长入植骨部位，为植骨区提供血供和成骨因子等营养，利于新生骨的形成。③包裹植骨的松质骨植骨量多，一般是骨缺损体积的1.5倍，而自体松质中含有重要的骨生长因子—骨形态发生蛋白、成纤维细胞生长因子和转化成长因子等，能刺激周围血管长入骨缺损区，诱导血管周围游动的间充质细胞转化为骨系细胞，对骨细胞、软骨细胞增殖与分化起重要的调节作用，即有骨诱导属性，是最好的植骨材料。

3.2 治疗效果

ILIZAROV技术的主要缺陷是钉道松动或感染较多，治疗时间较长，康复护理不便[8，10]；传统方法游离植骨无包裹装置，愈合时间一般长于有包裹装置的游离植骨[6-7]。本研究中对照组的平均愈合时间8.70个月，并发症发生率25%，功能恢复优良率75%，活动度优良率70%，与文献报道ILIZAROV技术治疗相近[8，10]（韩立仁等[10]报道，24例胫骨开放性骨折伴皮缺损行ILIZAROV技术治疗，9例需要二期植骨才愈合，愈合时间较长，1例出现腓总神经牵拉伤，另1例钉道感染；殷渠东等[8]报道31例胫骨骨缺损合并软组织缺损行ILIZAROV技术治疗，针道松动或感染25例，患肢不等长1例，愈合时间平均245天，功能恢复优良率22/31例）。本研究试验组平均愈合时间6.73个月，功能恢复优良率93.33%，活动度优良率86.67%，无不良并发症发生，与文献报道钛网、线网和诱导膜包裹松质骨植骨的效果相近[6-7,11-17]（ATTIAS等[13]报道，3例平均骨缺损长度12.2 cm患者采用钛网包裹松质骨植骨治疗，1年后均骨性愈合；殷渠东等[6]报道6例平均骨缺损长6.5 cm患者采用钛网包裹松质骨植骨治疗，术后骨缺损处均愈合，临床愈合时间平均5.1个月；汪小华等[16]报道17例骨缺损长2～18.5 cm患者利用诱导膜包裹松质骨植骨，术后4～6个月均骨性愈合；KARGER等[16]报道84例长骨最大骨缺损长为23 cm患者利用诱导膜包裹松质骨植骨治疗的愈合率为90%，愈合时间距第一阶段手术平均14.4个月；殷渠东等[7]报道1例骨缺损长6.5 cm胫骨长段骨缺损采用线网包裹治疗，术后6个月见断端骨痂初步连接，术后10个月断端完全骨性愈合）。本研究试验组的愈合时间和并发症优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 优缺点

线捆绑游离皮质骨块包裹松质骨植骨是改良的游离植骨方法，具有手术方法较简便、费用低、并发症少、愈合较快及愈合率高等优点。但是与骨搬运相比，该方法也存在如下不足。①适应证不如ILIZAROV骨搬运广泛，必须有较好的软组织条件才适合手术，因此，开放性骨折待软组织愈合手术，合并感染者待感染控制至少3个月后二期手术，贴骨疤痕等皮肤条件不良者需要改善后施术。②自体松质骨来源有限，松质骨植骨量必须是需要骨缺损体积的1.5倍或更多，而大段骨缺损大量自体松质骨来源有限又限制本方法应用。③骨愈合情况与松质骨植骨量和皮肤条件密切相关，因此，松质骨植骨量较少和皮肤条件不良部位的成骨效果较差，而骨搬运的骨愈合不受此影响。

本研究，试验组和对照组病例均较少，未区分钢板和髓内钉等不同内固定方法可能对手术效果有影响，部分病例合并其他骨折，也可能对治疗效果有影响，是本研究缺陷所在。

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Effect of cancellous bone graft with free cordical bone blocks and line bonding for tibial segmental bone defect

Hui Zhang,Ya-jun Xu,Zheng Chen,Xu-ming Wei,Qu-dong Yin
(Department of Orthopedics,the Ninth People's Hospital in Wuxi City, Suzhou University,Wuxi,Jiangsu 214062,China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of cancellous bone graft wrapped using free cortical bone blocks and line bonding for repairing tibial segmental bone defects.MethodsA total of 35 cases with tibial segmental bone defects were retrospectively studied,15 cases were performed cancellous bone graft using free cortical bone blocks and line bonding as test group while 20 cases were performed traditional bone graft or Ilizarov technique as control group.The healing time,healing grade,complications,functional recovery and range of movement of joint of limbs were compared.ResultsThe patients were followed up for 12 to 48 months,average 18.6 months.All bone defects were healed.The healing time and complications in the test group were less than those in the control group,there were significant differences between two groups(P＜0.05).No significant differences were found in the healing grade,functional recovery and range of movement of joint between two groups(P＞0.05).ConclusionsCancellous bone graft wrapped free cortical bone blocks and line bonding for repairing tibial segmental bone defects is simple,with fast healing and high healing rate, but also has limitations in indications and so on.

segmental defect of bone;bone graft;wrapped bone graft;free cortical bone block

R683.42

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.022

1005-8982（2017）08-0109-05

2016-12-14

殷渠东，E-mail：wxswyw@126.com，Tel：13665150065