经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除与麦氏点小切口阑尾切除对比性研究

陈新+卢毅+胡新荣

[摘要] 目的 經自然孔道腔镜手术已成为腹腔镜外科领域研究热点之一，本研究探讨经脐皱襞三孔法行腹腔镜阑尾切除术可行性、安全性及疗效。 方法 选取我院在2012年8月～2016年8月期间收治阑尾炎患者共150例，随机分为对照组和观察组，对照组患者进行麦氏点小切口阑尾切除术，观察组患者进行经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除，比较两组患者的手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症的发生情况。 结果 观察组患者术后排气时间和术中出血量均显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者的手术时间和住院时间均无显著差异；观察组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均较同时段对照组显著升高（P<0.05）；观察组患者术后并发症的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用自然孔道脐部三孔法行阑尾切除术，安全可行、相对传统开放手术具有不可比的美容效果，达到腹壁无痕 ，手术视野更开阔，腹腔清洗更方便，切口感染等并发症少，可以有效减少术中出血量和术后排气时间，降低术后并发症的发生率，术后患者恢复时间短等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 经脐皱襞；三孔；腹腔镜；阑尾切除；麦氏点；小切口

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-138-04

[Abstract] Objective Natural orifice transluminal endoscopic surgery had become one of the hotspots in the field of laparoscopic surgery. This study explored the feasibility， safety and curative effect of laparoscopic appendectomy via umbilical folds in three-hole method. Methods 150 cases of appendicitis cured in our hospital from August 2012 to August 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group. Patients in control group were treated with wheat's points small incision Appendix resection operation， and patients in observation group were treated with umbilical wrinkle fold three hole abdominal mirror Appendix resection. Surgery time， and operation Hou exhaust time， and operation in the bleeding volume， and hospital time and operation Hou complications of occurred situation of the two groups were compared. Results Exhaust time and intraoperative blood loss after operation in observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay showed no significant difference between the two groups. The ratio of CD3?， CD4+， CD4+ / CD8+ in observation group was significantly increased， compared with control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Natural channel umbilical department three hole method line Appendix resection operation is safe and feasible. Compared with traditional open surgery， it has a comparable beauty effect. Abdominal wall has no marks， surgery vision is more open， abdominal cleaning is more convenient， incision infection and other complications are less. It can effectively reduce operation in the bleeding volume and operation Hou exhaust time， reduce operation Hou complications of occurred rate. The operation Hou patients recovery time id short. It is worth clinical application.

[Key words] Umbilical fold； Three holes； Laparoscopy； Appendectomy； Maxwell's point； Small incision

急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症[1]，1889年McBurney创立了经典的开腹阑尾切除术，已经应用了100多年[2]，但是经典开腹阑尾切除存在切口感染、伤口疼痛、肠粘连、肠梗阻等并发症。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜技术逐渐应用到阑尾炎的切除，有研究显示[3]，应用腹腔镜技术进行阑尾切除术与经典开腹切除术相比可以有效减少术后切口的感染率，缩短住院时间，而且术后恢复较快，术后并发症少，目前国内对此方面的研究还相对较少[4]，而采用自然孔道脐部三孔法行阑尾切除术更具有美观、腹壁无瘢痕。

故本研究选取我院在2012年8月～2016年8月期间收治 阑尾炎患者共150例，随机分为对照组和观察组，对照组患者进行麦氏点小切口阑尾切除术，观察组患者进行经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除，比较两组的手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院在2012年8月～2016年8月期间收治阑尾炎患者共150例，随机分为对照组和观察组，对照组患者75例，其中男39例，女36例，年龄18～72岁，平均（47.2±2.8）岁，其中单纯性阑尾炎24例，急性化脓性阑尾炎28例，慢性阑尾炎23例，进行麦氏点小切口阑尾切除術；观察组患者75例，其中男42例，女33例，年龄17～70岁，平均（46.4±2.7）岁，其中单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎31例，慢性阑尾炎22例，进行经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除。两组患者均符合阑尾炎的诊断标准[5]，具有麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张等典型临床特征，且均排除其他相关干扰疾病，排除合并全身凝血功能异常及其他系统严重合并症的病例。

本研究经医院伦理委员会研究通过，所有患者均签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、疾病情况等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均进行常规辅助检查和体格检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等辅助检查。对照组患者采用麦氏点小切口阑尾切除术，患者取仰卧位，在右下腹麦氏点处做一个长约2～2.5cm的直切口，常规切开皮肤和皮下组织，找到阑尾系膜并将其游离，处理阑尾动脉、双重结扎阑尾根部，将阑尾近端留出约5mm长度将阑尾切断，用络合碘处理阑尾残端，用1号线荷包包埋阑尾残端，吸掉腹腔脓液，用抗生素盐水进行冲洗，必要时放置腹腔引流，右下腹另戳孔引出，逐层缝合，若盲肠炎症水肿严重，则行八字缝合包埋阑尾残端，术后常规应用48h抗生素。观察组患者进行经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除术，A点在脐皱襞下缘做约1cm的弧形切口，用气腹针穿刺确认在腹腔后注入CO2气体，在穿刺口放入10mm Trocar建立CO2气腹，使腹内压力维持在10～14mm Hg； B点脐右侧缘皱襞处5mm；C点脐上缘皱襞处5 mm穿剌孔，C点置入Storz 5mm 30°腔镜；B点置入拐弯钳钳夹阑尾，A点为主操作孔，结扎锁结扎阑尾系膜血管，套扎线套扎阑尾根部，电凝钩进行组织分离、切除阑尾，A点取阑尾标本，脐部皮肤戳孔医用胶粘闭，脐孔纱布塞包扎，必要时B点留置腹腔引流。

1.3 观察指标

观察指标包括两组患者的手术时间、术后排气时间、术中的出血量、住院时间；免疫功能指标为：T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；术后并发症的发生率：术后并发症包括腹腔引流例数、手术是否需要延长切口及增加戳孔、肠梗阻、阑尾残端瘘、切口感染和术后瘢痕等。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件对各项资料进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后排气时间、术中出血量和住院时间比较

观察组患者术后排气时间和术中出血量均显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者的手术时间和住院时间均无显著差异，见表1。

2.2 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

两组患者术前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，无明显差异（P>0.05）。术后第24小时、72小时两组患者 CD3+、CD4+水平较同组术前相比均显著降低（P<0.05），且术后第72小时水平显著高于术后第24小时（P<0.05）；CD8+术后第24小时较术前显著升高，术后第72小时水平较术前及术后第24小时显著下降（P<0.05）；CD4+/CD8+水平同组比较，两组患者术后第24h水平较术前显著降低，术后第72小时其水平较术前及术后第24小时显著升高（P<0.05）。观察组与对照组比较，观察组术后第24、72小时的 CD3+、CD4+、和 CD4+/CD8+水平均显著高于同时段对照组，而 CD8+水平较同时段对照组水平显著降低（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

（1）观察组9例需要在B穿刺点放置腹腔引流，对照组15例需要放置腹腔引流，考虑为对照组术野不及观察组广泛，腹腔清洗没有腔镜手术彻底。（2）观察组3例因操作困难需加做麦氏点戳孔完成手术，本组无中转开腹；对照组需延长切口11例，原因为：急诊手术，有部分病例合并盆腔炎、盆腔粘连、输卵管积脓、粘连；息室炎等情况而腔镜相对操作空间广泛。（3）观察组戳孔感染3例，均经换药理疗愈合；对照组切口感染12例，其中5例需完全敞开切口引流并行二期缝合愈合。考虑观察组戳孔远离阑尾区有关。（4）观察组无阑尾残端瘘发生，对照组有一例阑尾残端瘘发生，经过油纱填塞换药1个月愈合；观察组炎性肠梗阻3例，对照组炎性肠梗阻6例，均经抗炎治愈。

观察组患者术后并发症的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

急性阑尾炎作为普通外科最常见的急腹症之一，具有典型的临床特点即为转移性右下腹疼痛，并伴有恶心和呕吐等，目前发病原因和发病机制尚未明确[6]，主要认为与细菌感染、血流障碍和阑尾腔梗阻等因素有关。随着腹腔镜技术逐渐被应用到阑尾炎的治疗，大大提高了阑尾炎的误诊率，有效减少了阴性阑尾炎的切除率。

但目前有部分学者认为小切口的开腹阑尾切除术手术创伤也较轻[7]，没有必要进行腹腔镜手术；但随着腹腔镜技术的不断发展，其优点逐渐显露出来[8]，对于肥胖患者或者是阑尾位置隐蔽不好寻找的患者，小切口的视野有限，无疑会增加手术难度，使手术时间延长，而利用腹腔镜进行手术可以有效克服开腹手术的弊端，手术视野开阔，可以对腹腔进行全面探查，可以更快的找到阑尾组织，而且也可以有效降低阑尾炎的误诊率，提高治愈率；另一方面，应用腹腔镜技术对阑尾进行准确定位可以为医生选择合理的手术切除方案提供依据[9]，可以减少术中对周围组织血管的破坏，同时缩短手术时间，可以更快捷的切除阑尾，而且也有助于及时发现盲肠癌和盲肠息肉等其他病变，并且经脐部自然通道腔镜手术具有不可比的美容效果，达到腹壁无痕。

本研究结果显示：观察组患者术后排气时间和术中出血量均显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者的手术时间和住院时间均无显著差异，这说明经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除术与麦氏点小切口阑尾切除术相比，可以有效减少手术过程中的出血量，减少术后排气时间，减少手术创伤，这与国内学者李海鹏等报道内容相近[10]；目前已经达成的共识是[11-12]，外科操作都可能引起患者机体免疫功能的变化，并且此种改变属于可逆的，而反映机体免疫功能水平较为敏感的指标是CD3+、CD4+及CD8+等T 淋巴细胞水平。当受到创伤时致机体免疫功能受到抑制时，CD3+和 CD4+水平会下降至正常值以下，CD8+水平会增加到正常值以上，随之CD4+/CD8+比值会明显降低[13-14]。本课题免疫功能监测结果示，手术后第24小时，两组 CD3+、CD4+以及 CD4+/ CD8+比值较手术前数值下降显著，提示患者术后机体免疫功能受抑制，而在手术后第72小时上述指标又都逐渐恢复至正常范围，证实了外科手术致免疫功能抑制状态具有可逆的特点。观察组手术后 CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值都较同时段对照组明显高，CD8+计数都较对照组明显低，提示腹腔镜操作对患者围术期的细胞免疫功能的影响较小，并且更容易恢复。观察组患者术后并发症的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），这说明腹腔镜阑尾切除术与麦氏点小切口阑尾切除术相比，可以有效减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，这与国内学者报道内容相近[11，15]。

综上所述，经脐皱襞三孔腹腔镜阑尾切除术与麦氏点小切口阑尾切除术比较，可以有效减少患者的手术痛苦，减少术中出血量，同时可降低术后并发症的发生率，提高患者生活质量，并且达到腹壁无痕手术要求，临床上值得进一步推广应用。

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（收稿日期：2017-01-06）