甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法探讨

赖钻星+邱镔+吴鹏

[摘要] 目的 探讨甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法。 方法 本院2015年1月～2016年1月施行甲状腺手术患者共120例，按照是否显露喉返神经进行分组，采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式对患者进行治疗，比较两组甲状腺手术患者的临床资料、手术时间、喉返神经受损的发生率、半年后复查结果。 结果 （1）和不显露组对比，显露组手术时间明显更长，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）和不显露组对比，显露组喉返神经受损发生率明显更低，喉返神经受损恢复率明显更高，永久性受损发生率明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。 結论 和不显露喉返神经对比，显露喉返神经手术时间虽然比较长，但是能够有效地降低喉返神经受损的发生率，更有利于保护喉返神经。

[关键词] 甲状腺；手术；喉返神经损伤

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-126-03

[Abstract] Objective To explore the method of avoiding recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods A total of 120 patients underwent thyroid surgery in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. According to whether or not， the recurrent laryngeal nerve was grouped， and the patients were treated with both recurrent laryngeal nerve and no recurrent laryngeal nerve. Thyroid surgery clinical data， operation time， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage， six months after the review results of the two groups were compared. Results （1） Compared with the non-exposed group， the operation time of the exposed group was significantly longer， the data were significantly different， and there was statistical significance（P<0.05）. （2） Compared with non-exposed group， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage of exposed group was significantly lower， the recovery rate of recurrent laryngeal nerve was significantly higher， the incidence of permanent damage was significantly lower， the data were significantly different learning significance（P<0.05）. Conclusion Compared with the non-exposed recurrent laryngeal nerve， the operation time of laryngeal nerve is longer， but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve and protect the recurrent laryngeal nerve.

[Key words] Thyroid gland； Operation； Recurrent laryngeal nerve injury

喉返神经（RLN）受损属于甲状腺手术常见的并发症，病情严重，特别是甲状腺良性疾病患者[1-2]。一旦喉返神经受损，患者即可表现出声音嘶哑、饮水困难的症状，如果双侧喉返神经受损，可能会存在呼吸困难、窒息的风险[3-4]。由此可见，在甲状腺手术中，必须注重采取有效的方式避免喉返神经受损，而目前是否通过术中显露喉返神经以避免其受损尚存在较大的争议，所以本文针对我院收治的需行甲状腺手术患者，分别采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式进行治疗，对术中显露喉返神经术式的治疗效果进行研究分析，现将详细情况进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2015年1月～2016年1月施行甲状腺手术患者一共120例，包括男性患者80例，女性患者40例，其中甲状腺全切术患者55例，次全切术65例，最低年龄为20岁，最高年龄为80岁，平均年龄为（50.5±3.5）岁。按照是否显露喉返神经进行分组，其中显露喉返神经组60例，包括男性患者43例，女性患者17例，其中甲状腺全切术患者28例，次全切术32例，最低年龄为20岁，最高年龄为80岁，平均年龄为（50.5±3.3）岁；不显露喉返神经组60例，包括男性患者37例，女性患者23例，其中甲状腺全切术患者27例，次全切术33例，最低年龄为20岁，最高年龄为80岁，平均年龄为（50.3±3.5）岁。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

不显露喉返神经组：按照常规对甲状腺的主要供血血管进行处理，实施全切术或者次全切术，对甲状腺腺叶进行切除，不对甲状腺后被膜打开，不暴露喉返神经。

显露喉返神经组：甲状腺悬韧带、上动静脉采取常规处理的方法，下动静脉分支采用下极紧贴腺体处理的方法。对腺体进行牵拉，按照上述的方法对喉返神经进行解剖，并且注重保护，施行甲状腺全切术或者次全切术，对恶性肿瘤患者进行淋巴结清扫。解剖显露喉返神经具体方法如下：其一，甲状腺下动脉径路法，于甲状腺下方寻找喉返神经的危险三角区域，其包括甲状腺下动脉、颈总动脉、气管，在三角区域内找到喉返神经，呈现为白色柔软条索状，沿着气管和食管进行解剖，一直到甲状软骨的下方喉返神经入喉位置。其二，甲状软骨下角径路法，于其下角软骨弓外侧的下方区域分离甲状腺悬韧带，显露喉返神经，沿着气管食管对喉返神经进行解剖。其三，峡部水平气管食管沟路径法，喉返神经的位置可在甲状腺背侧峡部的水平位置发现。

1.3 观察指标

采用电子显微喉镜对患者术前术后声带情况进行检查，如果患者术前声带正常，术后出现声音嘶哑且经喉镜检查可见声带麻痹，则可认定为喉返神经受损；对于喉返神经受损患者，半年后对发声情况进行复查，观察声带的恢复状态，若声带活动得以恢复，则喉返神经完全恢复；反之，则可认定为喉返神经永久性受损。观察和记录两组患者的手术时间、喉返神经受损发生率和半年后复查的声带恢复状态。

1.4 统计学方法

录入两组甲状腺手术患者的临床资料、手术时间、喉返神经受损的发生率、半年后复查结果等数据，采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，两组甲状腺手术患者的手术时间对比采用t检验，两组甲状腺手术患者的喉返神经受损的发生率、半年后复查结果等对比采用χ2检验，采用（）的形式表示计量数据的分布趋势，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

和不显露组对比，显露组手术时间（115.50±15.5）min明显更长，数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组喉返神经受损发生率比较

和不显露组对比，显露组喉返神经受损发生率

0明显更低，喉返神经受损恢复率（100%）明显更高，永久性受损发生率明显更低，数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

喉返神经损伤在甲状腺手术中是一种严重的并发症，是导致甲状腺手术患者术后声音嘶哑、窒息的重要原因，多见于喉返神经入喉位置受损的情况[5]。由此可见，在甲状腺手术的过程中，必须注重对喉返神经进行适当的保护。目前关于术中是否需要显露喉返神经正处于争议阶段中。相关研究学者认为显露喉返神经需要进行分离操作，容易导致术后瘢痕粘连的发生，导致神经受压迫或者牵拉引起损伤；同时对喉返神经进行过度显露，容易造成神经的滋养血管受损，进而影响神经供血出现缺血受损的情况，因此建议采取甲状腺囊切除法，不对喉返神经进行显露[6-8]。

另一方面，在甲状腺手术中，不对喉返神经进行显露，存在几点缺陷：其一，甲状腺切除术难以彻底根除恶性病变组织，对于气管食管内的淋巴组织难以进行彻底的清理[9]；其二，对于良性病变患者，在处理残余甲状腺创面和止血的过程中存在较大的盲目性，容易对喉返神经进行显露[10]。在上世纪四十年代初，国外学者首次提出在甲状腺手术中对喉返神经进行显露[11]。因为喉返神经的解剖结构存在较大的特殊点，因此必须彻底显露喉返神经方可在操作过程中有针对性的避开喉返神经，从而减少喉返神经受损的发生。國内学者也提出需要显露喉返神经，能够最大程度的保护神经滋养血管，切忌对神经周围的组织进行彻底的清理[12]。本研究显示， 和不显露组比较，显露组手术时间明显更长（P<0.05）；和不显露组比较，显露组喉返神经受损发生率明显更低，喉返神经受损恢复率明显更高，永久性受损发生率明显更低（P<0.05）。由此可见，显露喉返神经和不显露喉返神经均会对喉返神经造成一定的损伤，但是显露喉返神经所造成的损伤均能够恢复正常，情况较为轻微，而不显露喉返神经则可能对喉返神经造成永久性的损伤，病情更为严重[13]。究其原因，造成喉返神经永久性受损的原因在于不显露喉返神经进行手术操作，误夹喉返神经或者过度牵拉喉返神经所致[14]。戚清毅等[15]研究结果显示，对甲组患者未进行显露喉返神经的操作，可明显降低患者喉返神经发生损伤的几率，同时对于术后恢复时间的缩短也具有较好效果，这与本文上述研究结果相符。

综上所述，和不显露喉返神经比较，显露喉返神经手术时间虽然比较长，但是能够有效地降低喉返神经受损的发生率，更有利于保护喉返神经。

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（收稿日期：2016-12-17）