阴道三维超声对不规则型剖宫产术后切口瘢痕憩室的诊断价值

黄慧芹?范丽琴?汪萍

[摘要] 目的 探讨阴道三维超声对不规则型剖宫产切口瘢痕憩室的诊断价值。方法 分别使用阴道三维超声和阴道二维超声，术前对60例在我院行宫腔镜手术的病人进行检查。观察切口瘢痕憩室的部位、形态，以不规则型憩室呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的检出率为指标，以宫腔镜检查发现盲区为参照标准，将超声检查检出结果与其对照。结果 60例观察对象，二维超声组检出4例，与宫腔镜符合率30.77%，总检出率4.67%；三维超声组检出13例，与宫腔镜符合率100%，总检出率21.67%。两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 阴道三维超声作为一种简便、经济、无创、可靠的检查方式，可对不规则型剖宫产术后切口瘢痕憩室的部位、形态作出准确的诊断，并对临床治疗方式的选择提供重要的参考依据。

[关键词] 阴道三维超声；不规则型；子宫切口瘢痕憩室；检出率

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-121-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of Irregular type PCSD. Methods 60 cases of hysteroscopic surgery in our hospital were examined by 2D-TVS and 3D-TVS respectively before operation.The position and the shape of PCSD were observed. Irregular type PCSD with angular projection extend to front side wall/ side wall of lower uterine segment would be the positive indication. Detection the blind spot by Hysteroscopy would be the reference standard. The Ultrasound findings were compared. Results Among the 60 patients after ultrasonic testing，there were 4 cases detected in group 2D-TVS， and diagnostic accordance rate was 30.77%， total detection rate 4.67%. There were 13 cases detected in group 3D-TVS， and diagnostic accordance rate was 100%， total detection rate 21.67%. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasound is a simple， economic， safe and accurate inspection method. It can accurate diagnosis for the position and the shape of Irregular type PCSD， and it will be the important reference.

[Key words] Transvaginal three-dimensional ultrasound； Irregular type； PCSD； Detection rate

目前我国剖宫产率持续处于高位，特别在开放二胎政策后。剖宫产术后引起的子宫切口愈合不良，瘢痕憩室形成的病例不断增加。由此而引发月经异常、瘢痕妊娠、切口瘢痕憩室节育环嵌顿、切口瘢痕处胎盘植入、继发性切口瘢痕处子宫破裂等病理情况，其中月经异常的情况最为常见，对广大妇女的产后健康和生活造成深重影响。本研究探讨阴道三维超声对不规则型剖宫产术后切口瘢痕憩室诊断的作用，从而为妇产科临床对此类型憩室引起产后月经异常的患者在治疗方式上的选择提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年6月～2016年12月在广州市白云区人民医院因子宫前壁下段剖宫产切口处异常回声，行宫腔镜检查的60例患者为观察对象。所有患者既往均有剖宫产手术史，年龄25～37岁，平均34.1岁，其中1次剖宫产55例，两次剖宫产5例。末次剖宫产距本次手术时间为4～11年，平均7.2年。剖宫产前月经周期规律，经期3～7d，剖宫产术后出现经期延长9～16d，主要表现为经期延长、阴道流血淋漓不尽。所有患者均未使用宫内节育器，没有合并内膜息肉、黏膜下肌瘤、妇科肿瘤等疾病。内分泌检查各项指标正常（排除多囊卵巢综合征等影响月经不调的疾病）。除子宫前壁下段剖宫产切口处异常液性暗区外，各项检查无异常发现。所有患者自愿参加本实验，均同意宫腔镜术前分

1.2 实验方法

选用仪器为GE Voluson S8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道容积探头频率为5～9MHz。患者排空膀胱后取截石位。先行阴道二维超声检查，了解子宫位置、大小、外形轮廓、宫腔情况及双侧附件情况，重点观察切口瘢痕处，观察憩室的部位、大小、形态以及憩室与子宫表面浆膜层的关系。然后打开三维取样框，扫描角度为120°。目标范围在憩室部分及相邻的宫腔、肌层、浆膜层。固定探头，利用计算机进行自动三维扫描成像，使用SECTION PLANE模式，通過各平面的调整，从前后上下左右三维空间进行分析。可以立体地观察憩室部位、大小、形态。评估憩室与各组织间的空间位置关系，以及憩室与子宫表面浆膜层的关系。

1.3 观察指标

以宫腔镜检查发现盲区为参照标准，将阴道二维超声和阴道三维超声2种检查方式检出不规则型憩室呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的结果与其对照。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有60例观察对象均接受宫腔镜检查。宫腔镜下发现盲区的共13例。阴道二维超声检出不规则型憩室向子宫下段前侧壁/侧壁呈角状突出部分的4例，符合率30.77%（4/13）；阴道三维超声检出不规则型憩室向子宫下段前侧壁/侧壁呈角状突出部分的13例，符合率100%（13/13）。见图1～2。

总检出率比较，二维超声组4.67%，三维超声组21.67%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

剖宫产切口瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指子宫前壁下段剖宫产术后，子宫切口愈合缺陷而导致切口瘢痕处肌层部分或全部

缺损，形成与宫腔相通的凹陷或假腔[1]。

随着二胎政策的开放，高龄、二次剖宫产的人群明显增多。剖宫产术后并发症之一的子宫切口愈合不良（切口瘢痕憩室形成）日益常见。其主要临床表现为：月经淋漓不尽，月经时间延长， 月经量增大，下腹痛；切口处妊娠或胎盘植入等[2]。且无法用功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变、慢性盆腔炎、盆腔淤血综合征等疾病来解释。其中月经异常最为常见，对妇女的健康及生活质量带来极大的影响。许健等[3]报道剖宫产术后远期子宫出血57.8%为子宫下段憩室腔出血。Fabres等[4]研究发现，在92例剖宫产切口憩室的患者中，76%的患者表现为经期延长、月经淋漓不尽，16%的患者表现为月经中期少量出血，8%的患者上述两者特点同时存在。

目前，剖宫产术后切口憩室引起的子宫异常出血，可能的发生机制有：（1）憩室为凹陷结构，可有经血残留其中而延迟排出，并可能继发感染而导致经期延长[5]。（2）憩室局部内膜与宫腔内膜生长不同步，内膜剥脱时间不同[5]。（3）憩室局部子宫肌层薄或缺失，局部收缩不良；血液供应较差，创面修复较慢，造成经期延长[6]。多数学者认最主要是经血留在憩室内，在月经停止后间歇排出体外导致的异常出血[7]。

对于憩室的诊断，既往在超声影像学上，根据憩室形态、大小、深度的不同，出现各种不同类型的分类方法。（1） 轻中重3型[8]：轻型（深度<3mm）、中型（深度 3～7mm）、重型（深度>7mm）。（2）根据声像图特点分3种类型[9]：楔形液性暗区，一端（底部）与宫腔相通，另一端（尖端）楔入肌层内；囊状液性暗区，暗区较大，类似囊状；裂隙状液性暗区，与宫腔相通，边界叫模糊，内透声差。（3）分为3种类型[10-11]：一是类三角型，其液性暗区尖端指向肌层.底部朝向宫腔；二是漏斗型，液性暗区指向肌层端的面积大，指向官腔端的面积小；上述两种类型假腔的3径之和<3cm；三是囊肿型，液性暗区较大，三径之和>6cm，内壁不光滑.较饱满，类似囊肿，液性暗区可达浆膜层下。（4）分3种类型[12]：三角型；“火山口”样， 口较小，但憩室底部较大；细窄缝隙样，缝隙较深。另有报道，陈萍等[2]研究发现，绝大多数憩室位于正中，少数偏离中线，偏向一侧，或者在中线憩室深度很浅，但在一侧很深，或者向两侧延伸处很深，这种憩室容易漏诊。

本研究发现，剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室形态多样。在二维超声检查中，类三角型、漏斗型、囊肿型、楔形、裂隙状的憩室，在三维超声检查中显示，发现部分憩室轮廓并非整齐，而呈现为不规则的形态。其中部分形態不规则的憩室，呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸。这类型的憩室其主体部分位于子宫前壁，既往二维超声主要根据其纵切面的形态分型，朝向宫腔面较大的为三角型，类三角型；朝向宫腔面较小的为漏斗型或“火山口”样；纵切面呈线状的为裂隙型。呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分，二维超声较难检查或切面显示为点状或独立的圆形液性暗区，对其边缘、范围较难判断。

在日常妇产科临床宫腔镜的检查中，会遇到憩室凹陷较深的情况。多数凹陷较深的憩室在内镜下有盲区[10，13-14]，不能看到病变的底部[15]。存在盲区的憩室为此类型形态不规则呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸的憩室。不规则型憩室，其突向前侧壁/侧壁延伸部分，与憩室位于前壁的主体部分必然形成一定的角度，阻碍经血流出。另外，也存在憩室突向前侧壁/侧壁延伸部分的体积大于憩室位于前壁主体部分的情况，此类型的憩室更容易出现引流不畅，经血大量淤滞于此不易排出。活动后或改变体位后，出现不规则点滴出血的临床表现。

在憩室的治疗上，目前尚无统一的诊疗方案。临床主要通过药物治疗和手术进行治疗[16]。对于没有生育计划有避孕要求的病人：不能耐受手术的；或其他原因不愿意接受手术治疗的，可选择药物治疗（治疗前需经诊断性刮宫或宫腔镜检查排除子宫内膜病变[17]）。药物治疗，包括使用雌、孕激素治疗（如复方口服避孕药屈螺酮炔雌醇片[17]、去氧孕烯炔雌醇片[18]）；止血型中成药[19]；口服避孕药联合中药方剂[20]。但是，如果憩室为此类型形态不规则呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸的憩室，选择药物治疗的效果不佳。引流不畅，原经血积存的情况很难改善。治疗方式需要改为手术治疗（手术治疗方式以微创手段为主，包括宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、机器人手术、开腹手术及宫腹腔镜联合手术[5]）。

评估剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室有多种方法[12]，包括经腹部超声、经阴道二维超声、经阴道三维超声、盐水灌注宫腔声学造影、子宫输卵管碘油造影、子宫输卵管超声造影、核磁共振和宫腔镜。其中，经腹部超声由于腹壁透声和肠管干扰，容易造成漏诊；盐水灌注宫腔声学造影，有文献报道[21]该项检查的优点是显示憩室边界时更清楚，但缺点是操作较为繁琐并可能增加宫腔感染机会，故国内临床较少使用；子宫输卵管碘油造影的放射剂量对患者造成辐射伤害；子宫输卵管超声造影由于插管的水囊干扰，容易漏诊；核磁共振费用较高，检查耗时较多；宫腔镜检查能直接观察子宫憩室的大小、部位和深度，但属于有创性检查，费用昂贵，并可能存在盲区情况。经阴道超声无辐射、便捷、费用低廉、重复性好，是目前诊断子宫切口瘢痕处憩室的主要手段。

本研究分别使用阴道三维超声和阴道二维超声观察憩室的部位、大小、形态，研究点在不规则型憩室呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分。研究结果显示，两种检查方式的检出率存在显著差异。阴道二维超声检查显示子宫矢状切面及横切面，能较好地显示子宫前壁下段情况；但不能显示冠状面，在空间定位方面较局限，特别是形态不规则的憩室成角状突出向前侧壁/侧壁延伸的部分，大多不能完整显示。阴道三维超声可以提供前后上下左右三个轴向方向上的信息。能够在空间关系上清晰显示憩室的部位，大小，形态，窦道的方向，其与子宫浆膜层的关系以及边缘残余肌层的最小厚度。能协助临床医生在术前对憩室的空间立体关系定位得更直观和准确。

综上所述，阴道三维超声可以对不规则型剖宫产术后切口瘢痕憩室的部位、形态作出准确的诊断，特别是对呈角状突出向子宫下段前侧壁/侧壁延伸部分的检出率方面具有明显优势。固然有多种方法可以诊断和评估不规则型憩室，但相对于MRI和宫腔镜的高费用、盐水宫腔灌注造影和宫腔镜的宫内干预，阴道三维超声是最为简便、经济、无创、安全、准确率高的检查方式。对剖宫产术后切口瘢痕憩室的评估以及对不规则型憩室引起产后月经异常的患者在治疗方式上的选择有着较高的实用价值，值得临床推广。本研究也存在不足的地方，因为样本量比较小，还需要大样本的系统性评价分析。

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（收稿日期：2017-02-06）