DPMARS与单纯血浆置换治疗重症肝炎的临床疗效观察护理

朱宝焕，贾明新*，朱丽萍，郭 芳，马春雨

（山东大学附属济南市传染病医院血液净化中心，山东 济南 250021）

DPMARS与单纯血浆置换治疗重症肝炎的临床疗效观察护理

朱宝焕，贾明新*，朱丽萍，郭 芳，马春雨

（山东大学附属济南市传染病医院血液净化中心，山东 济南 250021）

目的研究DPMARS与单纯血浆置换治疗重症肝炎的临床疗效观察护理。方法选取173例重症肝病患者进行DPMARS与单纯血浆置换治疗及护理干预措施，观察期临床出效果。结果经治疗，观察组患者各项指标显著好转情况显著优于对照组，临床症状好转例数明显多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论DPMARS与单纯血浆置换治疗重症肝炎临床效果显著，过程中施以恰当的护理措施可促进患者病情归转，提高疗效。

重症肝炎；疗效；人工肝

重症肝炎由于肝细胞广泛坏死而形成的肝功能衰竭，其病情发展快、并发症多、预后差，死亡率高达50%～80%[1]。临床多采用非生物型人工肝暂时性的替代肝脏清除体内毒素。血浆置换术是最常用的人工肝治疗方式之一，DPMARS是我院近两年新开展的人工肝治疗模式。两种治疗方法都有明显的清除肝衰竭病人体内毒素、改善体内环境的作用，但在实际临床应用中，根据患者的病情和经济状况选择不同的治疗模式。现将我院开展的该项治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月1日～2016年10月30日在我院人工肝血液净化中心治疗的重症肝病患者共173例，诊断均符合2000年制订的《全国病毒性肝炎防治方案》诊断标准。根据患者的血浆供应情况和经济状况随机分组，DPMARS组为治疗组，血浆置换组为对照组。治疗组35例，男31例，女4例，年龄21岁～72岁。其中急性重型肝炎5例、亚急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎29例。30例HBV感染、4例HBV感染+药物性肝损害、1例戊型肝炎伴甲亢。合并肝性脑病6例、腹胀13例。对照组138例，男113例，女25例，年龄18～75岁。其中急性重型肝炎13例，亚急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎110例，HBV感染+药物性肝损害19例，戊型肝炎5例。伴肝性脑病27例，腹胀32例。以上病例均筛选股静脉置管的患者。

1.2 治疗方法

在常规保肝、降酶等内科治疗基础上根据患者病情需要，、血浆供应情况、经济状况采用单纯血浆置换治疗或者DPMARS治疗。治疗组使用耗材有血浆分离器、管路并联健帆医用生物材料有限公司生产的HA-330型树脂血液灌流器和碳罐。选用机器的自动冲洗模式，使用10%肝素生理盐水3000 mL彻底冲洗并排净空气，肝素盐水浸泡30 min待用。血流速度150 ml/分钟和血浆分离速度20 ml/min，每次治疗3 h，首剂低分子肝素钠50～100u/kg体重，术中若有TMP增高等凝血迹象动脉端追加5至20 mg肝素。根据病情需要治疗1～11次，共治疗35例76次。对照组采用单纯血浆置换治疗，常规置换2500 mL同型新鲜冰冻血浆，血流量90～130 ml/min，血浆流量20～30ml/min，血浆分离速度22～28ml/min，首剂低分子肝素钠50～100 u/kg体重，术中若有压力增高等凝血迹象追加500～1000 u.。治疗时间2小时。根据每例患者病情需要治疗1～8次。共481次。根据血浆供应情况和患者的病情及经济状况交叉两种治疗方式。患者均采用股静脉单针双腔留置导管建立体外循环通路。

1.3 观察指标

（1）观察治疗前后血浆总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血氨、尿素氮、肌酐变化情况，以及临床症状改善情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理表1数据，采用%处理表2数据。

2 结 果

2.1 临床疗效：各项指标改善（见表1）

表1 治疗组和对照组治疗前后各项指标比较（s）

表1 治疗组和对照组治疗前后各项指标比较（s）

注：*与对照组比较P＜0.01#P＜0.05

329±23.5 2.3±20.1* 219±30.1 123±23.1#组别 TBIL（umol/l） DBIL（umol/l） NH3（umol/l） BUN（mmol/l） CR（umol/l）治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后591±190.21 325±102.3* 635±211.32 347±170.01* 316±90.2 163.2±73* 301.5±115.1 201.13±60.1* 346±21.7 9.6±11.2* 118.4±18.9 90±11.2# 16.2±3.7 6.1±1.9* 18.1±6.2 11.0±3.1#

2.2 临床症状改善情况（见表2）。

表2 临床症状治疗前后比较 [总例数（好转例数）%]

2.3 不良反应

把患者治疗过程中所出现的自觉症状包括胸闷、腹胀、寒战、发热、腹痛、血压下降和滤器及管路出现凝血现象、滤器破膜均列入不良反应。两种治疗方法均出现轻重不一的不良反应（见表2）。

3 讨 论

重症肝炎由于肝脏代谢、解毒功能严重受损，使大量的代谢毒素、内毒素及炎性介质在体内蓄积。肝细胞的坏死导致体内的直接胆红素和间接胆红素均明显升高。间接胆红素是脂溶性，不能经肾脏排泄而又能经肠道吸收，对大脑产生毒性等[2]特点加重了患者体内环境的紊乱，甚至导致多器官功能衰竭。血浆置换采用新鲜同型血浆等量置换出患者带有各种毒性物质的血浆，同时补充了大量的凝血因子及白蛋白，但血浆置换容易受血浆供应的限制，并且血浆的质量也是影响治疗效果的因素之一，不良反应主要是人体对异体蛋白的排斥反应，针对该不良反应可以采取治疗前、治疗中给予抗过敏药物预防。单纯血浆置换对伴有腹水的病人甚至加重腹胀、腹疼。DPMARS使用血浆分离器分离出的血浆进入血浆吸附器和血浆灌流器可连续性吸附相对分子量500～5000D的胆红素、芳香氨基酸等[3]，治疗效果稳定。同时避免了异体血浆的不良反应。但由于DPMARS治疗时间长，并且使用的耗材比单纯血浆置换多两个吸附罐，耗材冲洗不到位，或者耗材制作过程中质量不能保证，滤器和管路出现凝血的状况多于单纯血浆置换。DPMARS和单纯血浆置换对TBIL、DBIL等均有明显的清除作用，而DPMARS对NH3、BUN、CR清除作用明显高于单纯血浆置换，更有利于改善患者的体内环境，患者腹胀及肝性脑病改善情况明显高于单纯血浆置换。

4 护 理

4.1 严格执行查对制度

治疗前双人核对患者信息、治疗模式、耗材、血型、血浆的质量；防凝剂的种类、剂量及使用方法；机器的性能及机器的运转情况，病人的病情、治疗中的用药等，以保证治疗的顺利进行。

4.2 严密观察治疗参数、病人病情变化及机器的各种压力变化

治疗前根据病人的年龄、血凝、生命体征等情况调节好治疗参数，治疗中严密观察。根据病人的病情变化随时调节血流量和血浆分离率，持续心电监护。同时严密观察滤器颜色、动脉压、静脉压、跨膜压的变化，及时调整防凝剂的量和使用方法，保证治疗过程的顺利完成。

4.3 反应敏捷，及时处理治疗过程中的不良反应

血浆置换、血浆灌流治疗过程中容易出现出血，低血压过敏反应、低钙抽搐、滤器和管路的凝血、机器的报警等不良反应，当班人员必须具有熟练的业务能力，娴熟的技术技能，时刻保持高度的责任心和灵敏的反应能力，对不良事件有一定的预警能力，才能避免不良事件的发生，并能圆满的处理不良事件，保证病人的生命安全，减轻病人的负担。

4.4 注意收集资料，为完善的治疗方案提供依据

血液净化中心护士必须具备分析问题、解决问题的能力。对每位患者的每一次治疗过程和治疗结果都做到心中有数，保留每一次的治疗结果，分析治疗过程和治疗结果的联系和影响因素，为下一次治疗方案的制定提供依据。

4.5 充分发挥沟通能力，了解患者治疗过程中的感受和心里动态，满足患者的心理需求

由于患者对人工肝治疗效果有疑虑、担心费用贵。值班人员耐心回答病患者的问题，打消患者的疑虑，适时采取保密措施，减轻患者思想负担，为患者创造一个温馨、安全、舒适的治疗环境。

[1] 彭文伟.传染病学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2001:42.

[2] 孙乃恩.病毒生理学,南京:南京大学出版社,1993:122.

[3] 段钟平.人工肝治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:42.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.14.2642.02

贾明新