JCI标准下PDCA-RCA在儿科急诊护理文书质控中的运用

杨艳 唐慧 罗立红 李爱连（中南大学湘雅医院儿科急诊，湖南长沙410008）

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JCI标准下PDCA-RCA在儿科急诊护理文书质控中的运用

杨艳 唐慧 罗立红 李爱连
（中南大学湘雅医院儿科急诊，湖南长沙410008）

目的探讨以JCI为标准，运用PDCA循环结合RCA分析法对儿科急诊护理文书进行质控的效果评价。方法以JCI为标准，每月针对一项护理文书缺陷进行质控和PDCA循环，采用重点和逐项突破的形式对检查的问题运用RCA方法进行分析并制定对策。结果实践后护理文书缺陷率较实践前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论以JCI为标准运用PDCA循环结合RCA分析法可以有效的降低儿科急诊护理文书的缺陷率，提升了护理文书质量，提高了护理文书的连续性，进一步保障患者安全。

护理文书；JCI；PDCA；RCA；环节质量控制

护理文书是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的文本记录，它反映了护理工作质量和护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。护理文书是患者医疗流程和疾病进展的重要信息来源，并为患者的医疗连续性提供支持。JCI是国际评审认证医疗服务标准，其核心内容是以患者安全为中心，建立和完善各项规范制度，提供安全的医疗护理服务[1-2]。以JCI为标准执行护理文书，不仅能够准确的反映病人及时有效治疗的全过程，而且能确保医疗服务的连续性。此外，文献报道PDCA循环结合RCA分析法对于护理病历书写实施质控管理具有一定的成效[3-5]。对于急诊而言，就诊人数多，流动性大，病情复杂，护理记录工作量大，要求高，护理文书存在严重问题，亟待解决[4]。因此，为了使患者的治疗护理无缝化，自2015年2月以来，我院儿科急诊以JCI为标准，不断规范护理文书的书写，并同时运用PDCA结合RCA方法以重点突破、逐项治理的形式进行护理文书的环节质控，使得我科护理文书中出现的各种缺陷问题得到了很好的整改，文书质量大大提高，缺陷率明显减少，效果明显，现报告如下。

1 临床资料

为了保证护理文书质量的持续改进和提高，正确引导儿科急诊护士有效、准确的观察和思考，我科成立了护理文书质控小组，成员包括护士长及3名责任组长，责任组长具有本科以上学历，取得护师以上职称，在儿科急诊有五年以上工作经验，具有扎实的理论基础，熟练的操作技能，较强的应急反应能力和丰富的临床经验及较强的护理文书能力，在护士长的带领指导下开展工作。

2 方法

2.1 护理文书的抽查：随机抽取2013年12月至2014年12月200份进行护理文书终末质控（实施前）和2015年2月至2016年2月（实施后）200例护理文书，采用PDCA循环和RCA分析并以重点突破和逐项治理的方式进行护理文书环节质控。

2.2 收集问题：建立科室完善和规范的质控制度，根据护理文书抽查结果，总结本科护理文书存在以下8种缺陷：①急诊常规生命体征登记不全；②专科病情观察不到位；③病情变化无及时记录；④护理记录欠连贯；⑤三测单不完善；⑥医嘱单未签字；⑦告知书；⑧护理记录与医嘱时间不一致。

2.3 制定计划及实施：①由科室组织全科医护人员解读以JCI为标准制定的《护理文书书写质量标准评价》以及探讨可能存在安全隐患的护理记录；②科室针对年轻护士专科知识薄弱的问题进行专科知识培训，出现危机值处理后的观察与记录、实施高风险技术前的告知，每月上交读书报告；③建立科室完善和规范的质控制度，制定“质控护士”工作职责、流程，如图1所示将收集的护理文书按缺陷率从高到低排列，由最突出的问题入手，每月只针对一项问题进行PDCA结合RCA方法质控。

图1 护理文书各项缺陷分析及质控方法

2.4 PDCA结合RCA方法的运用：月初针对专项缺陷文书进行分析问题，运用RCA方法从人、物、机、法、环进行分析制定计划，找出根本原因和主要原因，制定对策，图2为护理文书缺陷要因分析鱼骨图。月中再进行对策的实施，月底抽查护理文书进行统计分析，每月月底以PPT形式向科室全员通报此月质控结果，如此循环直至此项内容达到预期值再进行下一专项问题的质控。

图2 护理文书缺陷要因分析方法

2.5 统计学处理：数据应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

以JCI为标准，经过12个月的PDCA循环结合RCA分析法，以重点突破和逐项治理的形式在护理文书环节质控管理后，护理文书缺陷率明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

4 讨论

以JCI为标准采用PDCA循环后，通过RCA对护理文书缺陷进行分析，明确护理文书各项缺陷的关键质控点和影响书写质量的因素，以重点突破的形式对各项护理文书缺陷进行各个击破，形成良性循环，本方法能集中精力专项质控一项护理文书缺陷并且有的放矢更好的提高护理文书的质量。

以JCI为标准运用PDCA循环结合RCA分析法并以重点突破的形式在护理文书质控管理的实践能准确的反映病人及时有效治疗的全过程，确保医疗服务的连续性，提高医疗护理服务质量。

表1 JCI标准下运用PDCA循环结合RCA分析法以重点突破和逐项治理在护理文书环节质控实践前后的护理文书缺陷次数比较

［1］蒋红，蒋超，凌玉琪，等.JCI标准下的疼痛理念在我院疼痛管理中的应用［J］.护理研究，2012，26（1）：72-74.

［2］孙芾，王厚芳.确保医疗质量的国际认证体系-JCI认证［C］.全国临床检验学术会议，2006.

［3］梁俊华.PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践［J］.数理医药学杂志，2015（11）：1703-1705.

［4］尹冬梅，温冬娣，黄榕贞.急诊科护理文书存在的问题及对策［J］.中国医药导报，2010，26（9）：95-96.

［5］潘芙蓉，王冬梅.PDCA循环在医院固体医疗废物分类管理中的应用［J］.当代护士（专科版旬刊），2016（1）：172-173.

［6］钱建国，李维嘉，张雷.按JCI标准实施医疗设备的质量安全管理［J］.中国医疗器械信息，2009，15（4）：1-3.

The Application of PDCA-RCA Model to the Quality Control of Nursing Records Under JCI Standards in Pediatric Emergency Department

Yang YanTang HuiLuo LihongLi Ailian
（Department of Out-Patient and Emergency，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China）

ObjectiveTo discuss the application and effect of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards in Pediatric Emergency Department.MethodsThe quality control and PDCA circle were proceed under JCI standards against only one nursing record flaw every month.The arising problem was analyzed by RCA methods via a form of key and item by item breakthrough，and the corresponding measures were made.ResultsThe defect rate of nursing records had been obviously decreased when the measure was completed，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionThe application of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards could reduce the defect rate of nursing records effectively which improved the quality of nursing records and kept the continuity of nursing records.As a result of it，the safety of patients was ensured.

Nursing records；JCI；PDCA；RCA；The link of quality control

R471

A学科分类代码：32071

1001-8131（2017）02-0169-02

2016-09-26