促进全民健康关键在于发挥医保基本功能

□文/朱俊生

促进全民健康关键在于发挥医保基本功能

□文/朱俊生

朱俊生国务院发展研究中心教授、博士生导师

从保险的基本原理看，体检费用不宜纳入医疗保险报销的范围。原因在于：

不是所有的疾病风险都适合通过保险机制转嫁，最适合保险转嫁的风险通常具有发生概率低、损失程度高的特征。

保险机制的优势在于通过互助共济，为“发生概率低、损失程度大”的风险提供保障。而体检费用几乎属于每年必然性的支出、且对参保人的财务压力不大，参保人通常对此会有较为明确的预期，自行承担反而更具有效率。

之所以有将体检费用纳入医保的讨论，是希望医保能够服务“健康中国”战略，促进预防保健，提升参保人的健康水平。

根据世界卫生组织的研究，医疗是影响健康的重要因素。医疗保险可以促进医疗服务的可得性，从而有助于提升健康水平。医疗保险的基本功能是资金筹集、风险集合与服务购买，即要通过保险机制筹资，为发生大额医疗费用支出的社会成员提供财务保障，并通过购买机制控制医疗费用，促进医疗服务质量的提升。医疗保险服务于“健康中国”战略，关键在于更好地发挥医疗保险的上述基本功能。

首先，要建立针对参保人员的止损机制。

即要遵循风险集合与分散的保险原理，有效分散大额医疗费用支出的风险。目前医疗保险实行共付机制以及封顶线，虽然可以实现责任分担与防范过度使用医疗服务等道德风险，但由于止损机制缺失，参保人发生大额医疗费用仍然难以得到有效保障，保险机制的效应大打折扣。要在不增加、甚至降低企业和个人缴费负担的情况下建立止损机制，有必要对医疗保险的制度设计作结构性的调整。目前的医疗保险制度设计转嫁的一些风险具有发生概率高、损失程度较低的特征。对于这种性质的疾病风险及其可能带来的费用，参保人同样有较为明确的预期，自留风险也许更具有效率。从这个意义上说，个人账户制度改革值得进一步探讨，因为个人账户自我保障的设计理念在很大程度上背离了医疗保险互助共济、抵御疾病风险的内在要求。

其次，要发挥医疗保险作为购买机制的作用，促进医疗服务质量的提升。

战略性购买服务是提高卫生系统绩效的核心机制，支付方式是提高医疗保险基金使用效率的关键，因而也是完善医保制度的核心议题。目前的支付方式改革主要着眼于控制费用，对于提升医疗服务质量乏善可陈，这使得支付方式改革在很大程度上没有实现规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、改善医疗服务质量等目标。

因此，要深化支付方式改革，不仅有效地控制医疗服务费用，而且要鼓励供方提供多样的优质服务，提升医疗服务质量。值得指出的是，市场化环境以及市场机制作用的有效发挥是医保支付制度改革的重要基础。为此，要打破各种行政管制，如推动药品和医疗服务的市场化定价；开放医疗服务市场，打破公立医院的垄断，建立公平竞争的机制。