原发气管黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例及文献回顾

尹 雯， 袁明丽， 胡 轶， 张卫明， 徐国形， 赵 苏

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院呼吸内科，武汉 430014

病例报道

原发气管黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例及文献回顾

尹 雯， 袁明丽， 胡 轶△， 张卫明， 徐国形， 赵 苏

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院呼吸内科，武汉 430014

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤； 气管； 电子支气管镜

黏膜相关淋巴组织(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一个亚型[1]，是一种低度恶性的惰性肿瘤。尽管MALT淋巴瘤可发生在多部位，如胃肠道、肺、眼附属器、膀胱、甲状腺、乳腺等[2]，但原发气管的MALT淋巴瘤却鲜有报道。在此，我们报道武汉市中心医院呼吸科收治的原发气管MALT淋巴瘤病例1例，并回顾性分析既往文献以总结该病的临床特点及诊治要点。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女性，57岁，农民。因“间断喘息1年，再

发加重3 d”入院。患者近1年来间断发作喘息，予以抗感染及平喘治疗后症状可改善。但近3 d再发喘息，且经常规治疗后症状改善不明显。于外院行胸部CT检查发现气管内占位导致气道狭窄，后转入我院。既往无吸烟史或石棉接触史，无肝炎、结核及结缔组织疾病病史，无药物、食物过敏史。入院查体：体温36.6℃，脉搏107 次/min，呼吸24 次/min，血压132/80 mmHg，指脉氧90%(未吸氧状态)。口唇轻度紫绀，无杵状指。全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔无溃疡。双肺可闻及吸气相为主的干啰音。心脏及腹部查体未见明显异常。入院资料中外院胸部CT提示气管内肿块导致气管管腔明显狭窄(图1A、1B)。入院初步诊断：气道肿瘤。

A、B：外院胸部CT肺窗及纵隔窗提示气管内肿块导致气管管腔狭窄；C、D：我院胸部增强CT提示气道内肿块不均匀强化；E、F：术后5 d复查胸部CT肺窗及纵隔窗提示气管肿块成功切除、无复发;箭头所示为肿块位置图1 本例患者胸部CT影像Fig.1 Chest CT scans of this patient

入院后相关检查：动脉血气分析提示pH7.44，PCO244 mmHg，PO278 mmHg；肺功能检查提示FVC为0.84 L，占预计值30%；FEV1为0.42 L，占预计值18%；PEF为1.13 L/s，占预计值20%。胸部增强CT提示气管内不规则软组织强化影，强化密度欠均匀(图1C、1D)。电子支气管镜检查提示气管中下段距离隆突约3 cm处左侧壁单发息肉样新生物堵塞气管导致气管管腔明显狭窄，新生物表面光滑、血管丰富(图2A)。骨髓穿刺、胃肠镜检查及浅表淋巴结、腹部脏器彩超均无明显异常。

A：术前可见主气管内单一息肉样新生物堵塞气管致管腔明显狭窄，新生物表面光滑、血管丰富；B：经高频电圈套套扎并行APC治疗后气管管腔通畅；C：术后第5天复查原发灶无复发及出血；D：随访3月气管内未见肿瘤复发图2 本例患者电子支气管镜下表现Fig.2 Electronic bronchoscopic presentations of this patient

1.2 病理资料

气管肿瘤组织病理检查提示大量“中心细胞样”细胞聚集。免疫组化PAX-5、CD79α、CD20阳性细胞示部分膨大的淋巴滤泡生发中心外细胞群增宽，但尚未出现大片状融合区，Bcl-6、CD10、Bcl-2、CD5、CD3及Ki-67联合表达提示生发中心B细胞减少伴细胞植入，CD43(-)，CD21及CD23 FDC网形态不规则，膨胀、破裂，κ∶λ=1∶1。病理诊断：(气管肿瘤)符合黏膜相关淋巴组织结外边缘区细胞淋巴瘤。见图3。

1.3 治疗及随访

患者于全麻喉罩通气下经电子支气管镜应用高频电圈套切除肿瘤组织，并以氩等离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)清理基底部残余组织，术后第5天复查胸部CT及电子支气管镜均提示无肿瘤复发、气管管腔通畅(图1E、1F、2C)。经查阅非霍奇金淋巴瘤诊治指南及气管MALT淋巴瘤已报道病例，且结合患者及家属意愿，针对该患者，我科未行进一步放疗、化疗，而以定期随访为主。至今随访近20个月，患者肿瘤无复发及转移征象。

A：气管组织病理可见大量“中心细胞样”细胞聚集(苏木精-伊红染色，×200)；B：免疫组化提示CD20弥漫性表达(棕色颗粒)；C：免疫组化提示CD79α弥漫性表达(棕色颗粒)；D：免疫组化提示PAX-5弥漫性表达(棕色颗粒)；B、C、D均为DAB染色，×40图3 本例气管肿瘤组织病理学和免疫组化检测Fig.3 Histopathology and immunohistochemical staining of this airway tumor

2 讨论

MALT淋巴瘤是黏膜边缘区B淋巴细胞增生的非霍奇金淋巴瘤，最早于1983年由Isaacson和Wright报道[3]，是一种病灶相对局限、生存期长的惰性肿瘤，预后良好。MALT淋巴瘤可分为3大类：胃MALT淋巴瘤、非胃MALT淋巴瘤以及皮肤MALT淋巴瘤[4]。MALT淋巴瘤可侵犯包括消化道、眼附属器、唾液腺、甲状腺、肺、胸腺以及乳腺、膀胱在内的众多脏器。胃是最常见的受累部位，所占比例超过2/3，而肺是非胃MALT淋巴瘤最常见的病灶部位。原发或因扩散继发侵犯气管的MALT淋巴瘤均极为罕见。曾有研究分析1930～1989年期间所报道的425例气道肿瘤中仅1例为非霍奇金淋巴瘤[5]。迄今已发表的关于气管MALT淋巴瘤的文献也多为个案报道[6-20](表1)。

表1 气管MALT淋巴瘤病例临床资料

-为不详

气管MALT淋巴瘤发病年龄不等。我们分析包括本例病例在内的已发表文献发现该病平均发病年龄为57.7岁(21～83岁)，以女性患者多见，占76.2%(16例/22例)，与既往1例小样本的回顾性研究指出40～80岁女性为多发人群的结论一致[16]。气管MALT淋巴瘤发病机制不详，有研究指出吸烟、慢性炎症刺激、多种自身免疫疾病与该病都有一定关联[21-22]。此外，于2014年曾报道1例石棉暴露后罹患气管MALT淋巴瘤病例，但MALT淋巴瘤与石棉暴露是否有直接联系尚需进一步考证[20]。气管MALT淋巴瘤无特异性临床症状或体征，可有声嘶、咳嗽、喘息及呼吸困难等气道刺激或梗阻表现，此外，尚有咯血、发热、体重减轻、盗汗以及颈部不适等症状。体格检查可有肺部干啰音、呼吸音减低，伴发阻塞性肺炎可有湿罗音等。肺功能检查可提示气道阻塞型通气障碍。气管MALT淋巴瘤患者多因症状、体征无特异性而延误诊治。国内曾有回顾性研究指出肺部MALT淋巴瘤患者从出现症状到确诊平均延迟诊断达6.5月[23]。结合本例病例，对于反复喘息常规治疗无效的患者应警惕有无气道肿瘤性疾病。

气管MALT淋巴瘤的诊断多依赖胸部CT扫描及支气管镜检查。据报道，气管MALT淋巴瘤主要有3种影像表现形式：①单发肿物或息肉样病灶；②多发结节或息肉样病灶；③黏膜浸润、气管管腔狭窄[19]。我们分析包括本例病例在内的共计22例病例发现单发结节或息肉样病变最为常见(68.2%，15/22)，多发结节及管腔浸润弥漫性增厚比例相当(4/22；3/22)。关于气管MALT淋巴瘤病灶部位，文献报道不一，但回顾相关资料，声门下MALT淋巴瘤病例最为少见[8，11]。韩国1项对7例气管内MALT淋巴瘤的回顾性研究[19]指出，气管MALT淋巴瘤在CT平扫或增强时瘤体与肌肉组织同等CT值，并无明显增强。而本例病例气管内肿块影有不均匀强化，与该研究并非一致，尚需更多针对该类疾病的影像学分析以探索该病的影像学诊断特点。此外，该研究还指出18F-FDG-PET/CT扫描在诊断气管MALT淋巴瘤中的有一定价值，其mSUV值介于2.3～5.7之间(均值为3.3)[19]。然而，NCCN指南指出，虽然绝大多数非霍奇金淋巴瘤应用18F-FDG-PET/CT作为诊断、初始分期及治疗后再评估的手段，但对于边缘区淋巴瘤(包括MALT淋巴瘤)等FDG摄取少的非霍奇金淋巴瘤类型，推荐CT扫描而并非PET/CT扫描[4]。鉴于针对18F-FDG-PET/CT在气管MALT淋巴瘤诊断的研究十分匮乏，我们尚需要总结更多临床经验以明确PET/CT扫描能否使气管MALT淋巴瘤患者获益。

由于气管MALT淋巴瘤多为个案报道，针对该病暂无指导性的治疗建议。目前有效的治疗手段包括手术切除、放疗、全身化疗以及支气管镜介入治疗。已报道的有效化疗方案包括CVP方案、CHOP方案、R-COP方案、单用抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗等。不同化疗方案均有较好临床预后，但尚无对比研究分析不同化疗方案对气管MALT淋巴瘤疗效的优劣。除常规治疗手段外，尚有经支气管镜介入治疗获得良好临床预后的报道。1999年Tsurutani等[9]首次报道应用Nd-YAG激光治疗联合局部乙醇瘤体内注射成功治疗气管MALT淋巴瘤的病例。国内曾首次报道成功应用气道支架置入术联合全身化疗治疗气管MALT淋巴瘤所致气道狭窄的病例[18]。本例患者喘息明显，气管内病灶为单发肿块，堵塞气管导致气管明显狭窄，需及时有效解除气道梗阻再行进一步治疗。该患者经支气管镜以高频电圈套切除肿瘤组织，再联合应用APC清除基底部残余病灶，疗效理想，且无术后并发症。根据NCCN指南，针对Ⅰ、Ⅱ期非胃MALT淋巴瘤推荐行累及部位放疗，同时也指出手术、放疗、化疗均有良好预后。对于肺部、甲状腺、结肠、小肠及乳腺的Ⅰ、Ⅱ期MALT淋巴瘤可行局部病灶切除，如术后无病灶残留可行随访观察[4]。针对本例病例，经电子支气管镜介入治疗成功切除肿瘤组织且无残留病灶，结合患者及家属意愿，我科未行进一步放疗或化疗，至今随访20月肿瘤无复发及转移。此前，亦有未行任何治疗，定期随访48月病情无进展的气管MALT淋巴瘤病例报道[19]。

综上，气管MALT淋巴瘤是气道少见肿瘤，因其发病机制不明、临床症状体征无特异性，常常漏诊或误诊，对于呼吸道症状反复且常规治疗疗效欠佳的患者需提高警惕。气管MALT淋巴瘤总体预后良好，生存期长。尽管无确定性指导性治疗方案，但多种治疗方式均取得良好效果。除常规治疗方式如手术、放疗、化疗外，电子支气管镜介入治疗相对创伤小、医疗费用支出少、并发症少，也是气管MALT淋巴瘤的有效治疗手段之一。

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(2016-04-13 收稿)

R733.4

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.02.023

尹 雯，女，1987年生，医学硕士，E-mail：evan_wen@126.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：huyi_pub@163.com