小儿术前焦虑水平与七氟烷麻醉苏醒期躁动的相关性研究

聂冰清， 许 强， 武庆平

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022

小儿术前焦虑水平与七氟烷麻醉苏醒期躁动的相关性研究

聂冰清， 许 强， 武庆平△

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022

目的 研究小儿术前焦虑水平和七氟烷麻醉苏醒期躁动的相关性。方法 选择120例择期手术的患儿，通过改良耶鲁小儿术前焦虑评分(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)测定小儿术前访视期间(T1)、手术等候室等待期间(T2)、小儿进入手术室后(T3)和七氟烷吸入诱导开始时(T4)的焦虑程度；通过小儿麻醉苏醒期躁动评分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)测定小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的评分。结果 控制年龄的影响后，T1和T2的焦虑评分和苏醒期躁动的相关性无统计学意义。T3和T4的焦虑评分和苏醒期躁动的相关性有统计学意义，且T4的焦虑与苏醒期躁动之间呈较强的正相关，相关系数为0.708(P<0.01)。结论 小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动与小儿进入手术室时和麻醉诱导时的焦虑程度相关。

儿童; 术前焦虑； 七氟烷麻醉； 苏醒期躁动； 相关性

七氟烷作为一种诱导过程迅速、对呼吸循环影响小的吸入麻醉药，已经被广泛应用于各种小儿外科手术全身麻醉的诱导和维持之中。但是，小儿七氟烷麻醉苏醒期的躁动发生率较高是这种较为理想的小儿麻醉药不可忽视的问题。

苏醒期躁动是麻醉苏醒期一种不恰当的行为方式，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存、肢体无意识动作、言语无理性词汇、哭喊或呻吟以及妄想思维等特征的急性器质性脑综合征。早在1960年，Eckenhoff等[1]就首先报道了乙醚、环丙乙烷或氯胺酮全麻患者在苏醒期的这种兴奋性状态，特别是进行了扁桃体术、甲状腺手术或包皮切除术的患者。据Voepel-Lewis等[2]流行病学相关调查数据显示，小儿苏醒期躁动发生率明显高于成人[(12.0%～13.0%)vs.5.3%]，小儿苏醒期躁动的平均发生时间为拔管后(14±11)min，大多数发生于术后恢复期最初30 min，部分患儿躁动可延长至返家后。

小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的发生经常诱发一系列级联事件：患者会在意识不清状态下不经意拔除各类导管或引流管导致意外事件发生，引起呼吸支持时间、住院或入住ICU时间延长，医疗费用增加，甚至会对医护人员造成人身伤害等。因此，如何避免七氟烷全麻苏醒期躁动，对于降低术后并发症的发生，改善患儿预后，降低医疗费用具有重要意义。

小儿全麻苏醒期躁动相关的危险因素主要包括：年龄、手术类型、全麻药物和术后疼痛等。学龄前期的儿童和老人更易发生苏醒期躁动；不同的手术类型，如耳鼻喉科手术、在乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术更易引起躁动；全麻药物对中枢神经系统产生激惹性副作用可引起不同程度的躁动；溶解度较低的吸入麻醉剂，如地氟烷及七氟烷清除迅速，患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境，容易引起不安的情绪；术后镇痛不完善以及其他刺激因素，如低温、尿管的刺激，或者气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等都易导致苏醒期躁动的发生。

也有学者认为，术前焦虑程度可能导致小儿术后行为异常发生率的升高。本研究的目的就是为了比较不同时期的小儿术前焦虑评分和七氟烷麻醉苏醒期躁动评分之间是否存在相关趋势，从而探讨小儿术前焦虑状态是否对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动存在影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择华中科技大学同济医学院附属协和医院择期行耳鼻喉手术患儿，ASA麻醉分级I～Ⅱ级，年龄4～12岁。早产儿、慢性疾病、发育不良以及二次手术患儿被排除。最终选择合格的手术病例120例(男68例，女52例)，平均年龄(7.07±2.55)岁，平均体质量(22.63±6.37)kg。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 所有患儿均于术前禁食8 h、禁水4 h。所有患儿禁止使用术前镇静类药物。入手术室后常规监测心电图ECG、血压BP、心率HR、脉搏血氧饱和度SpO2。

1.2.2 小儿七氟烷吸入诱导方式 8%七氟烷在6 L/min的纯氧下预充呼吸环路60 s后，再给患儿面罩吸入。当患儿睫毛反射消失后，降低七氟烷浓度至1.5 MAC值维持吸入或必要时手动辅助呼吸。建立静脉通路，在观察疼痛反射消失后，静脉给予芬太尼1～2 μg/kg和阿曲库铵0.1 mg/kg，进行气管插管。

1.2.3 小儿七氟烷吸入维持方式 术中根据患儿心率、血压调整七氟烷浓度至1～2 MAC，纯氧流量为2 L/min。整个手术过程中不用其他镇静药，尽量少用镇痛药和肌松药。

1.2.4 小儿七氟烷吸入停止方式 手术结束即关闭七氟烷挥发罐，等待患儿苏醒。尽量早期手控辅助自主呼吸的恢复，尽量早期吸引气管内和口腔内的痰液。整个麻醉复苏过程不用催醒药物，尽量少添加镇痛药物。术毕呼吸恢复至潮气量>5 mL/kg，呼吸频率>12次/min，吞咽反射、咳嗽反射恢复，停止吸氧5 min内SpO2>95%，即拔管。观察20 min后返回病房。

1.3 观察方法

观察4个时间点的小儿焦虑状态，进行术前焦虑评分。T1(术前访视时)：手术前1 d进行术前访视，签署同意书，与患儿及其父母沟通并进行小儿基础焦虑状态评分；T2(手术等候室等候时)：手术等候室内，小儿经历了术前禁食、陌生手术室环境和陌生手术室人员后的焦虑状态评分；T3(进入手术室时)：所有手术患儿由手术室护士和麻醉医生协同带入手术室时进行焦虑评分；T4(七氟烷麻醉诱导开始时)：面罩放在患儿面部时进行焦虑评分。

观察术后小儿行为并进行苏醒期躁动评分。从拔管到拔管1 h内进行观察，期间小儿如果出现躁动则进行躁动评分；如果拔管1 h内没有出现躁动则于拔管1 h进行躁动评分。

1.4 观察工具

1.4.1 小儿术前焦虑评分 改良耶鲁术前焦虑评分(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)是一种评估焦虑的工具[3]，常用于评定2岁以上儿童的围术期焦虑状态。包括儿童的行为活动、言语声音、面部表情、警惕状态以及对父母的依赖等5方面，共27项，每项对应的分值不同，其综合分值范围是21～100。评分越高，表明焦虑越明显。

1.4.2 小儿麻醉苏醒期躁动评分 小儿麻醉苏醒期躁动评分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)分为5方面进行[4]：①小儿与医护人员的眼部交流性；②小儿行为是否具有目的性；③小儿对其周围环境是否具有意识性；④小儿不安静的程度；⑤小儿无法安慰的程度。每个方面按小儿表现的频率分为5个等级(从不、偶尔、有时、经常、总是)，每个等级对应0～4分，每项之和为总分，即小儿苏醒期躁动评分0～20分。分值越高，表明躁动越明显。

1.4.3 记录工具 Cannon G10摄像机记录小儿术前焦虑状态以及麻醉苏醒期表现。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 小儿术前焦虑评分

小儿术前焦虑评分分为4个时间点，T1(术前访视)、T2(手术等候室)、T3(进入手术室)、T4(诱导开始)。这4个时间点的小儿焦虑评分逐渐上升，从T1时刻的平均(24.53±2.15)分到T2时的(25.81±4.47)分，T3时刻上升到(34.03±12.50)分，到T4诱导开始时小儿术前焦虑评分已经达到(51.66±16.69)分。

2.2 小儿苏醒期躁动评分

小儿苏醒期躁动评分范围是0～20分，120例患儿的苏醒期躁动评分平均值为(7.34±4.74)，具体见表1。

2.3 患儿术前焦虑评分与苏醒期躁动评分散点图

从患儿术前4个时点的焦虑评分与麻醉苏醒期躁动评分的散点图可以看出，麻醉诱导时焦虑评分和苏醒期躁动的相关性最高(图1)。

表1 小儿苏醒期躁动评分

T1：术前访视时；T2：手术等候室内；T3：进入手术室时；T4：诱导开始时图1 各时刻焦虑评分与苏醒期躁动评分Fig.1 ThemYPAS and PAED scores at different time

2.4 患儿术前焦虑评分与苏醒期躁动评分偏相关分析

对与苏醒期躁动有相关趋势的术前焦虑评分进行偏相关分析，控制年龄因素的差异。结果显示T1(术前访视)和T2(手术等候室)的焦虑评分和苏醒期躁动的相关性无统计学意义。T3(进入手术室)和T4(诱导开始)时的焦虑评分和苏醒期躁动的相关性有统计学意义，且诱导开始时的焦虑与苏醒期躁动之间呈较强的正相关(表2)。

表2 术前焦虑评分与苏醒期躁动评分偏相关分析(n=120)

3 讨论

学者们研究引起苏醒期躁动的因素，主要归纳为以下几点：①快速苏醒，如地氟烷及七氟烷，因其较低的血/气分配系数而能被快速清除，使患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境，容易引起不安的情绪；②麻醉药物对中枢神经系统产生激惹性副作用；③术后镇痛不完全；④学龄前期儿童更易出现苏醒期躁动；⑤术前焦虑评分每提高10分，出现明显躁动的可能性提高10%；⑥手术种类相关性，在耳鼻喉科手术、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术更易引起躁动；⑦气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等；⑧其他刺激因素如低温、膀胱胀、导尿管的刺激等。

本研究选择的均是择期行扁桃体+腺样体摘除手术的患儿，在相同的麻醉条件下完成手术，排除了手术方式、麻醉药物及术后疼痛等干扰因素，结果显示，在排除了年龄的干扰因素之后，小儿术前访视期间和手术等候室等待期间的焦虑状态和苏醒期躁动的发生无明显相关性，小儿离开父母在护士和麻醉医师的陪同下进入手术室之后和使用七氟烷开始吸入诱导麻醉时的焦虑状态和苏醒期的躁动具有相关性，并且诱导开始时的焦虑与苏醒期躁动之间呈较强的正相关。进一步证实了术前焦虑状态能直接影响麻醉苏醒期的躁动发生。

为了加强小儿围术期镇静以缓解其术前焦虑状态从而减轻苏醒期躁动，Bae等[5]在手术结束前给予不同浓度的咪达唑仑，结果显示咪达唑仑组患儿在PACU中恢复时间稍有延长，但是苏醒期躁动的发生率明显降低并且没有明显的不良反应。Tazeroualti等[6]将68名患儿随机分为3个组，分别于麻醉前30 min给予不同的口服药，0.5 mg/kg的咪达唑仑、2 μg/kg的可乐定以及4 μg/kg的可乐定。结果表明，与咪达唑仑相比，术前口服4 μg/kg的可乐定可以减少七氟烷引起的苏醒期躁动并且不增加术后苏醒期的副作用。右美托咪定相对可乐定而言，对中枢α2肾上腺素能受体激动的选择性更强，具有更强的镇静作用。孟凡民等[7]的研究表明，小儿七氟烷麻醉过程中注射0.5 μg/kg的右美托咪定能够显著减少苏醒期躁动及麻醉期间的血流动力学变化，且不会增加不良反应。苏醒期躁动的发病机制尚不明确，如何更深入地了解其病因学及发病机制并且探索新药在临床的应用，需要我们更多的努力。

[1] Eckenhoff J E，Oech S R.The effects of narcotics and antagonists upon respiration and circulation in man.A review[J].Clin Pharmacol Ther，1960，1：483-524.

[2] Voepel-Lewis T，Malviya S，Tait A R.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg，2003，96(6)：1625-1630.

[3] Kain Z N，Caldwell-Andrews A A，Maranets I，et al.Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors[J].Anesth Analg，2004，99(6)：1648-1654.

[4] Sikich N，Lerman J.Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale[J].Anesthesiology，2004，100(5)：1138-1145.

[5] Bae J H，Koo B W，Kim S J，et al.The effects of midazolam administered postoperatively on emergence agitation in pediatric strabismus surgery[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(1)：45-49.

[6] Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al.Clonidine vs midazolam in theprevention of sevoflurane-induced agitation in children.A prospective，randomized，controlled tria[J].Br J Anaesth，2007，98(5)：667-671.

[7] 孟凡民，侯艳华，张加强，等.右旋美托咪定对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动及血流动力学影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(7)：627-628.

(2016-06-28 收稿)

Correlation between Preoperative Anxiety and Emergence Agitationin Children after Sevoflurane Anesthesia

Nie Bingqing，Xu Qiang，Wu Qingping△

DepartmentofAnesthesia，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

Objective To investigate the correlation between preoperative anxiety and emergence agitation(EA)in children after sevoflurane anesthesia.Methods A total of 120 children who were going to receive an elective surgery were recruited in this study.The preoperative anxiety in these children was measured through the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale(mYPAS)at the following time：during the preoperative interview(T1)，waiting period in surgery waiting room(T2)，after the children entered the operating room(T3)and at the beginning of sevoflurane inhalation induction(T4).The emergence agitation(EA)scores were obtained by using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium(PAED) Scale after the surgery.Results After adjusting for the effect of age，it was found that the anxiety scores at T1 and T2 had no significant correlation with EA，while those in T3 and T4 showed a statistically significant correlation with EA.The level of anxiety at the beginning of induction showed a strong positive correlation with EA，and the correlation coefficient was 0.708(P<0.01).Conclusion The preoperative anxiety in the operating room and at the beginning of induction of anesthesia is correlated with EA in children receiving sevoflurane anesthesia.

children； preoperative anxiety； sevoflurane anesthesia； emergence agitation； relevance

R614.21

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.02.017

聂冰清，女，1986年生，医学硕士，E-mail：360158103@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：wqp1968@163.com