小剂量甲泼尼龙辅助治疗对儿童难治性肺炎支原体肺炎患儿症状体征和炎性因子的影响

邱学荣

【摘要】目的 分析小剂量甲泼尼龙辅助治疗对儿童难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）患儿症状体征和炎性因子的影响， 评价小剂量应用甲泼尼龙辅助治疗应用价值。方法 90例社区获得性RMPP患儿作为研究对象， 据入院顺序， 结合家长意愿， 将其中未采用激素辅助治疗45例患儿纳入对照组， 采用小剂量甲泼尼龙辅助治疗45例患儿纳入小剂量组， 对比两组症状改善、出院时间与血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6 （IL-6）、白细胞介素-10 （IL-10）水平。结果 小剂量组退热时间、咳嗽缓解时间、住院时间低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗1周后， 两组CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治疗前， 且小剂量组CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组均未见不良反应。对照组随访遗留7例肺不张， 小剂量组出现2例肺不张， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 小剂量甲泼尼龙辅助治疗RMPP可加速症状改善， 减轻肺部及全身炎症反应， 且不良反应发生风险较低， 但不能降低肺不张后遗症发生风险。

【关键词】 儿童；难治性肺炎；支原体肺炎；甲泼尼龙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.006

肺炎是儿科四大疾病之首， 是学龄前小儿死亡的最常见病因， 没有之一[1]。肺炎衣原体（mycoplasma pneumonia， MP）是儿童社区获得性呼吸道感染最常见病原体， 占儿童社区获得性肺炎的10%～30%， 占非细菌感染性肺炎的50%～60%[2]。MP感染并无特异性临床疗效， 故早期易被误漏诊， 患儿多以呼吸道感染就诊， 少部分可并发严重的肺外并发症， 如脑膜炎、心肌炎、肾炎等， 近年来儿童难治性支原体肺炎逐渐增多， 其中不乏因症死亡者[3]。难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia， RMPP）具体发病机制尚未被完全闡明， 多数研究者认为与炎症级联反应、MP耐药、耐药菌混合感染有关。糖皮质激素是治疗重症免疫性疾病、炎症疾病的常用药， 具有抗炎、抗过敏、改善微循环、保护组织细胞等多种功能， 但目前尚无规范的使用糖皮质激素类药物治疗RMPP的方法[4]。本次研究试从症状、炎症水平两个角度， 评价小剂量甲泼尼龙辅助治疗对儿童RMPP与安全性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以2014年1月～2015年7月医院收治的90例社区获得性RMPP患儿作为研究对象。其中男54例、女36例， 年龄18个月～12岁、平均年龄（5.5±2.8）岁。纳入标准：①临床确诊， 采用被动凝聚法测定MP抗体阳性， 并被诊断为肺炎， 参照《实用儿科学》诊断为RMPP；②有明确的支气管镜指征；③社区获得性肺炎；④大叶性肺炎， 累及一个肺叶；⑤处于急性期；⑥初次诊断治疗， 无糖皮质激素类药物治疗史；⑦未合并其他类型感染， 非混合感染；⑧无药物禁忌证， 排除先天性免疫疾病、严重器官功能障碍；⑨年龄<14岁；⑩家长知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②无使用纤维支气管镜指征；③转出院， 或治疗路径变异。患者均采用常规治疗7 d无明显好转， 平均发热时间（10±2）d， 平均咳嗽时间（9±2）d。高热57例， 白色粘痰69例、黄色浓痰20例、无痰1例。肺部体征：左侧呼吸音偏低14例、右侧呼吸音偏低20例、湿啰音46例。并发皮疹10例、精神不振16例。血常规检查， 检查见白细胞（WBC）计数升高10例， CRP上升81例。均行胸部影像学检查， 均表现为患侧肺叶纹理增粗、斑片状或点状浸润影， 炎症表现， 31例合并肺不张、12例胸膜反应、胸腔积液32例。心电图显示异常69例， 主要以窦性心动过速为主37例， T波改变、窦性心律不齐各8例， 另有少数伴有传导阻滞、ST-T改变。部分伴有肝脾肿大、胆囊壁增厚。据入院顺序， 集合家长意愿， 将其中未采用激素辅助治疗45例患儿纳入对照组， 采用小剂量甲泼尼龙辅助治疗45例患儿纳入小剂量组。

1. 2 方法 两组患儿均给予常规治疗， 包括吸氧、抗感染、止咳化痰、退热、纤维支气管镜肺泡灌洗等。小剂量组：给予甲泼尼龙辅助治疗， 3～5 mg/（kg·d）， 疗程5～7 d， 减半时间约为3 d。分别在治疗前及治疗1周后， 行肺泡灌洗治疗， 收集肺泡灌洗液（BALF）， 选择合适的支气管镜， 按照《纤维支气管镜临床应用指南（方案）》操作， 收集3份， 1份送培养、病原学检查， 第2份送细菌学检查， 4℃保存， 鉴定巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞水平。酶联免疫吸附法（ELISA）测定BALF中的IL-6、IL-10等白介素指标与TNF-α。此外于治疗前及治疗1周后检测血清CRP。

1. 3 观察指标 观察两组患儿退热时间、咳嗽缓解时间、住院时间。测定治疗前及治疗1周后， 血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平。记录不良反应与后遗症情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 症状改善与缓解时间 小剂量组退热时间、咳嗽缓解时间、住院时间低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 炎症因子水平 治疗1周后， 两组CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治疗前， 且小剂量组CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 不良反应与后遗症 两组均未见不良反应。对照组随访遗留7例肺不张， 小剂量组出现2例肺不张， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前国内外对于RMPP尚无统一诊断治疗标准， 其具体发病机制尚不清楚， 但普遍认为细胞免疫异常是关键因素之一。国内外学者在观察血清、BALF炎症因子时， 均发现重症肺炎患者炎症因子水平均高于普通肺炎[5]。动物实验也证实细胞免疫功能不全或缺失的小鼠感染MP， 引起肺部损伤相对更轻， 另有研究认为肺炎支原体耐药菌株感染、基因突变也可能与RMPP有关[6]。本次研究显示， 患儿CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均处于较高水平， 提示炎症是RMPP发生、进展的重要原因之一， 故治疗RMPP应坚持抗炎治疗， 同时考虑到免疫功能异常是RMPP发生的重要原因， 还应考虑免疫治疗。

甲泼尼龙是一种糖皮质激素类药物， 是一种仿生药物， 可替代肾上腺皮质功能， 对于肾上腺皮质功能正常者， 采用糖皮质激素类药物可增强免疫代谢、保护受损器官。现代药理学研究证实， 糖皮质激素可与皮质醇转运蛋白、白蛋白结合， 发挥保护作用， 机体在高应激状态下， 药物可减缓炎症反应， 保护组织细胞[4]。考虑到致肺外损伤是威胁RMPP生命安全的主要因素， 采用糖皮质激素可防治肺外并发症， 保护器官。糖皮质激素还具有降低血管通透性， 减少嗜酸性粒细胞对组胺的释放作用， 呼吸道感染疾病患者常伴有呼吸道嗜酸性粒细胞水平上升， 使用糖皮质激素可缓解呼吸道炎症， 减轻咳嗽、支气管痉挛， 加速症状缓解。糖皮质激素还可提高血管对儿茶酚胺敏感性， 改善微循环， 稳定循环， 研究中有相当一部分患儿合并心电图异常， 采用糖皮质素可减轻心肌损伤， 预防心肌炎。本次研究中， 采用甲泼尼龙治疗的小剂量组， 患儿退热时间、咳嗽缓解时间、住院时间低于对照组， 提示采用激素治疗确实可利用其多靶点作用， 抑制疾病进展， 加速疾病转归。

从血清、ELISA炎症指标来看， 小剂量应用甲泼尼龙确实可控制肺部炎症、全身炎症反应， 这可能是患者症状加速转归的原因之一[5]。IL-6是一种前炎症细胞因子， 具有调节免疫应答作用， IL-10是一种抑炎因子， TNF-α是一种促炎因子， 三者均参与免疫调节， 指标上升反映炎症加重[7-15]。需注意的是， 糖皮质激素也存在不良反应， 本组尽管未见不良反应， 但不应放松警惕。国外报道显示， 激素辅助治疗RMPP疗效明显优于国内， 可能与国人对糖皮质激素敏感性、MP 耐药差异有关[16， 17]， 对使用甲泼尼龙后， 若48 h内仍无法有效退热， 应考虑患儿对激素不敏感。

综上所述， 小剂量甲泼尼龙辅助治疗RMPP可加速症状改善， 减轻肺部及全身炎症反应， 且不良反应发生风险较低， 但不能降低肺不张后遗症发生风险。

参考文献

[1] Wu PS， Chang LY， Lin HC， et al. Epidemiology and clinical manifestations of children with macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Taiwan. Pediatr Pulmonol， 2013， 48（9）：904-911.

[2] Xu YC， Zhu LJ， Xu D， et al. Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou. World J Pediatr， 2011， 7（3）：240-244.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组， 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上）. 中华儿科杂志， 2007， 45（2）：83-90.

[4] 胡宏霞. 糖皮质激素类药物临床应用情况分析. 临床合理用药杂志， 2016， 9（29）：65-66.

[5] 施弦， 黄秋玲， 郁峰， 等. 儿童难治性肺炎支原体肺炎血清炎性细胞因子的检测. 中国医学科学院学报， 2013， 35（2）：221-223.

[6] 葉芸， 李苏亮， 萎萍， 等. 肺炎支原体23SrRNA基因突变位点与耐药表型的分析. 检验医学， 2013， 28（1）：11-16.

[7] 乔红梅， 庞焕香， 张云峰， 等. 肺炎支原体肺炎患儿IL-6、IL-10、TNF-a的变化. 临床儿科杂志， 2012， 30（1）：59-61.

[8] 刘力婕， 邹艳玲， 薛志芳， 等. 快速康复外科在胰腺癌术后对血清IL-6、IL-10、TNF-α水平的影响. 重庆医学， 2015（19）：

2635-2637.

[9] 张华， 刘利祥， 刘智. 糖尿病合并高血压患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平变化及意义. 山东医药， 2015（19）：79-80.

[10] 孙志华， 贺婕， 曾小雁. 老年进展性脑梗死患者外周血 IL-6、IL-10、TNF-αmRNA 表达变化及意义. 山东医药， 2015（31）：

89-91.

[11] 刘凯， 熊晶晶， 刘梅， 等. 酪酸梭菌、美沙拉嗪、蒙脱石散对溃疡性结肠炎大鼠血IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α水平的影响. 免疫学杂志， 2015（11）：931-936.

[12] 蔡腾， 王振杰， 王林， 等. 乳酸钠林格液和醋酸钠林格液复苏对失血性休克大鼠TNF-αIL-6和IL-10的影响. 中国急救医学， 2016， 36（2）：166-170.

[13] 刘培雯， 牛娟， 徐陶， 等. 嘌呤P2Y受体激动剂ADPβS对脊髓来源小胶质细胞产生IL-1β、IL-6和TNF-α的刺激作用. 神经解剖学杂志， 2016， 32（6）：711-716.

[14] 周永蔚， 梁臣， 姜迎娅， 等. GABA对热应激雏鸡法氏囊组织中IL-IL-6、TNF-TNF-α和HSPHSP70 mRNA表达的影响. 中国家禽， 2016， 38（10）：27-31.

[15] 迟作华， 刘振， 肖平. Tregs及IL-6、IL-10、TNF在急性分泌性中耳炎患者中的变化及意义. 实用医学杂志， 2016， 32（2）：255-257.

[16] Shen YL， Zhang J， Hu Y， et al. Combination therapy with immune-modulators and moxifloxacin on fulminant macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection：A case report. Pediatr Pulmonol， 2013， 48（5）：519-522.

[17] Remmelt HH， Meijvis SC， Biesma DH， et al. Dexamethasone downregulates the systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia. Clin Vaccine Immunol， 2012， 19（9）：1532-1538.

[收稿日期：2017-02-13]

作者单位：516100 惠州市中心人民医院普儿二区