中国小儿急性上呼吸道感染相关临床指南的解读

李立+廖星+赵静+谢雁鸣

[摘要] 小儿急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道感染，是小儿最常见的疾病之一，发病率约占儿科门诊患者60%以上。经过检索，收集到了国内相关组织机构先后发布的5个小儿急性上呼吸道感染相关临床诊疗指南，该文逐一进行简要回顾和解读，发现该类指南存在数量较少、质量较低、更新较慢的问题。同时，针对于目前儿科临床上存在的抗生素滥用问题，讨论了中医补充/替代抗生素治疗小儿急性上呼吸道感染方面的优势和前景。

[关键词] 小儿；急性；上呼吸道感染；指南；西医；中医；中药

Interpretation of chinese clinical guidelines for acute upper

respiratory tract infection in children

LI Li，LIAO Xing，ZHAO Jing，XIE Yan-ming

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

[Abstract] Acute upper respiratory tract infection（AURI） in pediatrics is the most common disease in children，often caused by a variety of pathogens. The incidence of clinic patients accounts for over 60%. The domestic organizations and institutes have issued 5 agnostic and therapeutic clinical guidelines about AURI in children. This article briefly reviewed and interpreted the contents and qualities of the relevant guidelines. There are fewer problems with them，such us smaller quantities，lower quality，slower update. The future of Chinese medicine against AURI in children was discussed in the end.

[Key words] pediatric；acute；upper respiratory tract infection；guidelines；western medicine；traditional Chinese medicine；herbs

小儿急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection in children）系由各种病原引起的上呼吸道感染（简称小儿上感），是小儿最常见的疾病，发病率约占儿科门诊患者60%以上[1]。对于儿童年龄的界定，联合国《儿童权利公约》中指出“儿童”的年龄为18岁以下，我国不同学科对儿童有不同的概念和范围，多围绕10～18岁[2]。在我国儿科中，儿童常被统称为小儿，限定的年龄与具体的疾病有关。对于小儿急性上呼吸道感染，幼兒期发病最多，5岁以下小儿平均每人每年发生4～6次，学龄儿童逐渐减少。病情轻重程度也相差很大，一般年长儿较轻，婴幼儿时期则重症较多。婴幼儿在发生急性上呼吸道感染时，常伴发高热惊厥和急性腹痛的发生[3]。

近几年，随着小儿急性上呼吸道感染基础研究的深入和临床验证的进展，国内无论是中医还是西医，关于该病诊断和治疗方面的指南意见正在逐步完善。本文尽可能全面的检索国内小儿急性上呼吸道感染中西医相关的指南，并逐一进行简要回顾和解读，力求能够全面深入地反映小儿上感的研究进展。

1 相关指南的检索

1.1 确定检索词 中文检索词以“指南”、“上呼吸道”、“上感”、“感冒”、“小儿”、“儿童”、“儿科”、“中医”、“中药”等作为检索词组合。

1.2 选择数据库 中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国中医药文献数据库、万方全文数据库、中国临床指南文库。检索时间为2017年3月。

1.3 检索的实施 主要采取人工检索、计算机检索和网络检索相结合的方法查询相关文献。纳入指南以国内学会公开发表的指南为主，排除针对成年人、流感、下呼吸道感染或反复呼吸道感染等疾病的指南，以及指南的征稿通知、征求意见稿、指南的评价及重复报道等文献。

1.4 检索结果 根据以上检索策略，查找到与“小儿急性上呼吸道感染”相关的指南共5部，其中西医类指南2部，中医类指南3部，见表1。

2 中国西医类相关指南解读

2.1 《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）》[4，9] 中华医学会儿科学分会呼吸学组通过组织国内呼吸方面专家召开专题研讨会，在1999 年发布了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）》，该指南是中国第一部儿童临床指南，主要针对临床上抗生素“经验性”用药及日趋严重耐药病原菌产生等情况而制定。该指南将急性呼吸道感染（ARI）分为上呼吸道感染（URI）和下呼吸道感染（LRI）两大部分分别论述，两者的解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。中药及抗病毒类药物的选用不在该指南中论及。针对URI，根据发病部位，将其分成了普通感冒、中耳炎、鼻窦炎、咽炎和扁桃体炎、喉炎和急性会厌炎几个部分。并提出，由于不同感染部位的病原学有同有异，所以要做到ARI抗生素合理使用，就必须对URI 做出明确的定位诊断，不宜笼统诊断为URI，否则客观上极易为滥用抗生素创造条件。针对URI不同部位的疾病，除外发病概况、病原学特点，还详细制定了相应的抗生素实用原则，包括抗生素使用类别，计量和疗程等。

2.2 《临床诊疗指南·小儿内科分册（急性上呼吸道感染）》[5] 2005年由中华医学会儿科学分会编著的《临床诊疗指南·小儿内科分册》对儿科各专业常见疾病分15章进行分别论述，其中在第9章呼吸系统疾病中对急性上呼吸道感染的临床表现、诊断要点、治疗进行了详细阐述。该指南提出急性上呼吸道感染绝大多数与鼻病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等病毒感染有关，亦可由肺炎支原体、溶血性链球菌和肺炎链球菌等直接引起或继发感染。对于抗生素类药物的使用提出：链球菌所引起的咽炎或扁桃体炎，用青霉素类或第一代头孢菌素治疗。

3 中国中医类相关指南解读

3.1 《小儿感冒中医诊疗指南》[6] 2009年中华中医药学会儿科分会在国家中医药管理局及中华中医药学会的委托下开展《中医儿科常见病中医诊疗指南》制定工作，为了能够高质量完成任务，《中医儿科杂志》选载刊出了《小儿感冒中医诊疗指南》意见征求稿。该指南制定了小儿感冒的诊断、辨证和治疗。将本病辨证分为主证和兼证，主证包括风寒感冒、风热感冒、暑邪感冒和适宜感冒，兼证分为夹痰证、夹滞证和夹惊证。治疗原则以疏风解表为基本原则，根据不同证型相应治以辛温解表、辛凉解表、清暑化湿及清热解毒。治疗兼证时应在解表的基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。除外中药汤剂，还提出了中成药和中药外治法的使用计量和方法。

3.2 《小兒急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》[7] 2011年，由世界中医药学会联合会儿科专业委员会委员汪受传教授负责制定了《小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》，该指南是在文献研究和专家意见集成的基础上，基于“证据”的循证诊疗指南。指南明确了使用范围为小儿急性上呼吸道病毒感染的诊断和治疗，一定程度上排除了细菌所至的上呼吸道感染；规范了小儿急性上呼吸道病毒感染的术语和定义。关于本指南中提出的诊断要点、鉴别诊断、辨证分型和方药、中成药、外治法等治疗方案，与2009年的《小儿感冒中医诊疗指南》无明显差别，但值得一提的是，其参照2001年国际感染论坛（International Sepsis Forum，ISF）提出的Delphi分级标准，对治法明确了推荐级别。

3.3 《中医儿科常见病诊疗指南（小儿感冒）》[8] 《中医儿科常见病诊疗指南》的编制工作是从2006年开始，实施过程共分为了3个阶段，其中小儿感冒的指南曾在2009年《中医儿科杂志》中发表[6]，公开征求意见。项目组总结专家学者的意见，加上专家论证会后的评审意见，对指南进行整合修改，最终在2012年7月正式发布，确定指南编号为ZYYXH/T247-2012。此次2012年版小儿感冒中医诊疗指南较2009年的征求意见稿进行了诸多完善：第一范围，明确了指南的使用人群的年龄，规定为18周岁以下的感冒患者；第二术语和定义，明确提出该病相当于西医的“急性上呼吸道感染”；第三诊断，剔除了病史的描述；第四辨证，兼证的证型名称进行了完善，定为感冒夹痰证、感冒夹滞证、感冒夹惊证；第五治法，每个证型的主方没有变化，但标明了主方的中医古籍出处，中成药剔除了双黄连颗粒和小儿金丹片，补充了小儿豉翘清热颗粒和小儿感冒舒颗粒，所有推荐的治疗方法都采用Delphi 分级标准，进行了评价，并标注推荐级别。

4 讨论

4.1 中国小儿急性上呼吸道感染相关临床指南质量现状 纵观上述指南，可以发现按照循证医学原则制定临床指南是新趋势[10]，中医类小儿急性上呼吸道感染的指南制定起步较晚，但也正在逐步规范化，并开始重视循证证据的收集和支持，尤其是《小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》及《中医儿科常见病诊疗指南（小儿感冒）》 两部指南都开始注重“证据”的收集和评级，并开展广泛的专家论证和访谈，再结合中医自身特点，遵循“形式上与国际接轨，内容上反映古今共识与学科进展，以利中医儿科诊疗指南推广全国、推向世界”的指导思想，制定出了能够为中医儿科临床诊疗和科研的广泛接受和应用的诊疗指南。但也应该客观地认识目前国内儿童指南的总体质量，2011年一项采用AGREE 工具，对中国儿童循证临床指南的质量进行了评价[11]的研究，指出我国儿童临床指南起步晚、开发面窄、量少、发展速度慢且尚无更新，选题尚需规范、质量有待提高。所以建议国家应公开招标指南开发项目、集中注册、全程质控，政府加大投入，择优资助，将高质量指南推荐意见列入医疗质量保证的审查程序，提供执行指南的反馈意见，推广高质量指南应用。

4.2 小儿急性上呼吸道感染治疗中抗生素应用情况 根据世界卫组织于2015年发布一项调查报告显示，有61%中国人误认为抗生素可治愈感冒；关于急性上呼吸道感染患儿使用抗生素情况调查发现80%以上的上呼吸道感染患儿都在应用抗生素治疗[12-14]。不合理应用的情况大致有：一是联用的不合理。抗生素的联用必需要有明显的指征，联用的宗旨是利用药物的相互协同作用，增加抗菌力，减少药物毒性，但对于未明原因而采用联用容易导致严重感染，加重病情；二是抗菌谱不明确，未明确致病菌时，错误使用抗菌素会导致滥用的情况发生[15]；三是地方或基层医疗水平有限，医生从医年限、知识与诊断水平及家长自主用药[16]。抗生素在儿童中的广泛使用甚至滥用，引起细菌耐菌株的增长，病原菌产生耐药性，多种过敏及毒副反应，同时还会造成患儿免疫力低下及药物性营养不良的情况出现。

4.3 中医药补充/替代抗生素治疗小儿急性上呼吸道感染的优势与展望 西医疾病“普通感冒”是急性上呼吸道感染中的一种，而根据中医古籍记载，急性上呼吸道感染属于中医“感冒”、“伤风”、“伤寒”等病名范畴，宋代杨士瀛在《仁斋小儿方论·伤寒》参苏饮方下有：“治感冒风邪，发热头疼，咳嗽声重，涕唾稠黏”[17]，在人参枳实汤方下亦有“治感冒嗽喘，胸满痰滞”[17]，提出了“感冒”称谓、症状和诊疗方药。小儿急性上感的病机多由于外感风寒，侵袭肺卫，肺失宣发肃降，加之小儿为稚阴稚阳之体，寒温不能自调，肌肤嫩，神气怯，易于感邪，感受外邪后很快出现卫表及上焦肺系症状，出现发热，咳嗽，流涕头痛等，又因小儿阳常有余，脏腑薄，藩篱疏，故易于传变化热，出现外寒内热之象，治疗以疏表宣肺清热为主法[18]。在治疗方面，感冒由遵循《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之法，辛散解表，祛除外邪，另外，根据所感外邪寒热暑湿的不同，还应分别选用辛温、 辛凉、 清暑解表法。正如《幼科释谜·感冒》云：“当其感冒，浅在肌肤，表之则散，发之则祛，病斯痊矣。”[19]

基于以上理论，中药治疗小儿急性上呼吸道感染治疗具有诸多优势，体现在改善临床症状、缩短病程，而且还能提高患儿的整体免疫力，实现标本兼治，具有较高的安全性。针对于目前我国抗生素在儿科应用中存在的诸多问题，从整体观念、辨证论治角度开展对中医药补充或替代抗生素治疗小儿上呼吸道感染，具有重要的意义。有研究发现上呼吸道感染患者抗生素治疗后，中医证候发生了改变，提示在中医药可以搭配抗生素，起到增效减毒的作用，有利于缩短病程，提高生存质量[20]。另外一些中药制剂也体现出了对抗生素的协同、补充甚至替代作用，比如痰热清注射液联合小儿感冒舒颗粒总有效率明显优于利巴韦林复合头孢羟氨苄青霉素干糖浆[21]，炎琥宁注射液与抗生素连用，比单用抗生素能够明细缩短退热时间[22]；喜炎平与头孢硫脒连用能够缩短疗程[23]。

小儿急性上呼吸道感染的相关指南是临床防治工作的基本依据，然而就此临床上的常见病多发病，从1999年至今，仅检索到了5部小儿急性上呼吸道感染相关指南，而且都不是循证临床指南，所以该病的指南存在数量较少、质量较低、更新較慢的问题。虽然西医对小儿急性上呼吸道感染的抗生素类药使用进行了规范，但临床上仍有较普遍的抗生素滥用的问题。文献提示，中医在补充/替代抗生素治疗小儿急性上呼吸道感染方面有很好的效果和应用前景，但目前尚无该类可推荐的指南用于临床诊疗，针对这一问题，希望在不久的将来，中医药工作者能够专门制定补充或替代抗生素的指南，为中国儿童上呼吸道感染的治疗做出更大贡献。

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[责任编辑 丁广治]