股前外侧嵌合皮瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损的效果

谢远鸿+丘仿松

【摘要】 目的：比較股前外侧嵌合皮瓣修复术与串联皮瓣修复术对口腔颌面部肿瘤术后缺损的疗效。方法：回顾性分析2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔颌面部肿瘤根治术后缺损行股前外侧嵌合皮瓣修复术的患者资料作为研究组，以2010年4月-2013年3月采取串联游离皮瓣修复术的30例患者资料作为对照组。比较两组患者的手术时间、皮瓣制作及显微吻合时间、拔除胃管经口进食时间、治疗效果。结果：研究组患者的手术时间、拔除胃管时间、经口进食时间均显著短于对照组，皮瓣制作与显微吻合时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访3个月，研究组患者的外形修复、口腔开合、吞咽、咀嚼、语言功能的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组的进食、容纳水测试、咬合评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组出现血管危象2例，少于对照组的6例，差异有统计学意义（P<0.05）；且对照组患者出现1例皮瓣远心端部分坏死，4例颌面底下瘘并发感染；其余患者皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。结论：股前外侧嵌合皮瓣修复术对口腔颌面部肿瘤术后缺损的疗效显著，手术时间短、术后康复快，患者的口腔开合、吞咽、咀嚼、语言等功能恢复良好。

【关键词】 股前外侧嵌合皮瓣； 串联皮瓣； 皮瓣修复； 口腔颌面； 缺损修复

The Effect of Anterolateral Thigh Flap in the Repair of Postoperative Defects of Oral and Maxillofacial Tumors/XIE Yuan-hong，QIU Fang-song.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：076-079

【Abstract】 Objective：To compare the effect of the anterior and lateral thigh flap repairing method and the serial flap repairing method after the repairing of oral and maxillofacial tumors.Method：43 cases of radical resection oral and maxillofacial tumor from April 2013 to September 2016 after the repair of defect of anterolateral thigh chimeric flap of the research group，and 30 patients from April 2010 to March 2013 which took the serial flap of control group.The operation time，flap and microanastomosis time，extubation time of oral intake of two groups were compared.Result：The operation time，the time of extubation，and the time of oral feeding of research group were significantly shorter than those of the control group，the time of flap preparation and microsurgical anastomosis was longer than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.All patients were followed up for 3 months，the scores of shape restoration，mouth opening and closing，swallowing，chewing，and language function of the patients in the research group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there were no significant differences between the two groups in terms of diet，water intake test，and occlusal score （P>0.05）.Vascular crisis occurred in 2 cases in the research group，which was less than 6 cases in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；in the control group，there were 4 cases of distal necrosis of the distal part of the flap，and the infection of maxillofacial fistula in 1 case.The other flaps survived and the wound healed by first intention.Conclusion：The effect of anterolateral thigh flap in the repair of oral and maxillofacial tumors after operation is significant，the operation time is short，the postoperative recovery is fast，and the patients mouth opening and closing， swallowing， chewing， language and other functions recovered well.

【Key words】 Anterolateral thigh flap； Serial flap； Skin flap repair； Oral and maxillofacial； Defect repair

First-authors address：The Centrel Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.021

口腔頜面肿瘤术对患者的容貌及相关部位的器质功能如口开合、吞咽、语言等均会产生较大影响。因此，术后要重视修复手术部位的缺损组织，且应以能够最大程度上恢复其组织结构及功能为目的。传统术后修复采取了局部组织瓣或带蒂皮瓣修复[1]。经随访观察，该术式普遍存在患者住院时间长，术后形态功能恢复欠佳的缺点，对患者日后工作及生活带来极大不便。随着显微技术在外科领域的迅速发展及广泛应用，颌面部肿瘤切除术后进行组织瓣的移植修复技术逐渐发展。该方法通过组织瓣的串联修复，既可关闭创面、消灭死腔，也可以在一定程度上恢复局部组织功能。但也存在增加手术区、扩大手术创面，易造成局部组织坏死、血管危象危险性增加，手术风险大、对施术者技能要求高等缺点[2-4]。因此在临床手术中需不断研究创新，探索修复较大范围的组织缺损相关术式。本研究主要通过回顾2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔颌面部肿瘤根治术后缺损行股前外侧嵌合皮瓣修复术的患者资料，以及2010年4月-2013年3月采取串联游离皮瓣修复术的30例患者资料，比较患者术中及术后疗效，探讨比较股前外侧嵌合皮瓣修复术与串联皮瓣修复术对口腔颌面部肿瘤术后缺损的疗效，为临床治疗提供新的方式方法为参考，现将研究结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔颌面部肿瘤根治术后缺损行股前外侧嵌合皮瓣修复术的患者资料，作为研究组，其中男26例，女17例；年龄29～61岁，平均（48.5±10.5）岁；病程2～12个月，平均（8.4±3.5）个月；病理分类：颊部鳞癌15例，舌鳞癌4例，口咽鳞癌10例，牙龈鳞癌8例，上颌窦鳞癌6例；肿瘤临床分期：T2N0M0 6例，T2N1M0 8例，T3N1M0 7例，T3N2M0 7例，T3N2M1 9例、T4N2M0 5例、T4N2M1 1例；鳞癌分化程度：高分化18例，中分化鳞癌18例，低分化鳞癌7例；术后缺损范围为6 cm×5 cm～18 cm×10 cm。同时选取2010年4月-2013年3月采取串联游离皮瓣修复术的30例患者资料，作为对照组，其中男19例，女11例；年龄32～68岁，平均（47.7±12.9）岁；病程3～14个月，平均（9.0±4.1）个月；病理分类：颊部鳞癌11例，舌鳞癌3例，口咽鳞癌5例，牙龈鳞癌6例，上颌窦鳞癌5例；肿瘤临床分期：T2N0M0 2例，T2N1M0 3例，T3N1M0 8例，T3N2M0 7例，T3N2M1 4例，T4N2M0 4例，T4N2M1 2例；鳞癌分化程度：高分12例，中分化鳞癌10例，低分化鳞癌

8例；术后缺损范围为8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。纳入研究的两组患者均为初诊初治患者，术前术后均未进行放化疗。两组患者的性别、年龄、病程及肿瘤类型、分期、缺损范围、部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 纳入研究的患者均由同一医师进行手术，术前全麻，首先进行原发病灶彻底切除以及周围淋巴结的清扫，切口视情况选择唇正中裂切或口角裂切，切除范围距原发灶外缘1.5～2.0 cm，术中做冰冻切片，检查切缘为阴性即可。周围淋巴结清扫要彻底。其次，根据原发病灶缺损范围及部位，切取股股前外侧皮瓣进行缺损部位的修复。

1.2.1 研究组 行股前外侧嵌合皮瓣修复术，切取患者股前外侧皮瓣时应依据ABC系统进行定点标记[5]：以骼前上棘与髌骨外上缘连接为AB线，以中点C作圆心，半径5 cm做圆形标记。于C点内侧3 cm处作一适当长度的探查切口，分离皮层、脂肪层及筋膜，外翻皮瓣至股直肌外侧缘。保留肌间隔皮瓣外侧的穿支血管，依此法探查所有穿支血管，选择0.5 mm以上管径的穿支血管并进行标记备用。选择距离合适的穿支血管有利于制备嵌合皮瓣。检查周围及皮瓣边缘的血运情况，确定运行良好后切断血管，确保血管蒂端无扭转，移植至皮瓣缺损处，吻合皮瓣血管。研究组患者术中皮瓣嵌合方式具体如下：股前外侧供区皮瓣切除20例，股直肌供区皮瓣12例，股前内侧供区皮瓣11例。其中有5例患者术后缺损根据修复需要进行死腔修复，皮瓣切取范围在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外侧皮瓣供区进行减张缝合。

1.2.2 对照组 行串联皮瓣修复术，皮瓣供区主要为股前外侧，在此基础上联合应用多皮瓣行修复术。其中对侧股前外侧供区皮瓣16例，胸大肌供区皮瓣6例，背阔肌供区皮瓣3例，桡侧供区皮瓣5例。皮瓣切取范围在8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。供区进行拉拢缝合（20例）或植皮缝合（10例）。

1.3 观察指标 分别记录两组患者手术时间、皮瓣制作与显微吻合时间、拔除胃管经口进食时间，参照组织缺损修复术后临床疗效评估表进行疗效评价。术后随访3个月，依据口腔颌面肿瘤根治术后组织缺损修复重建疗效评估表[6]，评价外形修复程度、进食状况、口腔开合功能、容纳水测试，吞咽、咀嚼、语言等功能。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对研究结果进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较结果 研究组患者的手术时间显著短于对照组，皮瓣制作与显微吻合时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后功能恢复情况比较 研究组患者的拔除胃管时间、经口进食时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。术后随访3个月，研究组患者的外形修复、口腔开合、吞咽、咀嚼、语言功能的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的进食、容纳水测试、咬合功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况 研究组出现血管危象2例，少于对照组的6例，差异有统计学意义（P<0.05），且经再次探查及重新皮瓣血管吻合处理后恢复良好；对照组患者出现1例皮瓣远心端部分坏死，4例颌面底下瘘并发感染，经坏死组织清除、换药、抗感染处理后皮瓣存活，其余患者皮瓣均存活良好，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。

3 讨论

旋股外动脉降支是股前外侧皮瓣中穿支血管的主要来源，血管起始于股直肌深面，穿行于股直肌与股中间肌之间。旋股外动脉降支在股外侧肌前缘于外下方转行，并于骼前上棘与髌骨外上缘连线的中点处分支，发出内侧支和外侧支，内、外侧分支再次发出的下一级分支分别再为股四头肌各肌群提供血供[7-8]。此外，该血管还可为股前区及股外侧区的皮肤区域提供血供。本研究中应用的股前外侧嵌合皮瓣修复术中，皮瓣以旋股外动脉降支作为血管蒂，以向股外肌穿支血管走行游离相应部位的皮瓣，以向肌肉、皮肤区分出的穿支血管区域作肌皮瓣。且在不能影响股前肌群供血及生理功能的前提下，以次要的穿支血管为血管蒂，游离部分肌瓣[9]。取自股前外侧皮瓣的优点较多，该部位肌群较大、取材灵活、部位准确、创伤小，对功能结构影响小。根据宋达疆等[10]的研究，由一个血管供区部位切取的含有多个独立皮瓣，又同时起源于同一母体血管的一组皮瓣称之为嵌合皮瓣。于股前外侧取嵌合皮瓣，用于修复口腔颌面部肿瘤造成的较大范围组织缺损具有显著优势。其一，取自股前外侧的皮瓣可包含肌肉、皮肤甚至部分骨组织，可尽量满足颌面部缺损修复的需求；其二，股前外侧的皮瓣内部血供充分，施术者只需吻合主要血管蒂即可满足所有皮瓣供血，大大降低了手术操作难度。在本研究中，43例患者皮瓣切取范围均在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外侧皮瓣供区拉拢后进行减张缝合，在术后随访过程中未发现患者出现下肢功能性障碍。

本研究结果显示，与串联皮瓣修复术相比，股前外侧嵌合皮瓣修复术具有血供丰富，供取软组织的范围大，满足颌面外科缺损修复术实施的要求，有报道显示最大移植面积达30 cm×20 cm[11]。且较长的血管蒂对于修复口腔部位软组织缺损有利。也可根据缺损软组织的需要，调整供区皮瓣的厚薄、形状等。供区皮瓣内部血供充分，施术者只需吻合主要血管蒂即可满足所有皮瓣供血，大大降低了手术操作难度。术后患者也未出现下肢相关功能障碍。

在本研究中，术后嵌合皮瓣手术组患者出现血管危象2例，串联皮瓣手术组出现血管危象6例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明嵌合皮瓣修复术较串联皮瓣修复术发生血管意外的风险降低。且对照组患者出现1例皮瓣远心端部分坏死，4例颌面底下瘘并发感染；其余患者皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。说明嵌合皮瓣修复术也有利于减少其他并发症的风险降低。文献[12]研究指出，嵌合皮瓣修复术可作为口腔颌面肿瘤缺损外科修复术的首选方式。本研究中行嵌合皮瓣修复术的研究组患者的手术时间、拔除胃管时间、经口进食时间均显著短于对照组，皮瓣制作与显微吻合时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访3个月，研究组患者的口腔开合、吞咽、咀嚼、语言功能的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），效果显著。

综上所述，股前外侧嵌合皮瓣修复术对于口腔颌面部肿瘤术后缺损的疗效显著，手术时间短、术后康复快，术后患者外形修复、口腔开合、吞咽、咀嚼、语言等功能恢复良好。

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