临床药师参与软骨肉瘤并发感染患者抗感染治疗的药学监护

曾秀琴，刘 静，李 娟，王艳玲

(酒泉市人民医院药剂科，甘肃 酒泉 735000)

临床药师参与软骨肉瘤并发感染患者抗感染治疗的药学监护

曾秀琴*，刘 静，李 娟，王艳玲

(酒泉市人民医院药剂科，甘肃 酒泉 735000)

目的：探讨临床药师在软骨肉瘤并发感染患者抗感染治疗中的作用，分析抗菌药物治疗方案，为临床用药提供参考。方法:临床药师通过参与1例骨肉瘤患者的治疗过程，对半盆截肢术围术期预防性应用抗菌药物、术后应用抗菌药物治疗感染的方案进行调整，实施药学监护。结果：临床药师参与治疗全程，协助临床医师制订和优化了抗菌药物治疗方案，治疗效果较好，患者病情好转后出院。结论：临床药师发挥自身优势，协助临床医师为患者制订个体化治疗方案，可提高治疗效果，促进临床合理用药。

软骨肉瘤； 半盆截肢术； 抗感染； 用药分析； 药学监护

半盆截肢术可挽救下肢或骨盆软骨肉瘤患者的生命，提高生存率[1]。但恶性肿瘤患者免疫功能低下，此手术范围大、时间长，患者面临感染的风险高[2]。相关研究结果显示，切口感染是软骨肉瘤患者半盆截肢术后常见并发症，且多伴有菌血症[3]，治疗不及时会影响患者预后，甚至危及生命。目前，除需对上述情况进行外科干预外，还需进行抗感染治疗[4]。治疗过程中，需密切观察患者病情，及时调整用药方案。现通过分析1例骨肉瘤患者的诊疗过程及如何调整抗菌药物治疗方案，探讨临床药师在此类疾病治疗中的作用，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

某男性患者，64岁，体质量指数25.83 kg/m2。因“左髋关节软骨肉瘤术后13年复发”于2015年4月22日收入酒泉市人民医院(以下简称“我院”)骨肿瘤科。患者既往高血压病史30余年，最高血压(收缩压/舒张压)150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服药后血压控制良好；糖尿病史3年，血糖控制良好。骨科检查：肿瘤部位为左髋关节后侧，质硬，压痛(+)，边界不清，活动度差，局部皮肤颜色正常，皮温稍高，无静脉曲张，无破溃。实验室检查结果显示：白细胞计数(WBC)6.5×109/L、中性粒细胞百分比(NE%)63.4%、C反应蛋白101 mg/L、血沉67 mm/h、空腹血糖5.5 mmol/L；肺部CT检查显示：未见异常。活体检查结果显示：软骨肉瘤。临床诊断：左髋关节软骨肉瘤术后复发。

2 治疗经过

患者入院后，积极完善相关检查，排除手术禁忌证，于4月28日行左半盆截肢、带血管蒂骨四头肌肌皮瓣转移血管吻合术，手术历时7 h，术中出血约9 000 ml，围术期给予注射用克林霉素预防感染，术后转入重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)，即刻给予心电监护、呼吸机辅助呼吸，继续应用注射用克林霉素预防感染。4月29日，患者出现发热，最高体温38.8 ℃，复查血常规结果：WBC 8.95×109/L、NE% 88.2%，故将抗菌药物调整为注射用头孢哌酮舒巴坦。4月30日，发现深静脉血栓，急诊行左骨盆伤口清创探查、髂外静脉切开、血栓取出术，术中出血1 800 ml。5月1日清晨，患者出现高热，最高体温39.9 ℃，抗菌药物调整为注射用亚胺培南西司他丁。5月6日，换药时发现患者伤口渗出多，散发出恶臭味，血常规检查结果：WBC 11.88×109/L、NE% 83.7%，血培养(5月1日送检)预报告为：革兰阳性球菌(+)，故加用注射用万古霉素。5月7日，患者各项生命指标正常，2份血液标本(分别为4月30日、5月1日送检)培养结果均显示：松鼠葡萄球菌<耐青霉素酶、耐甲氧西林、诱导型耐大环内酯类、林可酰胺类和链阳霉素B(MLSb)；血常规检查结果显示：WBC 8.31×109/L、NE% 83.5%，继续给予注射用亚胺培南西司他丁联合注射用万古霉素治疗。5月12日，患者病情平稳，血常规检查结果：WBC 8.19×109/L、NE% 72.6%，抗菌药物降阶梯为注射用哌拉西林他唑巴坦。治疗1 d后，患者转骨肿瘤科，给予注射用万古霉素单药抗感染治疗7 d后送检血液标本，结果显示：无细菌生长。患者于3 d后好转出院。患者住院期间抗感染治疗情况见表1。

表1 患者住院期间抗感染药应用情况

3 药学监护

3.1 围术期抗菌药物应用分析

骨盆截肢术属清洁手术，通常不需要预防性使用抗菌药物[5]。但有统计结果显示，骨肉瘤患者半盆截肢术后感染率高达88.5%。该案例中，患者年龄较大(64岁)，既往有糖尿病、恶性肿瘤病史，免疫功能低下，此次行半盆截肢术(手术部位涉及盆腔，靠近肠道与尿道，存在大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染的风险)，手术范围大、时间长，污染机会增加，感染风险高，故围术期可预防性使用抗菌药物[3]。一般来说，骨科手术多预防性给予针对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的药物[5-7]。该案例中，患者头孢曲松皮肤敏感试验(+)，围术期采用注射用克林霉素单药预防感染，药师认为并不能有效覆盖手术部位常见致病菌，结合我院近期耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的情况，该患者在围术期宜预防性给予注射用万古霉素联合注射用氨曲南。围术期抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h[5](笔者作为ICU的临床药师，自患者转入ICU即开始实施药学监护)。注射用氨曲南、注射用万古霉素血清半衰期分别为1～2、4～6 h。故为降低患者感染风险，宜在手术3 h时追加给予注射用氨曲南1 g，6 h时各追加注射用氨曲南1 g和注射用万古霉素0.5 g。

3.2 术后并发感染的抗菌药物方案调整

有研究结果显示，手术时间越长，皮瓣坏死的概率越高，常伴切口感染[8]。该患者术后第2日出现发热，换药时发现皮瓣周缘发黑。临床药师分析，该患者手术长达7 h，术后体温高，皮瓣边缘发黑，高度考虑切口感染。根据《热病》[9]及《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[5]综合分析认为，术后切口感染最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；患者所在病区耐甲氧西林葡萄球菌检出率高，故临床药师建议将抗感染药更换为针对耐甲氧西林葡萄球菌的万古霉素。临床医师认为半盆截肢术涉及盆腔，靠近肠道与尿道，大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染风险较大[10]，未采用临床药师的建议，给予注射用头孢哌酮舒巴坦。在治疗过程中，应密切监测患者体温、血常规、凝血功能及肾功能，并在抗菌药物使用之前留取伤口分泌物标本送培养。

给予注射用头孢哌酮舒巴坦治疗2 d后，患者体温未见明显下降，伤口渗出多，散发出恶臭味，感染控制不佳。临床药师建议调整抗菌药物治疗方案，将注射用头孢哌酮舒巴坦改为注射用亚胺培南西司他丁，并根据药物敏感试验结果建议联合应用注射用万古霉素。临床医师认为，注射用万古霉素使用证据不足，暂时未给予注射用万古霉素，但将注射用头孢哌酮舒巴坦改为注射用亚胺培南西司他丁，患者仍间断高热，换药时伤口渗出多，散发出恶臭味。术后第8日，血培养预报告为革兰阳性球菌(+)，加用注射用万古霉素。术后第11日，患者各项生命指标正常，感染得到控制，药师建议将注射用亚胺培南西司他丁改为注射用哌拉西林他唑巴坦，继续合用注射用万古霉素，调整药物后，患者切口渗出物逐渐减少，转骨肿瘤科继续治疗。切口感染是半盆截肢术最常见的并发症[11]，直接影响患者预后，故积极有效的护理和抗感染治疗十分重要。治疗过程中，临床药师应严密观察患者病情，警惕抗菌药物可能引发的不良反应[12]。

术后第9日，患者血液培养结果显示：松鼠葡萄球菌(+)。松鼠葡萄球菌为血浆凝固酶阴性葡萄球菌，是一种低毒力的条件致病菌，但呈多重耐药性[13]，对其敏感率最高的药物为利奈唑胺和万古霉素[14]。该患者术后切口感染松鼠葡萄球菌致菌血症，给予注射用万古霉素治疗2周，体温恢复正常，血液培养复查结果显示：无细菌生长。由于国内关于松鼠葡萄球菌所致菌血症药物治疗疗程的报道较少，故临床药师建议停药后密切监测体温、血常规、C反应蛋白等指标，以防病情反复。

综上所述，临床药师针对患者病情，结合相关指南，对抗菌药物的选择和调整进行了分析，协助临床医师制订了个体化治疗方案，治疗过程中，严密监测患者病情，保证了用药安全。应用抗菌药物是防治手术切口感染的手段之一，合理选择抗菌药物，可提高治疗效果，减少药品不良反应，避免出现多重耐药菌[15-16]。临床药师积极发挥自身优势，重视与临床医师的合作，始终坚持以临床为主的原则，协助临床医师制订和优化治疗方案，提高了药物治疗效果，促进了临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for One Patient with Chondrosarcoma and Infection in Anti-infection Treatment by Clinical Pharmacists

ZENG Xiuqin， LIU Jing， LI Juan, WANG Yanling

(Dept.of Pharmacy, Jiuquan People’s Hospital，Gansu Jiuquan 735000，China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in anti-infection treatment of one patient with chondrosarcoma and infection, and analyze the anti-infection treatment regimen, so as to provide reference for the clinical drug use. METHODS: By participating into the treatment process of one patient with chondrosarcoma and infection, the clinical pharmacists adjusted the anti-infection treatment regimen of the patient with preventive antibiotics use in perioperative period of unilateral pelvic amputation and postoperative antibiotics use, and provided pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists participated into the treatment process, assisted the clinicians formulate and optimize the anti-infection treatment regimen. The patient discharged with better treatment effects. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists give full play to their advantages, assist the clinicians to formulate personalized treatment planning for the patient, which can improve the treatment effects and promote the clinical drug use.

Chondrosarcoma; Unilateral pelvic amputation; Anti-infection; Drug use analysis; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672-2124(2017)04-0563-03

2016-11-12)

*主管药师。研究方向：药学、临床药学。E-mail：371919929@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.048