PDCA循环管理法干预前后门诊处方合理率比较

徐文华，魏 雪，刘基华，陈富钦，何伟佳，刘 韬，黄红兵

(中山大学肿瘤防治中心药学部，广东 广州510060)

PDCA循环管理法干预前后门诊处方合理率比较

徐文华*，魏 雪#，刘基华，陈富钦，何伟佳，刘 韬，黄红兵

(中山大学肿瘤防治中心药学部，广东 广州510060)

目的：探讨PDCA循环管理法在提高门诊处方合理率中的作用。方法：每月随机抽取中山大学肿瘤防治中心(以下简称“我院”)2014年7月—2015年12月门诊处方300张，共5 400张，按PDCA循环管理法实施的时间分为干预前(2014年7—12月)和第1轮循环阶段(2015年1—6月)、第2轮循环阶段(2015年7—12月)，比较PDCA循环管理法应用前后的处方合理率和各类不合理处方数。结果：PDCA法实施两轮循环后，门诊处方合理率由干预前86.22%(1 552/1 800)升高至第2轮循环阶段后的95.33%(1 716/1 800)；我院主要不合理处方类型包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，干预后各类不合理处方数量较干预前明显减少。结论：PDCA循环管理法用于门诊处方合理率的持续改进效果显著。

PDCA循环； 门诊处方； 合理率

处方合理是安全、有效用药的基本保证，门诊处方合理率是衡量医院质量管理的重要指标。通过开展处方点评工作，不断提高门诊处方合理率，方能达到促进合理用药、保障医疗安全的目的。中山大学肿瘤防治中心(以下简称“我院”)是一所肿瘤专科医院，用药以抗肿瘤药为主。我院处方点评工作已开展多年，但门诊处方合理率未见明显提高。目前，PDCA循环管理法被应用于处方点评的报道逐渐增多。PDCA循环又称质量环，最早被运用于商业管理中以达到持续改进产品质量的目的，也被越来越多地运用到医疗卫生领域以提升医疗服务质量[1]，并在医院战略管理、感染控制管理、病案管理等方面取得了良好的效果[2-4]。PDCA分为4个步骤，分别为计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处置(act，A)。现探讨将PDCA循环管理法运用于处方点评工作的效果，以期为合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

每月随机抽取我院2014年7月—2015年12月门诊处方300张，共5 400张，按PDCA循环管理法实施的时间分为干预前(2014年7—12月)和第1轮循环阶段(2015年1—6月)、第2轮循环阶段(2015年7—12月)各1 800张。

1.2 方法

采用PDCA循环法对5 400张处方进行点评与分析。P：将每月抽取的门诊处方按照《处方管理办法》、药品说明书等进行处方点评，分析现状，计算出门诊处方合理率；填写处方点评表格，依照《医院处方点评管理规范(试行)》将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。对上述3类不合理处方再进行细分，找出主要问题，制订计划和目标，预期目标是减少不合理处方数量，提高门诊处方合理率。D：针对不合理处方的各类问题，从医师、药师、信息系统、管理制度等角度分析原因，制订相应管理办法和措施，包括组织相关培训、加强各部门之间的沟通、改良信息系统、将处方点评结果纳入绩效考核范围等，依照制订的改进办法和措施进行整改。C：对整改过程中各环节的质量进行检查，确保执行到位。对实施PDCA循环管理法后的处方进行抽查和点评，计算处方合理率，检查是否达到计划的目标值。A：对实施PDCA循环管理法后仍不合理的处方进行原因分析，提出针对性改进意见，进行下个循环，达到持续性改进的目的。

2 结果

2.1 PDCA循环管理法干预前后门诊处方合理情况比较

干预前，我院门诊处方合理率为86.22%；第1轮循环阶段和第2轮循环阶段后的门诊处方合理率分别为92.11%、95.33%，处方合理率逐渐升高，见表1。

表1 PDCA循环管理法干预前后门诊处方合格情况比较Tab 1 Comparison of rational outpatient prescriptions before and after the intervention of PDCA cycle

2.2 PDCA循环管理法干预前后门诊不合理处方类型变化比较

干预后，我院不规范处方、用药不适宜处方、超常处方数均较干预前减少，见表2。

表2 PDCA循环管理法干预前后门诊不合理处方类型变化比较(张)Tab 2 Comparison of changes of types of irrational outpatient prescriptions before and after the carrying out of PDCA cycle management (prescriptions)

3 讨论

3.1 门诊处方合理率低的原因

处方点评是一项长期工作，也是医疗质量持续改进的重要组成部分。我院在实施PDCA循环管理法前，虽然每月均对不合理处方进行统计，但收效甚微。处方不合理的原因分为主观原因和客观原因。主观原因包括：(1)医师因素。临床医师对药理学了解相对较多，但在药动学、药物相互作用、制剂学方面的知识相对匮乏，可能忽略药物的配伍禁忌、不良反应等，在药物用法与用量、联合用药等方面出现差错；部分医师对处方的问题认识不足，不注重细节，从而出现诊断书写不全等情况。(2)药师因素。门诊调配工作量大，药师用于审查处方的时间短，加之临床经验不足和自身专业知识水平的限制，导致未能及时发现某些不合理处方；药师和医师之间缺乏及时有效的沟通。客观因素：(1)信息系统因素。我院信息系统存在一定的缺陷，如医嘱系统界面复杂、操作繁琐、超处方量无法注明原因、某些软膏剂和喷鼻剂等剂型的用法与用量输入不便等。(2)规章制度因素。虽然管理部门和药学部定期组织处方管理办法的学习，但普及度不够，部分科室只派代表参加，大部分医师并不了解处方管理规定；医院虽定期抽查处方进行合理性点评，但未将处方点评结果纳入质量管理控制，无明确的奖惩措施。

我院不合理处方主要包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，而以上处方不合理的原因又包括诊断书写不全或诊断不明确、适应证不适宜、用法与用量不适宜、联合用药不适宜与重复给药等。(1)诊断书写不全或诊断不明确。如诊断为“查体”而无明确的疾病名称，可能为临床医师未注意细节所致。(2)适应证不适宜。如诊断为“胃癌”，开具硝苯地平控释片。硝苯地平控释片是钙通道阻滞剂，主要适用于高血压病、冠心病和心绞痛，其适应证不包括胃癌，为用药不合理。(3)用法与用量不适宜。如处方开具来曲唑片5 mg、1日1次、口服，其说明书上的推荐剂量为2.5 mg、1日1次、口服，故上述为用药剂量不合理。(4)联合用药不适宜。如诊断为“高血压病”，处方开具酒石酸美托洛尔片和维拉帕米片联合使用。上述2药均有负性肌力和负性频率的作用，合用会加重对心脏的抑制作用，因此为联合用药不合理。又如诊断为“呼吸道感染”，处方开具头孢拉定与呋塞米。头孢拉定为第1代头孢菌素，具有一定的耳毒性，呋塞米为强效利尿药，可诱发耳鸣、听力障碍，2药联合应用时耳毒性增加，可引起听力障碍。(5)重复给药。如诊断为“肺癌”，处方同时开具乌苯美司胶囊(百士欣)和乌苯美司片(万乐)，这2种药物均含相同成分乌苯美司，用于抗肿瘤、化疗、放疗的辅助治疗以及老年性免疫功能缺陷等，同时开具上述2种药物为重复用药。

3.2 PDCA循环管理法在提高门诊处方合理率中的作用

持续改进是保证医院医疗质量的核心，PDCA循环管理法通过计划、实施、检查、处置4个环节，达到系统循环、不断改进的目的。上述4个环节相辅相成，互相促进，缺一不可。目前，PDCA循环管理法已广泛应用于药品管理的各个领域，在医院药事管理[6-7]、高危药品管理[8]、病区药品管理[9]、药品效期管理[10]、药品不良反应管理[11]等方面都发挥了重要作用。在本调查中可见，实施PDCA循环管理法后，我院第1轮循环阶段和第2轮循环阶段的门诊处方合理率分别为92.11%、95.33%，处方合理率逐渐提高；不合理处方数由干预前的248张下降至84张，说明实施PDCA循环管理法的效果较好，我院不合理处方数明显减少。

3.3 整改措施

针对出现不合理处方的原因与实施PDCA循环管理法后的经验，我院从人员、信息系统、管理制度等方面确定了改进措施。主要措施包括：(1)定期组织全体医师和药师进行《处方管理实施细则》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉精神药品临床应用注意事项》等的学习，对常见处方问题进行有针对性的培训。(2)以科室为单位，每月将处方点评结果进行反馈，填写书面的合理用药沟通单，加强医师和药师之间的沟通。(3)定期将医嘱系统存在的问题反馈给信息科，信息科优化医嘱系统的设置，简化操作流程，并设置常规药品用法、用量维护与极量维护，统一药品剂量和规格单位，对配伍禁忌等弹出对话框提醒等，帮助医师更方便快捷地开具处方，减少不合理处方。(4)定期将培训考核成绩和处方点评结果进行汇总分析，将考核成绩及处方点评结果纳入绩效考核范围内，并制订相应的奖惩措施。

综上所述，应用PDCA循环管理法可提高门诊处方合理率，而在此过程中，药师的专业点评、临床医师的及时反馈和医院管理部门的行政干预也不可或缺[12-14]。我院将PDCA循环管理法运用于门诊处方点评工作中，通过药学部、临床科室、信息科、管理部门协同合作，加强各部门之间的沟通交流，不断发现问题、解决问题，建立了门诊处方点评和管理的长效机制，门诊处方合理率不断升高，达到了持续改进目的。

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Comparison of Rationality of Outpatient Prescriptions before and after Intervention of PDCA Cycle Management

XU Wenhua, WEI Xue, LIU Jihua, CHEN Fuqin, HE Weijia, LIU Tao, HUANG Hongbing

(Dept.of Pharmacy, Cancer Center of Sun Yat-Sen University, Guangdong Guangzhou 510060, China)

OBJECTIVE：To probe into effects of PDCA cycle management in improving the rationality of outpatient prescriptions. METHODS: 300 prescriptions each month were randomly extracted from Jul. 2014 to Dec. 2015 in Cancer Center of Sun Yat-Sen University(hereinafter referred to as “our hospital”), 5 400 prescriptions in total were divided into before intervention (Jul. 2014-Dec. 2014), the first cycle of PDCA (Jan. 2015-Jun. 2015) and the second cycle of PDCA (Jul. 2015-Dec. 2015) according to the implementary time of PDCA. Numbers of rational prescriptions and irrational prescriptions before and after intervention of PDCA were compared. RESULTS: After carrying out two cycles of PDCA, the rate of rational prescription increased from 86.22% (1 552/1 800) before intervention to 95.33% (1 716/1 800) after the second cycle stage; irrational prescriptions mainly included lack of standardization, inappropriate drug application, abnormal prescriptions and so on. The number of all kinds of irrational prescriptions was significantly decreased after the intervention of PDCA. CONCLUSIONS: The application of PDCA cycle management can significantly improve the rationality of outpatient prescriptions.

PDCA cycle; Outpatient prescriptions; Rate of rationality

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0565-03

2016-12-16)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：xuwh@sysucc.org.cn

#通信作者：主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：weixue@sysucc.org.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.049