临床药师对支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的药学监护

刘 娜，侯继秋

(1.通化市中心医院药剂科，吉林 通化 134000； 2.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 131000)

临床药师对支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的药学监护

刘 娜1*，侯继秋2#

(1.通化市中心医院药剂科，吉林 通化 134000； 2.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 131000)

目的：探讨临床药师在支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染治疗中的药学监护要点。方法：临床药师通过参与1例支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的药物治疗，检索相关文献，协助临床医师分析药物治疗方案的合理性，并提出个体化的药学监护方案。结果：临床药师积极参与治疗，协助临床医师优化了抗感染药、糖皮质激素及抗凝血药等治疗方案，为患者提供了个体化用药监护，患者病情好转后出院。结论：临床药师通过实施合理的药学监护，及时发现药物治疗过程中的问题，促进了临床合理用药。

药学监护； 支气管哮喘； 肺栓塞； 肺部感染

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，为一组疾病或临床综合征的总称，发病率较高，可达25%～30%[1]。近年来，肺栓塞被误诊为支气管哮喘的情况时有报道。现分析1例支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的临床资料，通过查阅文献及相关指南，对其初始治疗进行分析并建立个体化治疗方案，以提高患者的用药依从性和安全性，促进临床合理用药。

1 病例资料

某女性患者，61岁，身高165 cm，体质量70 kg。因“1个月前受凉后出现咳嗽、咳痰及呼吸困难”就诊于当地医院，经治疗未见明显好转。3 d前患者出现发热，体温最高38.5 ℃，2013年12月16日就诊于通化市中心医院(以下简称“我院”)，门诊以“肺部阴影”收入院。患者既往体健，自述有茶碱类药物过敏史。入院体格检查：呈急性病容，呼吸困难，双下肢轻度水肿，体温39.0 ℃，脉搏83次/min，呼吸15次/min，血压(收缩压/舒张压)120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；双肺呼吸音弱，双肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。血常规检查结果显示：白细胞计数10.4×109/L，中性粒细胞计数7.3×109/L，单核细胞计数0.7×109/L，C反应蛋白11.20 mg/dl，中性粒细胞百分比70%。血气分析结果显示：pH 7.49，二氧化碳分压30 mm Hg，氧分压50 mm Hg，HCO3-22.9 mmol/L，碱剩余 0.3 mmol/L。D-二聚体1 110.00 ng/ml。心脏彩超检查结果显示：左心室舒张功能降低。支气管舒张试验结果显示：肺通气功能符合轻度混合型障碍；小气道功能符合重度阻塞型障碍，支气管舒张试验阳性[1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)即FEV1%为71.5]，FEV1%预计值为54.8%，FEV1和FVC用药后较用药前增加13.9%。胸部CT检查显示：双肺改变，考虑炎症所致；双侧胸膜增厚。24 h动态心电图检查显示:总心搏101 904次，平均心率76次/min(58～113次/min)，出现8次室上早搏。复查凝血常规的结果显示：D-二聚体进行性升高，见表1。故进行肺动脉CT血管造影术(CT angiography，CTA)检查，结果显示：肺动脉栓塞，左侧胸腔积液，右侧下肢深静脉改变，不除外血栓所致。双侧下肢动脉、深静脉彩超检查显示：双侧下肢动脉未见明显异常，双侧肌间静脉丛静脉血栓，左侧下肢股总静脉瓣轻度反流。

表1 患者住院期间D-二聚体变化情况

入院诊断为：支气管哮喘急性发作期、肺栓塞、肺部感染、深静脉血栓形成(双下肢)、Ⅰ型呼吸衰竭、酸碱平衡失调-呼吸性碱中毒、缺血性心脏病、急性结膜炎、心律失常-偶发房性期前收缩。入院后给予抗感染、抗炎、解痉平喘、抗凝、营养心肌等对症治疗，治疗过程中根据辅助检查结果及患者症状及时调整治疗方案，住院期间基本用药情况见表2。1月7日，患者症状好转后出院。

表2 患者住院期间基本用药情况

2 药学监护

2.1 抗感染药的药学监护

患者入院时初步诊断为肺部感染。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，肺部感染的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合菌感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。初始经验性用药可选用：(1)第2代头孢菌素；(2)呼吸氟喹诺酮类抗菌药物；(3)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合应用大环内酯类抗菌药物；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合应用大环内酯类抗菌药物[2]。该患者为老年女性，感染肺炎支原体、衣原体的可能性较小，故初始治疗选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠单药抗感染。治疗3 d后，患者体温下降至正常水平。第7日，患者复查血常规，各指标无明显异常。一般来说，患者退热及呼吸道症状改善3～4 d后可停用抗感染药[3]。临床药师考虑该患者已具备停用抗菌药物的指征，建议停用药物，但医师考虑该患者胸部CT检查显示有肺部感染，应待肺部感染全部吸收后再停用相关药物，而复查胸部CT需在用药10～14 d后。经过讨论，临床药师与临床医师均认为不宜停用抗感染药。2013年12月30日复查胸部CT显示：感染部位较明显好转，血常规恢复正常，停用抗感染药。通过与医师的沟通、讨论，临床药师可丰富自身知识，并可在今后的药学服务中，从药学和医学双思维方面进行思考，为临床提供更好的药学服务。

2.2 糖皮质激素类药物的药学监护

患者入院时呼吸困难、喘息，并伴有Ⅰ型呼吸衰竭，诊断为支气管哮喘急性发作期。根据《中国支气管哮喘防治指南(基层版)》[4]中关于支气管哮喘急性发作期的治疗原则(去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素)，给予糖皮质激素治疗。糖皮质激素是目前控制气道炎症的有效药物，可有效缓解患者临床症状，故给予甲泼尼龙注射剂40 mg、1日1次、静脉滴注；吸入用布地奈德混悬液2 mg、1日2次、雾化吸入。需要注意的是，糖皮质激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，会降低胃黏膜对消化液的抵御能力，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡[5-7]。为了避免出现上述不良反应，临床药师建议联合应用抑酸制剂泮托拉唑注射液。临床医师采纳，给予泮托拉唑注射液80 mg、1日1次、静脉滴注。由于大量、长期应用糖皮质激素可能会引起骨质疏松，为了预防腰椎骨密度降低，改善患者骨密度，临床药师建议加服碳酸钙D3片[8-9]。临床医师采纳，给予患者碳酸钙D3片1.5 g、1日1次、口服。

应用糖皮质激素治疗10 d后，患者喘息、活动后呼吸困难的症状未见明显好转，经进一步检查发现患者合并肺栓塞，故停用糖皮质激素。在治疗期间，临床药师进行了全程药学监护，并未见与糖皮质激素相关的不良反应。

2.3 抗凝血药的药学监护

入院治疗7 d后，患者活动后呼吸困难未见明显缓解。复查凝血常规检查发现，D-二聚体呈进行性升高。经分析后认为，虽然感染可引起D-二聚体升高，但其呈进行性升高时应高度警惕发生肺栓塞的可能，故于12月26进行肺动脉CTA检查，结果证实患者为肺动脉栓塞。2008年，美国胸科医师学会《血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南(ACCP-2008)》(8版)及欧洲心脏病学会公布的最新PE诊断和治疗指南(ESC-2008)均提出：在高度怀疑肺栓塞时就应立即给予抗凝治疗，并建议初始应用肝素时即应口服华法林联合治疗，当INR为2～3，并持续2 d后，方可停用低分子肝素。抗凝治疗为肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发[10-12]。

该案例中，高度怀疑患者为肺栓塞时，预防性给予了低分子量肝素钙注射剂4 100 IU、1日1次、皮下注射治疗；确诊为肺栓塞后，给予低分子肝素钙注射液4 100 IU、1日2次、皮下注射。应用低分子肝素钙注射液治疗5 d后，给予华法林2.5 mg、口服，与低分子肝素钙注射液联合使用4 d后，复查INR为1.03，并未达到相关指南的标准(INR=2～3)，故将华法林用量加至3.75 mg。由于哌拉西林他唑巴坦注射液与低分子肝素钙注射液、华法林联合应用时，可发生出血等不良反应，故应加强对凝血功能的监测。

该案例中，患者需长期服用华法林，临床药师查询相关文献后，与患者沟通，告知患者每日复查INR的重要性，并详细解释了如何监测INR、监测INR与调整药物用量的关系等(如需服用华法林直至INR=2.5，其后4周，1周监测2～3次，之后根据INR恢复情况判断监测时间)[13]；为减少其与其他药物及饮食的相互作用[14-15]，临床药师整理了宣教材料，分发给患者，以指导患者的用药与饮食。通过加强对患者的用药宣教，减少了药品不良反应的发生概率，提高了患者用药依从性，促进了合理用药。

综上所述，通过全程参与支气管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的治疗，临床药师及时了解患者病情变化，进行了有针对性的药学监护；通过查阅相关文献与指南，协助医师制订了合理的用药方案；通过与临床医师不断沟通、分析、讨论，提高了沟通能力，丰富了自身知识；通过与患者不断沟通，全程监护，详细了解了患者病情，并通过宣教提高了患者用药的依从性。

总之，临床药师应成为医师与患者的桥梁，通过及时、有效的药学监护，促进临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for Patient with Bronchial Asthma Complicated with Pulmonary Embolism, Pulmonary Infection by Clinical Pharmacists

LIU Na1, HOU Jiqiu2

(1.Dept.of Pharmacy, Tonghua Central Hospital, Jilin Tonghua 134000, China; 2.Dept.of Management, the Second Hospital of Jilin University, Jinlin Changchun 131000, China)

OBJECTIVE：To probe into the key points of pharmaceutical care for patient with bronchial asthma complicated with pulmonary embolism, pulmonary infection by clinical pharmacists. METHODS: By participating in one case of bronchial asthma complicated with pulmonary embolism, pulmonary infection medication, retrieving relevant documents, assistingcliniciansto analyze the drug treatment programs, the clinical pharmacists proposed individualized pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists actively participated into the treatment, assisted the clinicians to optimize the treatment regimen of anti-infectious agents, glucocorticoid and anticoagulant drugs, provided individual supervision for patients. Patient discharged with a better health condition. CONCLUSIONS: By establishing a rational pharmaceutical care practice, the clinical pharmacists can detect drug therapy problems in the process, so as to promote the rational drug use in clinic.

Pharmaceutical care; Bronchial asthma; Pulmonary embolism; Pulmonary infection

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0560-03

2016-09-29)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail:181210995@qq.com

#通信作者：主管药师。研究方向：临床药学。E-mail:autumn0207@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.047