473张门、急诊静脉输液处方用药合理性分析

周京辉，叶淑如，曾志涛

(东莞市大朗医院药剂科，广东 东莞 523700)

473张门、急诊静脉输液处方用药合理性分析

周京辉*，叶淑如，曾志涛

(东莞市大朗医院药剂科，广东 东莞 523700)

目的：探讨东莞市大朗医院(以下简称“我院”)门、急诊静脉输液处方用药的合理性，促进临床合理应用静脉输液，保障用药安全。方法：采取回顾性调查方法，随机抽取我院2015年6月30日门、急诊处方2 000张，对其中静脉输液处方用药情况进行统计分析，评价其用药合理性。结果：2 000张门、急诊处方中，静脉输液处方473张，占23.7%。儿童静脉输液率为50.3%(238/473)，抗菌药物静脉输液率为55.4%(262/473)。静脉输液处方中最严重的不合理用药为静脉用药缺乏必要性，有60张处方，占总输液处方数的12.7%；其次分别为遴选药品不适宜、无用药指征等。结论：我院静脉用药缺乏必要性的现象较多，静脉输液处方中抗菌药物的使用较普遍，存在不合理用药情况，需加强干预和监管，提高合理用药水平。

门诊； 急诊； 处方； 输液； 合理用药

静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法，其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充营养、供给能量，输入药物、治疗疾病，增加循环血量、维持血压。东莞市大朗医院(以下简称“我院”)为基层综合性医院，门、急诊承担急症和普通常发疾病的治疗，治疗的群体主要为基层患者，多缺乏医疗常识，常主动要求静脉输液；另一方面，在当前医疗环境及利益驱使下，医师习惯首选静脉输液治疗，因此，过度静脉输液现象较为普遍。现分析我院门、急诊静脉输液处方中存在的不合理用药现象，为规范静脉输液治疗、促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

采取回顾性调查方法，随机抽取2015年6月30日我院门、急诊处方2 000张，筛选出静脉输液处方，统计科室分布、患者年龄分布、疾病诊断分布、药物使用情况等，并根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》(卫医秘〔2014〕255号)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)等相关规定，对静脉输液处方的用药合理性进行评价。

2 结果

2.1 静脉输液处方科室分布

2 000张门、急诊处方中，静脉输液处方473张(占23.7%)；其中，急诊科和儿科分别有214和147张静脉输液处方，分别占相应科室总处方数的35.4%和35.0%，见表1。

表1 473张门、急诊静脉输液处方科室分布Tab 1 Distribution of departments of 473 outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

2.2 静脉输液处方患者年龄分布

473张门、急诊静脉输液处方中，≤14岁儿童处方238张(占50.3%)，>14～<65岁患者处方224张(占47.4%)，≥65岁患者处方11张(占2.3%)。

2.3 静脉输液处方疾病诊断分布

473张门、急诊静脉输液处方中，诊断为咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染疾病者最多，有193张(占40.8%)，见表2。

表2 473张门、急诊静脉输液处方疾病诊断分布Tab 2 Distribution of diseases of 473 outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

2.4 静脉输液处方中药物使用情况

473张门、急诊静脉输液处方中，抗菌药物处方262张(占55.4%)，中药注射剂处方105张(占22.2%)，见表3。

2.5 静脉输液处方不合理用药类型分布

473张门、急诊静脉输液处方中，最严重的不合理用药现象为静脉用药缺乏必要性，有60张处方，占12.7%，见表4。

3 讨论

3.1 急诊、儿科静脉输液率较高

由表1可见，我院静脉输液率最高的科室为急诊科，为35.4%，这一方面是因为于急诊科就诊的患者多为危急症，患者认为静脉输液起效快；另一方面，与大部分发热患者是儿童也有关系。儿科静脉输液率排序居第2位，为35.0%，≤14岁儿童静脉输液处方占总输液处方数的50.3%，与文献报道一致的[1]。儿童血管细小，静脉穿刺困难，注射时易哭闹，容易发生渗液现象，导致输液反应及其他意外；加之儿童各方面发育未成熟，在药物吸收、分布、代谢等方面也异于成人，静脉给药，药物直接进入血液，存在很大的安全隐患[2-3]。因此，给予儿童静脉输液治疗时，应权衡利弊、慎重选择。我院急诊科、儿科静脉输液率的降低还有很大空间，为规范我院静脉输液，可从这2个重点科室入手，做好静脉输液管理。

表3 门、急诊静脉输液处方中药物使用情况Tab 3 Distribution of drug application of outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

表4 静脉输液处方不合理用药类型分布Tab 4 Distribution of irrational drug application of outpatient and emergency intravenous transfusion prescriptions

3.2 抗菌药物、中药注射剂静脉输液率高

由表3可见，抗菌药物静脉输液率最高，为55.4%，与叶高峰等[4]调查的目前医院门诊患者使用静脉输液治疗极为普遍、滥用静脉输液及抗菌药物静脉输液给药现象相当严重的结果一致。抗菌药物中，静脉输液率最高的是注射用五水头孢唑林钠，符合门诊治疗感染性疾病时抗菌药物的选择。抗菌药物大多采用微生物发酵法或半合成法制作工艺，容易带有大分子抗原或半抗原杂质，而有些药物又由于稳定性的问题，可能使用了特殊的溶剂，这些物质都可能引起药品不良反应[5]。我院2015年上报的52例药品不良反应报告中，涉及抗菌药物的报告占38.5%。中药注射剂静脉输液率为22.2%，居第2位，多数处方由西医师开具。目前，许多医院普遍存在西医师开具中成药处方的现象，未能严格辨证施药，王蓓等[6]调查分析，绝大部分综合医院西医师都有开中成药的处方权，而无需强制性培训、考试、认证或其他类似的准入制度。调查结果显示，中药注射剂致药品不良反应病例数增长较快，从6.6万例/年增至12.1万例/年[7]。本次调查抽取的处方中，使用较多的中药注射剂为喜炎平注射液，多与其他药物联合应用。中药注射剂受pH的影响或与其他注射剂联合应用，会产生不溶性微粒，微粒被注入人体后会引起热原样反应和过敏样反应[8]。我国药品不良反应自发呈报系统记录，喜炎平注射液致药品不良反应的绝对数量在增加[9]。《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)指出，中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。我院明确规定所有中药注射剂与其他注射剂同一途径给药时，在换药时需先用5%葡萄注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管，以免管中药物混合产生相互作用而发生药品不良反应。做好抗菌药物、中药注射剂这2大类药物的合理应用，可明显减少我院过度静脉输液现象。

3.3 静脉输液的不合理应用

3.3.1 静脉用药缺乏必要性：表4统计结果显示，静脉用药缺乏必要性的处方达60张，占静脉输液处方数的12.7%。以安徽省卫计委公布的53种不需静脉输液疾病的标准去评价所有静脉输液处方，结果显示，多种不需静脉输液的疾病都常规进行了静脉输液，存在过度静脉输液现象。常见的包括：内科系统上呼吸道感染，如普通感冒、病毒性咽喉炎；急性气管支气管炎，体温<38 ℃；支气管扩张无急性炎症者等，临床上对这些疾病一般都采用了抗菌药物、抗病毒药或对症治疗药物静脉输液治疗。另外，外科系统无合并症的肾结石、泌尿结石，急症科的腹痛原因待查等都采用了解痉镇痛类药物静脉输液治疗。静脉输液增加了医护人员的工作强度，易引起医患纠纷，还加重了患者经济负担，造成医疗资源的浪费。并且，由于受液体pH、渗透压、微粒、内毒素、药物浓度、药液放置时间、滴注速度等因素影响，静脉输液比其他给药方式更易发生药品不良反应[10]。医师在临床治疗时应严格掌握静脉输液使用指征，尽可能减少不必要的静脉输液，遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌内注射就不静脉注射”的给药原则。

3.3.2 遴选药品不适宜：本调查中，遴选药品不适宜处方12张，主要为β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂使用不适宜，表3也显示使用静脉输液的抗菌药物中β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂占很大比例。如临床诊断为急性咽炎、急性扁桃体炎、急性支气管炎，均静脉滴注哌拉西林钠舒巴坦钠或头孢噻肟钠舒巴坦钠。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，应针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。有些社区获得性肺炎、无基础疾病的青壮年患者，处方也开具了静脉滴注哌拉西林钠舒巴坦钠。对于门诊轻症社区获得性肺炎患者，应尽量使用生物利用度好的口服抗感染药治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗，青壮年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素[11]。β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂是临床上治疗肠杆菌科细菌感染较常用的药物，适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗菌药物耐药的细菌感染，不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。β-内酰胺酶抑制剂一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶耐药菌的抗菌活性[12]。我院明显存在β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂使用不适宜的情况，存在药物选择起点高的不合理现象。在门诊无药物敏感性试验结果指导下，医师应严格按照疾病诊断的常见病原体，有针对性地经验性选用抗菌药物，避免因抗菌药物的滥用导致耐药菌产生。

3.3.3 无用药指征：本调查发现，无用药指征处方10张，多数为无指征使用抗菌药物。我院门、急诊处方主要疾病诊断为咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染，体现了基层医院的疾病性质，但许多诊断为上呼吸道感染的处方都开具了抗菌药物。急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状如咳脓痰或流脓涕、白细胞计数升高等时才应用[13]。但无用药指征处方电子病历无任何感染的临床依据记录，血常规等检验结果显示炎症反应指标也在正常值范围内，其原因主要为患者治病心切，医师也有不用抗菌药物怕治疗效果不好的担忧。提醒医师在应用抗菌药物时应严格把握用药指征，有细菌感染时才应用抗菌药物。

3.3.4 用法与用量不适宜：本调查中，用法与用量不适宜处方较少。我院于2015年安装合理用药软件后，对用法与用量不适宜、存在配伍禁忌等不合理处方都设置了实时提醒，在一定程度上拦截了一部分不合理处方的开具。但仍存在少部分用法与用量不适宜情况，如β-内酰胺类抗菌药物1日1次给药，β-内酰胺类是时间依耐性抗菌药物，其杀菌能力在4～5倍最小抑菌浓度时基本达到饱和，血清药物浓度>最小抑菌浓度的时间是决定疗效的重要因素[14]，根据其半衰期，1日多次给药可获得更好的临床疗效，而1日1次给药既达不到有效血药浓度和较好的疗效，又易使细菌产生耐药性。但往往患者一方面条件不允许1日多次注射，一方面接受不了1日多次注射的痛苦。因此，一般建议静脉给药病情好转后选择口服同类抗菌药物序贯治疗。研究结果显示，采用抗菌药物序贯疗法的患者在不良反应发生率方面明显优于常规静脉给药的患者[15]。

综上所述，我院门、急诊静脉输液率最高的科室是急诊科和儿科；静脉输液存在静脉用药缺乏必要性的不合理现象；静脉输液中抗菌药物和中药注射剂使用较多；存在无适应证使用抗菌药物及遴选药品不适宜的情况。静脉输液是风险较大的一种治疗途径，应引起医院和临床医师的重视。医院应加强对医师和患者的培训宣传，并按照安徽省卫计委公布的53种不需输液疾病的标准制订医院的门、急诊静脉输液规范及静脉输液处方点评细则，减少不必要的静脉输液。临床药师应加强对静脉输液处方的干预，可开展静脉输液处方专项点评，按照相关规定使用抗菌药物和中药注射剂，提高用药合理性，保障患者用药安全。

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Analysis on Rationality of 473 Outpatient and Emergency Prescriptions of Intravenous Transfusion

ZHOU Jinghui, YE Shuru, ZENG Zhitao

(Dept.of Pharmacy, Dalang Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523700, China)

OBJECTIVE：To probe into the rationality of 473 outpatient and emergency prescriptions of intravenous transfusion in the Dalang Hospital of Dongguan(hereinafter referred to as “our hospital”), promote the rational clinical application of intravenous transfusion and ensure the medication safety. METHODS: 2 000 outpatient and emergency prescriptions in Jun. 30th, 2015 were randomly extracted via retrospective review, of which the intravenous transfusion prescriptions were analyzed in terms of the drug application, and the rationality was evaluated. RESULTS: 473 prescriptions were intravenous transfusion, which accounted for 23.7% of the 2 000 prescriptions. The rate of intravenous transfusion for children was 50.3%(238/473), and the rate of that for antibacterial drugs was 55.4%(262/473). The most irrational drug application of intravenous transfusion was the lack of necessity, which accounted for 12.7%(60 prescriptions)of the total prescriptions, and the rest irrational drug applications were respectively inappropriate selection of drugs and no indications of medication, etc. CONCLUSIONS: Irrational drug application includes unnecessary intravenous application and antibacterial drugs application in intravenous transfusion existed widely, intervention and administration need to be reinforced to improve rational drug application.

Outpatient; Emergency; Prescription; Transfusion; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)04-0551-04

2016-12-21)

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：1339534962@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.044