集束化护理干预在外阴癌微创手术中的应用

王芳

集束化护理干预在外阴癌微创手术中的应用

王芳

目的 探讨对外阴癌根治术+腔镜下腹股沟淋巴结清扫术患者实施集束化护理干预措施的有效性和可行性。方法 选取2012年10月—2016年9月皖南医学院第一附属医院妇科三病区收治的7例外阴癌患者作为研究对象，所有患者均采用集束化护理，从患者认知、心理上干预，提高患者对治疗护理的依从性，术后加强功能锻练，防止和降低伤口感染、阴道口挛缩等并发症发生，提高患者生活质量。结果 7例采用集束化护理干预的外阴癌微创手术患者，术后恢复良好，1例出现右侧腹股沟皮肤坏死，其余6例无术后并发症出现。结论 集束化护理干预在外阴癌微创手术中的应用是安全有效的。

集束化护理；外阴癌；腔镜下腹股沟淋巴结清扫术

外阴癌占女性生殖道原发恶性肿瘤的3%～5%[1]，淋巴转移是其主要转移途径之一，腹股沟淋巴结是外阴恶性肿瘤转移的首站。外阴癌常规术式为外阴根治性切除+腹股沟淋巴结清扫术。开放性切除腹股沟区淋巴结时切口大，皮下组织切除多，缝合张力高，术后极易造成腹股沟区皮肤缺血坏死，导致伤口长期愈合不良。选取我科于2012年10月—2016年9月收治的7例外阴癌患者采用了腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，其中4例为下腹部皮下腔镜通路（VEIL-H），3例为下肢皮下腔镜通路（VEIL-L）。该微创切除腹股沟淋巴结的手术目前在国内开展的较少，创伤小，但又能达到开放性手术切除区域淋巴结的同样效果，且不增加肿瘤转移的危险性[2]，与常规术式对比有着独特的优势与特点。为了减少术后并发症的发生，我们对7例患者采用了围手术期的集束化护理干预，效果良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2012年10月—2016年9月治疗的7例外阴癌患者作为研究对象，术前外阴包块活检均为外阴鳞状细胞癌。患者年龄52～75岁，平均年龄（63.42±28.78）岁。合并高血压1例，糖尿病1例。如表1。

1.2 成立集束化护理干预小组

科室成立由6名医护人员组成的集束化护理干预小组，其中主任医师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护师2名，具体负责本组7例患者治疗期间的全程护理干预。

1.3 集束化护理

集束化护理措施是指集合一系列有循证依据的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾病[3]，是针对某一类或某一例患者采用的一组护理干预，该组干预中的每个元素都经临床实践能改善患者结局[4]。对本组7例外阴癌患者从入院开始即采用集束化护理，从患者认知、心理上干预，提高患者对治疗护理的依从性。术后加强功能锻炼，减少伤口感染、阴道口挛缩等并发症的出现，从而提高患者生存质量。具体措施如下。

1.3.1 心理护理 外阴癌患者的心理状况较为复杂。因涉及隐私部位，患者对术后外阴形态的改变，手术的可行性及对性生活的影响等存在恐惧、焦虑等负面的心理情绪[5]。针对患者的各种特殊心理，我们应用集束化护理干预措施从认知心理方面予以疏导、耐心解释，提高患者对疾病的了解，交待腔镜下手术相对传统手术有简单性、微创性及良好愈合的优点[6-8]，帮助患者树立信心，提高其对治疗护理的依从性，改善治疗和护理效果[9]。

1.3.2 术前护理 （1）皮肤准备：术前3天，每日用1∶5 000的高锰酸钾坐浴2次，每次15～20 min，防止术后创面感染，注意宣教坐浴溶液的浓度和温度，防止灼伤及烫伤。术前晚沐浴，彻底清洁下腹部、脐部、腹股沟及会阴部皮肤。术前30 min备皮，备皮过程中注意保证手术野的皮肤无损伤，本组7例患者未发生外阴部切口感染。（2）肠道准备：为防止麻醉后肛门括约肌松弛造成术中排便污染切口及控制术后排便时间，术前3 d，需进无渣半流饮食，并口服肠道制菌剂氟哌酸和灭滴灵。术前10 h禁食禁饮。术前1 d，下午三时口服和爽溶液导泻，术前晚和术晨予清洁灌肠，直至灌肠后排出液澄清。（3）术前功能训练：为了让患者适应术后的体位，减少术后疼痛，防止术后阴道口挛缩等并发症发生，术前需指导患者床上仰卧屈膝位、膝部屈伸、踝泵运动及双腿前屈、后伸、分开、合拢等训练，避免下肢静脉血栓及防止阴道口挛缩。

1.3.3 术后护理 （1）生命体征观察：因外阴癌患者年龄偏大，部分伴有内科合并症，术后返回病房应持续心电监护24～48 h，严密监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度变化，吸氧并注意保持畅通。（2）伤口观察和护理：术后需严密观察外阴切口有无红肿，切口及腔镜穿刺点的敷料是否干燥。术后左右侧腹股沟区各用0.5 kg的沙袋压迫24 h，并用弹力绷带包扎48 h后去除，减少渗液、渗血[9]，防止形成腹股沟区皮下死腔，造成局部皮肤坏死。加压包扎的同时需密切观察下肢血供及足背动脉搏动、皮温的情况并认真做好交接班记录。术后外阴伤口以碘伏每日消毒1次。本组7例患者均在术后3 d揭除外阴部敷料暴露护理[10]，并配合使用自制的床上通风支被架保持局部清洁干燥，避免受压。7例患者外阴切口均愈合良好。1例患者右腹股沟皮下组织坏死，经植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股沟区皮肤均Ⅰ期愈合。（3）腹股沟皮下引流管的护理：本组7例患者均实施了腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫手术，术后腹股沟区给予弹力绷带包扎及留置皮下负压引流球吸出渗液。引流管放置期间应加强管路护理。导管标识清晰，双固定，注意留有足够的长度，保持通畅，防止扭曲受压，并反复交代患者及家属引流管的重要性，翻身及起床活动时注意动作轻缓，防止牵拉出现意外拔管影响切口愈合。同时密切注意引流液的量及性状，严格记录交接。本组7例患者均无非计划性拔管的不良事件出现，分别于术后5～15 d拔除腹股沟负压引流管。（4）饮食及排便调控：为防止患者术后过早排便引起的外阴切口污染，需禁食至肛门通气后进少量全流饮食，再过渡到半流至普通饮食，宜选择高维生素，高蛋白，低脂饮食以保证足够的摄入，利于切口痊愈。本组7例患者排便时间均控制在术后5～ 9 d。（5）活动指导及功能锻炼 术后24 h内为减少腹股沟区的皮肤张力，告知患者髋关节及双下肢应尽量制动，取仰卧屈膝位，膝关节下垫软枕。在术后24 h内可行双下肢的被动按摩及踝部的踝泵运动，利于下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。24 h后鼓励患者床上适当翻身活动，48 h后鼓励患者下床活动，术后7 d开始指导患者在床上进行双腿前屈、后伸、分开、合拢等训练，减少因外阴切口疤痕或挛缩引起的阴道口狭窄。训练时注意动作轻缓，活动范围由小至大，每日2次，每次20 min[11]。

1.3.4 出院指导及随访 本组7例患者，6例分别于术后7～16 d出院，1例因腹股沟皮肤坏死行植皮术于术后39 d出院。科室集束化护理小组成员通过出院时的健康教育及电话随访，多次向患者强调出院注意事项及按时随访的时间和重要性。7例患者均能按时随访，随访时间为1个月～4年。

2 结果

本组7例行外阴根治性切除术+腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的外阴癌患者经过集束化护理干预指导，均有良好的认知度及依从性，积极配合各项治疗和护理，7例患者外阴切口均达到Ⅰ期愈合，其中1例患者右腹股沟皮下组织坏死，经植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股沟区皮肤均Ⅰ期愈合。术后7例患者按时来院复查，外阴切口愈合好，阴道口挛缩不明显，腹股沟区无凹陷，牵拉等畸形愈合，双下肢无水肿及淋巴囊肿等并发症出现。

表1 7例患者一般资料

3 讨论

外阴癌腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫手术是新兴的、微创的手术切除淋巴结技术，创伤小，但又能达到开放性手术切除淋巴结的同样效果。与传统的术式对比能有效减轻疼痛、减少下肢水肿、降低术后切口部位皮肤并发症，有着独特的优势与特点。但外阴部手术创面较大，且外阴与尿道、肛门相邻易造成伤口感染，功能下降，因此如何促进患者的功能康复，防止术后并发症发生是护理工作的难点和重点。我们采用的围手术期集束化护理干预，从患者认知、心理上干预，提高患者对治疗护理的依从性，术后加强功能锻炼，降低伤口感染、阴道口挛缩的发生，提高患者生活质量，是安全有效的护理干预手段。

[1] Gray HJ． Advances in vulvar and vaginal cancer treatment[J]． Gynecol Oncol，2010，118（1）：3-5．

[2] 郭美琴，姜军，杨新华，等． 吸脂法腔镜腋窝淋巴结清除术野脱落细胞学研究[J]． 中华肿瘤防治杂志，2009，16（9）：7l0-712．

[3] 陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44（10）：27-29．

[4] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al． Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J]． Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248．

[5] 刘蓉，周怀君． 外阴癌根治术围手术期护理进展[J]． 中国误诊学杂志，2008，35（8）8583-8585．

[6] 徐惠成，王延洲，李宇迪，等． 腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术在外阴癌中的应用技巧及可行性[J]． 中国实用妇科与产科杂志，2011，27（4）：283-285．

[7] 卢艳，姚德生，莫凌昭，等． 腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌的临床研究[J]．临床肿瘤学杂志，2012，17（3）：251-254．

[8] 吴强，吴裕中，孙志华，等． 腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结切除术的临床观察[J]． 临床肿瘤学杂志，2011，16（10）：909-911．

[9] 王刚，董霞． 外阴癌手术切口愈合不良的防治[J]． 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：419-423．

[10] 周爱娇，傅晓炜，赵春． 外阴癌根治术患者术后切口延期愈合的原因分析及对策[J]． 中国实用护理杂志，2011，27（25）：19-20．

[11] 吴一兰． 外阴癌围手术期的护理[J]． 吉林医学，2011，32（30）：6479-6480．

Application of Cluster Nursing Intervention in Minimally Invasive Surgery for Vulvar Cancer

WANG Fang Gynecology Department, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China

Objective To explore the effectiveness and feasibility of intensive care interventions for patients undergoing radical gastrectomy and endoscopic inguinal lymph node dissection. Methods 7 cases of patients with vulvar cancer admitted to the First Affiliated Hospital of from October 2012 to September 2016 were selected as the subjects of the study. The patients were selected from the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, all patients were treated with cluster nursing, cognitive and psychological intervention, to improve the compliance of patients with treatment and nursing, postoperative functional exercise, to prevent and reduce wound infection, vaginal contracture and other complications, to improve the quality of life of patients. Results 7 cases of patients with minimally invasive surgery for cancer of vulva were treated with cluster nursing intervention, 1 cases of right groin skin necrosis, no complications occurred in the other 6 cases. Conclusion The application of cluster nursing intervention in minimally invasive surgery of vulvar cancer is safe andeffective.

cluster care; vulvar cancer; laparoscopic inguinal lymph node dissection

R473

A

1674-9316（2017）08-0182-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．111

皖南医学院第一附属医院妇科，安徽 芜湖 241001