获得性免疫缺陷综合征细菌性及肺孢子菌肺炎患者炎性指标比较

王宇，闻颖，刘沛

（中国医科大学附属第一医院 传染科，辽宁 沈阳 110001）

获得性免疫缺陷综合征细菌性及肺孢子菌肺炎患者炎性指标比较

王宇，闻颖，刘沛

（中国医科大学附属第一医院 传染科，辽宁 沈阳 110001）

目的 寻找鉴别获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者中细菌性肺炎与肺孢子菌肺炎（PCP）特异性较高的炎性指标。方法比较AIDS细菌性肺炎与PCP患者降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）等炎性指标的差异，及各指标对诊断价值。结果该研究中，细菌性肺炎组40例，PCP组53例。两组患者的体温比较差异无统计学意义（P＞0.05），白细胞（WBC）计数及CRP之间差异亦无统计学意义（P＞0.05），但细菌性肺炎组患者的PCT水平高于PCP组,分别为（0.79±1.25）和（0.15±0.10），（P＜0.05）。PCT对于AIDS患者细菌性肺炎诊断的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.853，准确性较高，最佳诊断分界点为0.205（敏感性95%，特异性76%），而CRP对AIDS细菌性肺炎诊断AUC为0.563，准确性较低。结论推荐PCT可以用于AIDS患者细菌性肺炎与PCP的鉴别。

降钙素原；C反应蛋白；HIV/AIDS；细菌性肺炎；肺孢子菌肺炎

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者免疫功能低下，与普通人群相比，细菌感染更为普遍，也更为复杂。免疫缺陷人群细菌感染，特别是早期，临床症状及体征往往无特异性[1]，早期明确细菌感染常常很困难。AIDS患者最常见的机会感染之一便是肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP），治疗及预防首选方案为复方新诺明，便宜且有效，而如果出现或者并发细菌性肺炎，则治疗方案需要及时调整。为了提高细菌感染诊断的准确性，减轻患者经济负担，需要寻找特异性较高的炎性指标。血常规、CRP、PCT是较常用的判断炎症的指标，但是对于AIDS人群机会性感染上述指标作用如何并不清楚。本研究比较AIDS细菌性肺炎及PCP患者早期PCT、CRP、WBC等炎性指标情况，为临床鉴别AIDS患者中的细菌感染及PCP寻找特异性相对高的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2015年11月中国医科大学附属第一医院住院的艾滋病肺部感染患者资料，包括年龄、性别、体温等。实验室检查结果包括：CD4+T淋巴细胞数量，血常规，CRP，PCT，均为患者因机会感染入院未应用抗感染药物之前结果。其中CD4+T淋巴细胞数量检测应用流式细胞仪，血常规应用自动分析仪，CRP采用散射比浊法，PCT采用荧光定量法。对患者入院时情况进行APACHE II与SOFA评分评价严重程度。所有患者均为HIV确证实验阳性，处于艾滋病期，排除结核、其他真菌感染、病毒感染，排除肿瘤等。对其中细菌性肺炎40例，PCP 53例临床资料进行统计分析。其中细菌性肺炎纳入标准为：新近出现发热、咳嗽、咳脓性痰，肺部实变体征和（或）湿性啰音，肺部CT显示片状或斑片状侵润性阴影，痰细菌培养阳性且痰液或支气管肺泡灌洗液未发现肺孢子菌包囊或滋养体或（和）单纯应用抗生素可有效控制感染。PCP纳入标准为：发热、干咳、进行性加重的呼吸困难，肺部无阳性体征或可闻及散在干湿啰音，肺部CT显示毛玻璃状改变，痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊或滋养体且细菌培养阴性或（和）单纯复方新诺明抗PCP可有效控制感染。比较两组患者基本资料及血常规、CRP、PCT等炎性指标情况。

1.2 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较采用t检验，评价PCT及CRP对细菌感染诊断的鉴别能力采用ROC曲线，计算AUC，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有93例AIDS患者中，细菌性肺炎组40例中男性39例，女性1例；PCP组53例患者中男性51例，女性2例。两组各基础资料及炎性指标比较见表1。结果提示两组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。PCP组CD4+T淋巴细胞数低于细菌性肺炎组（P＜0.05）。两组患者的体温比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者炎性指标，包括WBC、CRP、PCT进行比较，结果发现两组WBC、CRP之间差异无统计学意义（P＞0.05），但细菌性肺炎组患者的PCT水平高于PCP组（P＜0.05）。

PCT及CRP对于AIDS患者诊断细菌性肺炎的ROC曲线见附图，AUC见表2。结果提示PCT对于AIDS患者细菌性肺炎诊断的AUC为0.853，提示利用PCT诊断AIDS患者肺部细菌感染准确性较高，最佳诊断分界点为0.205。而CRP对AIDS细菌性肺炎诊断的AUC为0.563，提示利用CRP诊断AIDS患者细菌性肺炎准确性较低。PCP组PCT及CRP AUC分别为0.147及0.437，两者对AIDS患者PCP无诊断价值。

表1 细菌性肺炎组与PCP组比较 （±s）

表1 细菌性肺炎组与PCP组比较 （±s）

SOFA评分/分PCP组（n=53） 6.21±2.46 60.46±57.13 0.15±0.10 39.58±10.34 41.64±49.61 37.45±1.78 10.60±3.53 2.85±1.13细菌性肺炎组（n=40） 8.23±6.43 73.78±68.20 0.79±1.25 43.35±9.54 77.85±85.23 37.73±1.26 11.85±4.72 2.95±1.74t值 -1.890 -1.024 -3.245 -1.797 -2.398 -1.087 -1.458 -0.338P值 0.065 0.308 0.002 0.076 0.020 0.280 0.148 0.736组别 白细胞/（×109个/L）C反应蛋白/（mg/L） 降钙素原/（ng/L） 年龄/岁CD4+/（个/μl） 体温/℃APACHE评分/分

表2 PCT及CRP诊断细菌性肺炎的AUC

附图 PCT及CRP诊断细菌性肺炎的ROC曲线

3 讨论

本研究比较AIDS细菌性肺炎及PCP患者的炎性指标，包括PCT、CRP、WBC，结果发现与PCP组比较，细菌性肺炎组PCT值明显升高，而CRP及WBC两组差异无统计学意义，提示AIDS患者可以利用PCT鉴别细菌性肺炎与PCP。通过ROC分析，发现利用PCP诊断AIDS患者肺部细菌感染准确性较高，AUC为0.853，最佳诊断分界点为0.205 ng/L（敏感性95%，特异性76%），推荐可以利用PCT来早期鉴别AIDS患者的细菌性肺炎及PCP。

CRP、WBC、体温是临床判断炎症的经典指标，但是该指标特异性不高。在AIDS患者中无论是细菌感染还是非细菌感染，CRP均会升高[2]。由于免疫缺陷患者初始WBC水平降低，WBC在解释各期的细菌感染上也不是很有用。1项Meta分析[3]显示，在判断细菌感染方面，PCT的敏感性（88%）要高于CRP（75%），PCT的特异性（81%）也高于CRP（67%）。PCT是一种特异性相对较高的炎性指标，在正常人中由甲状腺C细胞释放，在严重的细菌感染和败血症患者中PCT则由其他细胞产生，包括白细胞、巨噬细胞、肝脏中的单核细胞，以及肺及肠道中的神经内分泌细胞，导致血中PCT水平升高。

但是在免疫功能低下的人群中，PCT的诊断作用如何呢？于歆等[4]对免疫受损的危重症患者进行研究，发现PCT有助于这类患者的细菌感染的诊断，同时有助于疾病的严重程度的判断及预后的评估。提示PCT是可以用于免疫缺陷人群细菌感染的炎性指标。1项研究中共116例HIV感染患者，将PCP患者与无PCP者的PCT中位数进行比较，结果发现两组间差异无统计学意义[5]。另1项关于HIV感染人群的研究发现，如无细菌感染PCT水平正常或轻度升高，但是一旦存在细菌感染，则PCT水平就会升高[6]。在HIV感染的患者中，PCT可以作为鉴别细菌感染引起的社区获得性肺炎与肺结核、PCP的一项指标[7]。但是目前PCT在诊断AIDS患者细菌感染的分界值尚不确定。SILVA等[8]的研究中，同为败血症或败血症休克患者，HIV感染者的CRP及PCT值低于ICU的重症患者（分别为130和168mg/dl，1.19 ng/ml和4.06 ng/ml）。

本研究发现，PCT可以用来鉴别AIDS患者细菌性肺炎及PCP，也可以用来早期提示细菌感染，希望临床医生对PCT提高重视。但在AIDS患者中血清PCT水平在早期判断细菌感染方面还需要进一步详细的评估，并希望进一步制定出针对免疫缺陷人群的PCT诊断分界值。

[1]BAO Z,RONG X,CHENG Q,et al.Clinical and microbiological characteristics of community-acquired pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients:a retrospective analysis of 79 HIV/AIDS patients[J].The Clinical Respiratory Journal,2014, 8(3):255-261.

[2]GRUTZMEIER S,SANDSTROM E.C-reactive protein levels in HIV complicated by opportunistic infections and infections with common bacterial pathogens[J].Scandinavian Journal of Infectious Diseases,1999,31(3):229-234.

[3]SIMON L,GAUVIN F,AMRE D K,et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis[J].Clinical Infectious Diseases,2004,39(2):206-217.

[4]于歆,马新华,艾宇航.血清降钙素原在免疫受损危重患者感染诊断中的临床意义[J].中华危重病急救医学,2015,27(6):477-483.

[5]SALERNO D,MUSHATT D,MYERS L,et al.Serum and bal beta-D-glucan for the diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV positive patients[J].Respiratory Medicine.2014,108(11): 1688-1695.

[6]GERARD Y,HOBER D,ASSICOT M,et al.Procalcitonin as a marker of bacterial sepsis in patients infected with HIV-1[J]. The Journal of Infection,1997,35(1):41-46.

[7]NYAMANDE K,LALLOO UG.Serum procalcitonin distinguishes CAP due to bacteria,Mycobacterium tuberculosis and PJP[J].The International Journal of Tubercu losis And Lung Disease,2006, 10(5):510-515.

[8]SILVA JJ,DOS SANTOS SS.Sepsis in AIDS patients:clinical, etiological and inflammatory characteristics[J].Journal of the International AIDS Society.2013,16(1):17344.

（张西倩 编辑）

Com parison of inflammatory markers of bacterial pneumonia andPneum ocystispneumonia in HIV/AIDS patients

Yu Wang,YingWen,Pei Liu
(Department of Infectious Diseases,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China)

Objective To seek a suitable marker for differentiating bacterial pneumonia fromPneumocystispneumonia(PCP)in HIV/AIDS patients.MethodsInflammatory markers like C-reactive protein(CRP)and procalcitonin(PCT)were compared between HIV/AIDS patients with bacterial pneumonia and those with PCP,and the diagnostic value of each index was analyzed.ResultsThere were 40 AIDS patientswith bacterial pneumonia and 53 AIDS patients with PCP in our study.The difference was not significant between the two groups in temperature, white blood cell(WBC)or CRP(P＞0.05).But the PCT level(ng/L)in the bacterial pneumonia group was significantly higher than rthat in the PCP group[(0.79±1.25)vs(0.15±0.10),P＜0.05].In receiver operator characteristic(ROC)analysis,the area under curve (AUC)of PCT in diagnosing bacterial pneumonia was 0.853,the cut-off pointwas 0.205 (the sensitivity was 95%,and the specificity of 76%);while the AUC of CRP in diagnosing bacterial pneumonia was 0.563,the accuracy was low.ConclusionsPCT might be a suitable marker for differentiating bacterial pneumonia from PCP in HIV/AIDSpatients.

procalcitonin;C-reactive protein;HIV/AIDS;bacterial pneumonia;Pneumocystispneumonia

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.013

1005-8982（2017）07-0058-03

2016-06-23

刘沛，E-mail：syliupei2013@163.com；Tel：15840576529