同入路导丝导管辅助技术处理贴壁腔静脉滤器21例报道

李可，陈克勤，彭汉武

（长沙市第一医院，湖南 长沙 410005）

同入路导丝导管辅助技术处理贴壁腔静脉滤器21例报道

李可，陈克勤，彭汉武

（长沙市第一医院，湖南 长沙 410005）

目的 回顾性分析采用原入路导管导丝技术，对于倾斜贴壁腔静脉滤器回收困难的手术技巧。方法2012年1月至2016年12月共处理倾斜贴壁导致回收困难滤器共21例，采用同侧入路泥鳅导丝与猪尾导管辅助技术，将滤器适当移动，解除贴壁，并将滤器回收。术后予复查及随访。结果所有21枚滤器均完整顺利取出。平均回收时间53.3min。所有患者均无明显并发症发生。随访期间未发现腔静脉损伤或血栓形成。结论采用导丝、导管，与原有抓捕器配合，将滤器整体适度回拖，能有效地解除滤器偏斜，提高因回收钩贴壁取出困难滤器的回收率。

腔静脉滤器；导丝导管辅助；手术技巧

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）植入预防下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）导致致命性肺栓塞（pulmonary Embolism,PE），其有效性已得到广泛认可[1-3]。其中可回收性滤器由于具有临时保护和可转换为永久滤器的优势，在临床中使用广泛。然而多种原因部分可回收滤器出现轴向倾斜，回收钩贴壁并内皮化，导致回收困难[4]。作者近5年来共放置可回收滤器300余例，其中遇到滤器倾斜贴壁导致回收困难共21例，经术中处理后均成功回收，总结经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2016年12月长沙市第一医院共完成腔静脉滤器植入手术347例，其中采用可回收滤器287例，均为AegisyTM腔静脉滤器（先健科技，中国），其中回收时发现滤器倾斜回收钩贴壁者19例，此外接收外院转入同型滤器回收钩贴壁无法取出者2例，共21例。其中男性12例，女性9例；年龄24岁～63岁，平均（39.8±9.6）岁；滤器留置时间9～28 d，平均（15.7±5.3）d。术后予随访，平均随访时间19.4个月。

1.2 处理方法

1.2.1 造影 患者取仰卧位，自滤器放置入路同侧股静脉穿刺，常规行同侧髂静脉及下腔静脉造影，证实入路静脉及下腔静脉无血栓形成，滤器内无血栓捕获及形成。经造影检查及送入鹅颈抓捕器做初步套取尝试失败后，证实所有21例患者滤器存在轴向倾斜，滤器下方回收钩贴壁，无法直接套取。

1.2.2 导丝套取滤器 保留回收鞘管头端于滤器下方腔静脉下端，并完全张开鹅颈抓捕器套圈预留滤器下端。自鞘管内另送入0.035泥鳅导丝1根及5f猪尾导管1枚。导丝及导管穿出抓捕器套圈，并经滤器下部任意网孔穿过后送至滤器内，但不超出滤器顶端。回撤导丝，调整猪尾导管尾端塑形至尖端朝下，保持形状将导管顶于滤器上端，再送入导丝，此时导丝可保持朝下方向，并套取滤器下端后，重新被抓搏器套取（见附图）。

1.2.3 解除贴壁 导丝套取滤器下端，并被抓捕器重新套取后，先收紧抓搏器套圈控制导丝，同时与助手配合，将抓捕器、泥鳅导丝及猪尾管3者同步整体回撤。此动作可将滤器整体向腔静脉远心端拖动。注意密切观察显示器，拖动约1～2 cm后，滤器可重新恢复轴向竖直形态，解除偏斜，回收钩离开血管壁。此时可将泥鳅导丝及猪尾管撤离。

1.2.4 常规回收滤器 滤器解除贴壁后，常规以抓搏器套圈套取回收钩，将滤器整体取出。

1.2.5 检查及随访 造影检查腔静脉有无损伤及血栓形成，检查滤器是否完整。术后随访患者无明显下腔静脉阻塞相应症状体征，予彩超检查，未发现腔静脉血流异常。

附图 操作示意图

2 结果

所有21例患者经上述方法调整滤器位置后，滤器均完整取出，无一例失败。检查滤器完整，无断裂变形。检查腔静脉无破裂，无血栓形成。整体回收手术时间为40～77min，平均时间53.3min。19例患者在回拖滤器时略有腰背部不适，但无剧烈疼痛感。所有患者术后均无明显腹痛及腰背部胀痛。彩超或CT复查无明显腹膜后血肿，腔静脉无明显血栓形成。出院后根据病情，患者继续予抗凝对症治疗及随访监测，完成随访的20例患者未发现腔静脉血栓形成或下肢静脉血栓复发表现。

3 讨论

可回收滤器存在多种结构设计，各有其优势和缺点。本文中所使用的滤器为国产型Aegisy滤器，Aegisy滤器既可以回收，也可以作为永久滤器长期留置体内，获得临床中广泛认可和运用。临床实践中，确实发现部分滤器在植入时或植入后发生滤器倾斜，此时回收钩往往贴壁并内皮化，导致回收困难[5]。文献报道[6]滤器倾斜致回收钩贴壁是导致滤器取出困难的最常见原因。

回收钩贴壁必然是滤器的整体倾斜所致。分析倾斜的原因主要在以下几方面：①滤器释放位置过低。由于下腔静脉与髂静脉存在夹角，因此在送入滤器时，输送器与腔静脉亦存在夹角，滤器位置越低，释放后发生轴向倾斜的概率越大。因此在释放该类滤器时，要严格遵守紧贴肾静脉下端的原则。②腔静脉系统解剖因素。如前所述，腔静脉与髂静脉夹角的大小，对滤器释放后的形态存在影响，手术者应对此有所预先认识。此外，腔静脉直径过细者（即使直径仍在滤器适用范围），或者存在明显迂曲，滤器释放后展开欠充分，亦容易导致滤器形态不佳，发生倾斜。③滤器留置时间滤器释放后完全靠自身径向张力支撑固定并维持形态，留置时间越长，随着患者的体位变化、呼吸运动及血流冲击，发生偏斜移动和发生内皮化的概率就越大。因此应根据临床治疗需要，尽可能缩短留置时间[7]。而在进行回收操作时，滤器倾斜回收钩贴壁的情况，在造影和初步套取尝试后就应及时发现，必要时可更改角度造影确认。不应反复过多地进行常规套取，以避免进一步损伤血管内皮，甚至发生套索与滤器倒钩缠绕发生。

这种情况下，虽然存在一些技巧来尝试取出，但步骤多较繁琐，初学者掌握较困难。常用的方法包括通过呼吸运动改变滤器位置、内镜抓钳抓取，以及增设对侧股静脉入路导管辅助[8]。笔者认为回收钩一旦贴壁，发生内皮化黏连的概率是极大的，甚至完全被内皮所覆盖，此时不改变滤器整体位置和姿势，而仅依靠靠患者增高胸腔内压力（深吸气后屏息同时做呼气动作），使IVC血液回流减慢管径略增粗，回收钩移动的方法，来套取的回收钩的概率极低[9]。由于回收钩一旦与血管壁贴合内皮化，就明显增加主体与下腔静脉壁黏连的风险[10-11]。要使其分离需要一定力量，依靠鞘管或抓捕器推动滤器使其分离，亦甚难取得预期效果。采用内镜抓钳夹取滤器后回拖是另一种处理方法，但该法不易抓取滤器的下端中心，导致拖行过程中滤器变形甚至断裂，且血管内使用内镜抓钳毕竟属超标签使用。从对侧股静脉增设入路则加大患者创伤及并发症发生概率。笔者认为根据滤器的设计，将滤器整体往血管远心端稍做移动是安全的。而采用导丝穿过滤器套取，必然是经过的滤器的下端中心，能在保持滤器形态的前提下做整体下移，较之钳夹拖动更为安全。按照该方法完全可以从同侧股静脉入路完成，不需要增设对侧入路。

在使用该方法时，亦有一些具体的操作经验。①由于抓捕器鞘管直径较粗，完全可同时送入抓捕器及猪尾导管，一般不需要增设对侧股静脉入路，但如遇套取导丝困难，亦可自对侧股静脉另设入路进行。②猪尾管末端的塑形，让导丝在滤器内折返向下很重要，控制猪尾末端于滤器顶部，借助滤器让其保持形态能易化此步骤。③控制导丝朝下重新穿出滤器时，偶然情况下会自穿入网孔再次穿出，这样无法套取滤器。但这样的概率并不大，再次重复步骤即可。④下方鹅颈抓搏器套圈预先应充分张开，接近腔静脉整体截面面积，可以很容易抓捕到导丝。⑤与助手配合，保持同时回撤很重要，一旦不同步，可能导致导丝滑出，回拖失败。⑥滤器拖动应持续轻柔，一旦脱离内皮一般会有“落空感”。同时要密切观察患者有无腰腹部疼痛症状，不可使用暴力导致损伤。

综上所述，笔者认为采用导丝、导管，与原有抓捕器配合，将滤器整体略行回拖，能在不损伤静脉的前提下，有效地解除滤器偏斜，极大地提高因回收钩贴壁取出困难滤器的回收率。而且以上操作可以在原有股静脉入路下完成，不需要增加新的静脉入路。只要注意操作的规程和掌握一定经验，此方法是安全有效的。

[1]ROEHM J J,JOHNSRUDE I S,BARTH M H,et al.The bird's nest inferior vena cava filter:progress report[J].Radiology,1988, 168(3):745-749.

[2]TAYLOR F C,AWH M H,KAHN CE J,et al.Vena Tech vena cava filter:experience and early follow-up[J].Vasc Interv Radiol, 1991,(2):435-440.

[3]BECKER D M,PHILBRICK J T,SELBY J B.Inferior vena cava filters:Indications,safety,effectiveness[J].Arch Intern Med, 1992,152(10):1985-1994.

[4]KUSH S,MICHAEL O,AMI V,et al.Advanced Techniques for Complicated IVC Filter Retrievals:A Clinical Perspective[J].Vascular Disease Management,2015,12(1):10-16.

[5]GOKHAN K,GREGORY W.Inferior vena cava filter retrievals, standard and novel techniques[J].Cardiovascular Diagnosis and Therapy,2016,6(6):642-650.

[6]樊刚,李波,董莉.回收钩贴壁的疑难性下腔静脉滤器取出技巧及应用[J].介入放射学杂志,2015,24(2):158-160.

[7]JOSHUA D D,DANIEL W,ERIC E,et al.Factors associated with advanced inferior vena cava filter removals:a single-center retrospective study of 203 patients over 7 years[J].Cardio Vascular and Interventional Radiology,2016,39(2):218-226.

[8]VAN H T,KANG L,LORENZ J,et al.Difficult opt ease filter retrievals after prolonged indwelling times[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(4):1139-1143.

[9]肖亮,童家杰,解世洋,等.导管辅助法回收贴壁Günther Tulip滤器的初步经验[J].介入放射学杂志,2011,20(5):372-376.

[10]KUO W T,ROBERTSON SW,ODEGAARD J I,et al.Complex retrieval of fractured,embedded,and penetrating inferior vena cava filters:a prospective study with histologic and electron micro-croscopic analysis[J].Vasc Interv Radiol,2013,24(5):622-630.

[11]CAPPELLI F,VIGNINI S,BALDERESCHI G J.ALN inferior vena cava filter upside down rotation with chest cavalmigration in an asymptomatic patient[J].Invasive Cardiol,2010,22(8):E153-E155.

（张蕾 编辑）

W ire and catheter assistant technique in retrieval of 21 tilting and adhesive inferior vena cava filters

Ke Li,Ke-qin Chen,Han-wu Peng
(The First Hospital of Changsha,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo retrospectively summarize the catheter assistant technique via the original vessel access for retrieval of tilting adhesive inferior vena cava filters．MethodsFrom January 2012 to December 2016,totally 21 tilting adhesive inferior vena cava filters were retrieved.A wire and catheter assistant technique was adopted in the procedure to resolve the problem.Re-examination and check-up were performed after the procedure.ResultsAll of the 21 tilting and adhesive filterswere retrieved with amean operation time of 53.3min.Vessel injury or thrombosis was notobserved in the re-examination and check-up.ConclusionsUsing thewire and catheter assistant technique, tilting adhesive inferior vena cava filters can be safely removed,and the adhesion and tilting can be resolved.This technique can improve the retrieval rate of filters thatare hard to remove.

inferior vena cava filter;wire and catheter assistant;operation technique

R 654.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.031

1005-8982（2017）07-0136-03

2016-10-16