77例触诊阴性乳腺肿块手术治疗临床分析

曾杰，喻洁，张超杰，范培芝

（湖南省人民医院 乳甲外科，湖南 长沙410005）

77例触诊阴性乳腺肿块手术治疗临床分析

曾杰，喻洁，张超杰，范培芝

（湖南省人民医院 乳甲外科，湖南 长沙410005）

目的 探讨触诊阴性乳腺肿块的定位手术方法及治疗效果。方法选择2015年1～11月湖南省人民医院乳甲外科收治的触诊阴性乳腺肿块并进行手术的患者77例。其中“十字交叉法”超声定位下切除20例，麦默通旋切术32例，美蓝染色标记12例，多种方式联合13例，分析其临床资料。结果77例患者104个乳腺肿块，所有肿块均被完整切除，术后5例出现局部凹陷，13例出现血肿，随访3～6个月，肿块无残留和复发。结论触诊阴性乳腺肿块可通过超声定位下切除、麦默通旋切、美蓝染色标记及多种方式联合处理，需考虑患者及医疗设施等因素选择术式。

超声定位；麦默通；美蓝染色标记；触诊阴性乳腺肿块；手术

近年来随着医疗技术的提升，乳腺磁共振成像（MRI）、乳腺钼靶及彩色超声的广泛应用，越来越多临床触诊阴性乳腺肿块被检出。对于乳腺查体不能触及的病灶，单纯传统手术方法难以准确切除。超声引导下麦默通旋切术可对一些适当肿块完整切除[1]，但是其受价格、肿块部位及医疗设施的制约，不能作为唯一手术方式，针对此难题，湖南省人民医院乳甲外科分别采用“十字交叉法”超声定位下切除[2]、麦默通旋切术（Mammotome，MMT）、美蓝染色标记法及多种方式联合处理触诊阴性乳腺肿块。现将2015年1～11月在本科行手术治疗的77例触诊阴性乳腺肿块患者的临床资料及手术经验进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所患乳腺肿块均由2位临床经验丰富且具有主治以上资格的乳腺专业医师触诊为阴性，术前均行乳腺体查、乳腺彩色超声及乳腺MRI或乳腺钼靶（年龄＞35岁患者）。患者均为女性；年龄19～60岁，平均33岁；其中单发57例，多发（2～3个）20例，共切除肿块104个。肿块直径约0.7～2.8 cm，平均1.5 cm。根据肿块大小、部位、可能性质及患者意愿选择手术方式。

1.2 仪器设备

超声诊断系统：日本日立HITACHI EUB-5500彩色超声诊断仪，探头频率为7-12MHz。MMT系统：美国强生公司MMT活检系统及8G穿刺刀头。

1.3 术前准备

根据B超、乳腺钼靶或乳腺MRI探及病灶位置及大小。根据乳腺肿块的位置、大小、深度、可能性质及患者意愿决定手术方式。①“十字交叉法”超声定位下切除：因经济原因不愿意行MMT或肿块所在部位（如乳晕下方）或肿块大小不适宜MMT的患者，通常＞1 cm的小肿块经“十字交叉法”定位后，选择肿块表面切口切除；②MMT：考虑良性且＜2.5 cm的肿块在个人意愿及经济情况允许下行B超引导下MMT[3]；③美蓝标记肿块定位：对于直径较小（通常＜1 cm）或位置较深的肿块，可术前在B超引导下定位肿块，于肿块腺体周围多点注入美蓝后再选择适宜切口精确切除肿块[4]；④多发肿块可选择以上多种方式联合手术。

1.4 手术操作

术前B超扫查肿块病灶所在位置及大小，并在对应的皮肤表面作好标记。手术区域常规消毒、铺巾，予以0.25%利多卡因局部麻醉，注射后乳腺局部轻揉按摩以利麻醉药扩散。“十字交叉法”超声定位下切除：于超声探测下，用探针在皮肤上行十字交叉定位，并用记号笔作标记，以此作为手术切口位置，冷刀切开皮肤及皮下组织，暴露腺体，寻找并切除肿块，若肿块不能扪及，可结合术中B超探测肿块并切除。MMT：在B超引导下，将MMT旋切针刺入肿块下方腺体组织，逐条切除肿块。B超下美蓝染色标记肿块的手术：用1ml注射器抽取美蓝，在B超引导下定位肿块，注射器进针穿过皮肤、皮下、腺体，在肿块表面或乳后间隙处适当注射美蓝染色（0.1ml/点）。再取适宜切口，切开皮肤、皮下腺体或分离乳后间隙，通过腺体表面或乳后间隙找到经美蓝染色标记的肿块组织处，沿肿块周围或美蓝标记点切剪暴露肿块并完整切除（见附图）。多种方法联合手术：对于大小不等、位置不一的多发肿块，联合超声定位下切除、MMT或美蓝标记3种方式进行手术，具体方法同前。

附图 B超引导下美蓝染色标记肿块切除

2 结果

2.1 手术情况

“十字交叉法”超声定位下切除20例，MMT 32例，美蓝染色标记12例，多种方式联合13例，77例患者104个肿块均在术中找到，切除后解剖标本查看完整性、超声探查手术区域未见肿块残留，确认完整切除。

2.2 术后病理结果

乳腺纤维腺瘤59例，乳腺腺病21例，乳腺囊肿8例，乳腺腺病伴腺瘤样增生7例，导管内乳头状瘤7例，导管浸润性癌2例。2例乳腺癌患者术前肿瘤为单发，大小为1.5和0.7 cm，因患者拒绝保乳，均行乳腺癌改良根治术。

2.3 术后并发症及随访

术后1周内，有5例患者切口出现红肿，但无异常渗液，经积极换药后乙级愈合。术后1周内，共13例出现血肿，经局部理疗、注射器抽吸淤血后延长加压包扎时间（7～10 d）好转，血肿均在3个月内完全吸收。术后3个月随访，5例出现乳房局部凹陷。术后6个月随访，行乳腺B超复查，65例未见占位性病变，10例可见术区残腔形成，2例多发肿块患者可见乳腺内数mm大小结节形成，考虑增生结节。

3 讨论

随着现代生活节奏的加快和工作压力的增加，乳腺疾病已成为现代社会的高发病。随着乳腺疾病教育的普及及影像学技术的提升，触诊阴性乳腺肿块的发现率也在逐年升高。多数文献[5-6]认为，MMT较传统手术治疗触诊阴性乳腺肿块具有手术时间短、术后疤痕小、并发症少等优点。由于经济条件、肿块部位及医疗设施限制（目前MMT尚未在基层医院广泛开展），可以采用“十字交叉法”超声定位下切除、美蓝染色标记法及多种方式联合处理触诊阴性乳腺肿块。

手术注意事项：对于临床触诊阴性乳腺肿块，手术关键在于定位，术前B超尤为重要[7]，外科医师需亲自参与定位，以便了解肿块大小、部位及深度等。结合肿块情况及患者意愿选择手术方式，若肿块位于乳晕下方、腺体后方等不宜行MMT术的患者，可选择超声定位下切除和美蓝染色标记法，多发肿块可考虑多种方法联合。对于经济条件困难，不能承担MMT手术费用，而又希望减少瘢痕显示程度的患者，可考虑采取乳晕旁切口联合超声定位和美蓝染色标记法切除[8]。注射美蓝应少量为宜，用1 ml注射器（0.1 m l/点），注射后尽快手术（不超过30min），美蓝注射过多或间隔时间较长，会因染色剂弥散造成肿块辨认困难或切除范围过大。

手术并发症的防治：术后13例出现血肿，经分析其中6例为MMT，考虑因肿块周围有较粗大血管，MMT穿刺针道无法在术中直视下结扎止血而依靠术后外压性止血所致[9]，故肿块周围有较大血管时不宜采用微创手术。4例考虑可能是由于肿块切除范围较大，创面较大造成血肿，故手术范围较大时注意彻底止血。另3例考虑凝血功能欠佳所致，故手术应避开月经期，术前查凝血功能，若凝血功能异常，予对症处理待其恢复后手术。术后3个月随访，5例出现乳房局部凹陷，经分析考虑为切除肿块区段较大，术后加压包扎使残腔表面皮肤与残腔底部黏连所致，文献报道[10]，轻微凹陷可在术后3个月经自身脂肪组织填充修复而变浅或消失，而明显的凹陷可以长时间存在，故术后加压包扎应当从残腔两侧而不是残腔表面加压包扎。

综上所述，临床触诊阴性的乳腺肿块可通过“十字交叉法”超声定位下切除、MMT、美蓝染色标记法及多种方式联合处理。在临床实践中，应综合考虑患者因素、医师技术、医院设施等，选择最佳及最个体化的术式治疗触诊阴性乳腺肿块患者。

[1]LI S R,WU JN,CHEN K,et al.Clinical outcomes of 1578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision:recurrence and the risk factors[J].Am J Surg,2013,205:39-44.

[2]赵勇,蒋淑文.术前超声在诊断和定位切除乳腺触诊阴性肿块的应用[J].中国实验诊断学,2011,15(2):290-292.

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[7]樊颖,王琢,陈国栋,等.彩超定位乳晕弧形切口性乳腺多发良性肿瘤切除术的效果研究[J].中国妇幼保健,2013,28:1211-1212.

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[9]李宏江.超声引导下麦默通乳腺微创手术的治疗规范 [J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(9):926-929.

[10]谢丹,黄梅,童彩铃,等.B超定位麦默通乳腺微创手术的临床应用(附408例分析)[J].微创医学,2007,2(3):232-233.

（张蕾 编辑）

R 655.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.032

1005-8982（2017）07-0139-03

2016-10-11

张超杰，Email：zhangchaojie74@126.com