美国情绪和行为障碍特征、诊断及发展瓶颈

张立松赵艳霞何 侃许有云

（1.南京大学社会学院 江苏南京 210023；2.南京特殊教育师范学院 江苏南京 210038；3.鼓楼区特殊教育学校 江苏南京 210011）

美国情绪和行为障碍特征、诊断及发展瓶颈

张立松1,2赵艳霞3何 侃2许有云2

（1.南京大学社会学院 江苏南京 210023；2.南京特殊教育师范学院 江苏南京 210038；3.鼓楼区特殊教育学校 江苏南京 210011）

情绪和行为障碍的儿童与青少年通常被认为是学校教育中最难应对的一类特殊学生。无法与他人建立并保持亲密关系是他们最明显的特征。他们迫切需要特殊教育的介入或帮助。经过一个多世纪的发展，美国已在情绪和行为障碍方面积累了丰富的理论研究成果和实践干预经验。但目前我国特殊教育领域对此类儿童与青少年的认识尚较模糊。文章旨在综述美国在情绪和行为障碍特征、诊断取向方面的研究成果及发展瓶颈，以期更全面深入地揭开情绪和行为障碍儿童与青少年的面纱。

情绪和行为障碍；EBD儿童与青少年；特殊教育

情绪和行为障碍（EBD）儿童与青少年在校期间通常被公认为最难应对的一类学生，而当他们进入社会通常又会给社会、他人及自身带来极大的危害[1]。美国有关情绪和行为障碍的研究源起于迫切的社会需求，从19世纪的简单粗暴的收容，到20世纪前半叶的科学导向探索研究与实践，再到20世纪后半叶政策资助下的基于科学实证研究的服务，经历了一个多世纪的发展，积累了大量的研究成果及实践经验[2]。目前美国情绪和行为障碍流行率至少为6%～10%，更多学者相信可高达20%，并认为学龄儿童中至少有2%的学生需要因此而接受特殊教育，然而实践中此类特殊儿童在校期间接受特殊教育的比例尚不足1%[3、4]。我国情绪和行为障碍的流行率在10%左右，且一些学者认为这一比例很可能受中国家长的爱面子等传统文化的影响而被低估[5-9]。可见我国的实践需求同样迫切。但是我国EBD儿童与青少年目前只在医学领域有所认知与诊断，而在特殊教育领域对其的认识尚处于模糊状态。仅有几篇论文从特殊教育视角探讨我国情绪和行为障碍儿童与青少年的发展[10-13]。本文在梳理大量美国情绪和行为障碍相关研究基础上，从特征、诊断取向及发展瓶颈三方面加以综述，以期更全面深入地揭开情绪和行为障碍儿童与青少年的面纱。

一、情绪和行为障碍特征

尽管情绪和行为障碍儿童与青少年通常是学校与家庭教育中最难应对的一类学生，然而精确描述其特征又是极富挑战的，因为此类儿童与青少年表现多样，存在较大的个体差异[3]。

（一）外部性与内部性特征。外部性和内部性是已经证实存在的情绪和行为障碍的两个特征维度。外部性特征以对他人的攻击性为主要表现，又可细分为公开的行为（如打架、挑衅、破坏公物）及隐匿的行为（如说谎、偷窃、放火）[14]；内部性特征则主要表现为精神或情绪冲突（如抑郁、焦虑、退缩、注意集中时间短）[15]。

品行障碍是美国学校中被诊断及干预最多的以外部性特征为主要表现的情绪和行为障碍类型，流行率高达9.5%，男孩高于女孩[16]。这类儿童与青少年会频繁地表现出攻击、欺侮、勒索他人，打架、喊叫、破坏、拒绝服从指令等行为，且强度及危害性较大。这类儿童与青少年对主动关心或帮助他们的同伴或成年人反应冷漠。他们通常没有朋友，如果有则往往是同为品行障碍的伙伴，他们一般不会相互冒犯。焦虑障碍则是以内部性为主要特征的EBD中最为常见的一类，其流行率在5-8%左右，且通常女孩是男孩的二倍，到青少年期女孩的发病率可达男孩的三倍[4]。焦虑障碍的长期的消极结果略好于品行障碍，往往不会像品行障碍一样，常经历牢狱之灾，更受他人冷落隔离等[3]。

共病在EBD儿童与青少年中也是十分常见的，现实中极少有EBD儿童与青少年仅表现出单一类型的障碍行为[17]。因此EBD儿童与青少年的外部性与内部性两个维度特征并不互相排斥，可共存于同一个体，即EBD儿童与青少年可能既表现出焦虑、集中注意时间较短等内部性特征，又表现出打架、激怒他人等外部性特征[3]。

（二）共性突出特征。EBD儿童与青少年最为突出的共性特征是他们非常不擅于交朋友，无法与他人建立和保持亲密的令人满意的关系[3,18-20]。以外部性特征为主的EBD儿童与青少年总是对他人充满敌意并且具有较强的侵犯性。这使得多数同伴或成年人会自然地选择远离他（她）们，而EBD儿童与青少年又无法从这种人际疏远中反思并习得令人容易接受的行为。以内部性特征为主的EBD儿童与青少年表现为交往退缩，即当有同伴或成年人主动向其示好，试图与之建立较为亲密的关系时，他们的反应往往是冷漠、恐惧或拒绝的，并且这种冷漠会一直持续到对方失去与之交往的兴趣并放弃努力为止。不论充满敌意还是交往退缩的EBD儿童与青少年都会因此而失去大量习得社会交往知识与技能的机会，而陷入恶性循环。值得一提的是，并不是所有的EBD儿童与青少年都没有朋友，但悉心观察就会发现他们的朋友通常也是与同伴关系隔离的那些个体，如同为品行障碍的朋友[3]。

（三）其他典型心理与行为特征。智力上，尽管有些类型特殊儿童可能存在某种天赋，遗憾的是EBD儿童与青少年并不在其列。大量研究表明，EBD儿童与青少年的平均智商在90分左右，几乎没有进入高智商区间的[4]。心理发展上，情绪和行为障碍并非突发出现，而是存在一个发展恶化的过程。儿童早期若长时间或频繁暴露在家庭、邻居、学校及社区中的诸多风险因素中，便会增加其出现某些反社会行为的风险，诸如违抗成人、攻击同伴、缺乏问题解决的技能、阅读能力差等；若无有效干预便会逐渐生成短期的消极结果，如逃课、同伴或教师拒绝，大量的学校纪律转介，过早接触酒精及毒品，12岁以前第一次被捕等；而后则直接演变为长期的消极后果，如学业失败，酗酒、吸毒，成人犯罪，终生依靠社会福利系统，较高的死亡率[21,22]。

学业上，EBD儿童与青少年的学业成绩通常处于不良状态，几乎没有成绩优异的。有研究表明，EBD儿童与青少年通常同时在阅读与算数方面能力较弱，且即便少数人看似具有一定的技能，也通常无法将这些技能运用到日常的问题解决中[23]。行为上，尽管每个儿童几乎都出现过激怒老师和同伴的行为，但EBD儿童与青少年在这方面的表现是有本质区别的，他们的强度更高，持续时间更长，且更为频繁。但他们不同于脑瘫或智障类特殊儿童会一刻不停地持续表现他们的障碍行为[3]。通常他们的障碍行为是周期性的，多变的，有时甚至是情境特异性的[24]。

二、情绪和行为障碍诊断

美国有关情绪和行为障碍诊断可分为两种取向，医学取向与教育取向。两种取向的分歧在于对情绪和行为障碍本质的理解[25]。但随着临床实践与研究的逐渐深入与丰富，两种取向正呈现趋同趋势[26]。

（一）医学取向。医学取向对情绪和行为障碍本质的理解是个体在行为、情绪及思维等方面与正常群体有着实质性的差异，是与健康相对的疾病范畴[25]，并且应具有疾病的三要素（综合症、病程及病原）[27]。其诊断结果是个体有病或没病。医学取向诊断中最有影响的体系是Diagnosticand Statistical ManualofMentalDisorders（简称DSM）。DSM最早产生于20世纪中期，主要由精神病学专家制定，是一个可修订的疾病分类系统。早期的DSM受心理动力学理论影响很大，在最初几个版本的DSM中，通常认为情绪和行为障碍是个体内部功能失调导致的，几乎不提及外部的条件（如家庭、学校等环境因素），直到DSM-IV，才略微强调[28]。而对于EBD儿童与青少年来说，环境的影响是不容忽视的[21,22]。此外，已有的研究一致认为只有一部分EBD毫无疑问属于疾病范畴，但并非所有[29]。

可见，医学取向对EBD的诊断是存在偏颇的。但在美国许多精神健康机构，政府组织，保险公司，医药提供者，及其他代理机构都会认为DSM是唯一官方的分类体系[27]。通常服务与补偿都是在收到DSM的诊断之后。而实践中，医学取向由于其繁复的程序和精准的要求通常会在EBD儿童与青少年已发展出长期消极后果时才给出明确的诊断，而此时对于EBD儿童与青少年的干预来说通常因已错过最佳干预期而回天无力。

（二）教育取向。教育取向，又可称作维度取向，它假设情绪和行为障碍是个体在每个人都会经历的行为、情绪及思维问题集合中的某种极端形式[25]。其诊断结果是个体行为、情绪及思维各维度在不正常的频率、持续时间、强度等指标上的程度大小，越极端越可能存在EBD。Achenbach的CBCL是最早也是目前应用最为广泛的教育取向诊断工具[30-32]。教育取向认为没有哪一个理论可以概述EBD，但EBD可以用任何同时爆发的行为、情绪与思维的问题集合体所表达[25]。因此，识别及诊断EBD的关键是建立可以表示EBD主要特征的维度。1980年代起，Achenbach基于大量的EBD儿童青少年研究，及其教师、父母或儿童青少年自身的描述逐渐开发了适用于不同年龄段的EBD儿童与青少年的父母版、教师版及青少年自评版等。Achenbach结合来自不同的报告者的数据生成了EBD的8个维度：规则破坏行为、攻击行为、焦虑/抑郁、退缩/抑郁、身体抱恙、社会问题、思维问题、注意问题（见表1）。Achenbach的维度取向诊断工具一经提出，引起了各国研究学者及一线工作者的广泛关注。目前已经成为EBD教育取向诊断的效标级工具。

随着研究及实践的拓展与深入，教育取向的诊断从最初只关注问题行为的维度，转到既关注问题又关注优势，从而为教育干预提供了更好的契入点[33]。随着对教育干预的认识深入与实践经验积累，教育取向的诊断逐渐向早期延伸年龄段[34,35]，为提高预防与干预的效能提供更多的时间与空间。教育取向更多关注环境与个体之间的相互作用，且教育取向的诊断更加侧重对教育干预的契入点的挖掘，它所带来的消极影响（如贴标签）并没有医学取向那样明显，因此更加受到学校、家长等的青睐。但教育取向的诊断工具较多，较缺乏统一的对话平台，其诊断结果通常难以像DSM一样得到官方采纳。

（三）诊断取向新趋势。自DSM-IV以来，分类体系中对EBD的描述也中立很多，逐渐淡化了精神分析学派心理动力学理论的影响。DSM-IV以及DSM-IV-TR采用五大轴来进行诊断，其中轴4即为对个体心理社会及环境问题的考量，同时鼓励使用者区分医学方面以及心理学方面的病因以考虑治疗[28]。DSM-IV与DSM-IV-TR中还提出了用Vcode来表示虽未达疾病标准却需要教育干预的一类。有研究指出DSM-IV中的疾病分类与IDEA给出的EBD的官方界定已经有较好的匹配(见表1)。由表1可见，EBD在医学取向的诊断中对应诸多亚类型，包括学习障碍、交往障碍、ADHD各亚型、品行障碍、对立反抗障碍、抑郁、焦虑、双向情感障碍、精神分裂症等，与教育诊断取向的维度有较好的对应[25]。

表1 联邦情绪困扰的定义与两种诊断取向中EBD的潜在一致性

近年来，在医学取向的最新版本DSM-V中，两种取向融合的趋势则更为凸显。其中最明显的是打破已有的轴，取消诸多亚型，取而代之的是可以凸显各亚型差异的维度[36]。如在与EBD相关联的精神分裂谱系障碍中，DSM-V取消了原有各亚类型，采用维度的方法评价精神分裂症中各异质的核心症状的严重性，同时强调纵向的评估取代以往单纯的横向症状比较，以凸显周期性在诊断中的重要性。再如在DSM-V新设的与EBD密切相关的分裂，冲动控制及品行障碍一类中，强调在诊断标准中加入对行为频率的考量[36]。以上用维度取代亚类型，强调严重性、频率、周期性等均为教育取向诊断的特色。

三、美国情绪和行为障碍发展瓶颈及对我国的启示

诊断与干预一直是美国情绪和行为障碍研究最为关注的两大领域。然而随着研究的深入，这两方面均已进入瓶颈阶段。尽管我国情绪和行为障碍研究才刚刚起步，但美国在收获大量成果及经验同时出现的诊断挑战及干预困难对我国未来情绪和行为障碍的发展具有较强的借鉴意义。

（一）诊断挑战及启示。情绪和行为障碍在心理发展上的特征使得其在诊断中所面临的最大挑战是诊断要尽早，从而为干预提供更多的机会与时间。然而，其他特征又使得其在诊断中受到诸多社会文化及主观因素的影响，缺乏完全客观可靠的诊断指标。尤其对于低年龄儿童，其各方面发展尚未稳定，对情绪和行为的自控能力尚在发展过程中，因此过早地确定其是疾病或极端而非常态水平是十分具有挑战的。最新的DSM-V在诊断分裂，冲动控制及品行障碍这类中特别提到至少达到6岁（或同等发展水平）[36]。但在教育取向诊断中，一些研究者从早期教育干预的视角已尝试将诊断评估或筛查工具延伸到4岁[30,37,38]，甚至2岁[39]。此外，EBD儿童与青少年诊断还会因人为因素而导致诊断受阻。在美国IDEA资助下的特殊儿童资格审核小组讨论中，EBD是被家长质疑最多的一类特殊儿童。许多EBD家长会因为种种原因而不愿让其子女被贴上“特殊”标签而延误教育干预的关键期。

早诊断早干预已经成为EBD领域的不争事实。对低年龄儿童的早期诊断在我国依然是一大挑战。可喜的是，我国尚没有类似美国IDEA的法律规定，即必须获得资格才可实施干预，换句话说必须先贴上标签。因此我国完全可以发挥教育取向诊断的优势，尽早在筛查识别的基础上实施教育干预，而不用等到医学取向的标签式诊断之后。

（二）干预困难及启示。EBD儿童与青少年虽然在交友方面极其不擅长，但是他们对同为EBD的儿童与青少年通常互不冒犯，甚至可以建立某种“朋友”关系。这使得学校常用的诸多惩罚、干预手段对于EBD儿童与青少年来讲已然变成某种程度的“奖励”。比如让他们停课回家，变成了他们可以自由活动不受课堂约束的好事；而将他们送到替代学校，又会成为他们切磋会友的良机。此外，IDEA的存在尽管为教育干预特殊儿童提供了极大的支持，包括经费，专业人员等方面，但是对于EBD儿童与青少年来讲，由于诊断存在诸多障碍使得进入干预阶段时大部分已进入青少年期，并已发展成长期障碍。他们更可能将从前的冲动变成真实的行动，从而已经对社会及他人或自己构成极大的危害。此时对他们的干预通常已是亡羊补牢。实践中，美国各州的做法通常会以维护社会安全为首要考虑，若严重危害社会及他人安全则会将这些尚未成年的EBD青少年直接关入成人监狱。

近年来我国有关低年龄儿童与青少年犯罪的新闻报道也逐渐呈增加趋势，从描述来看此类儿童与青少年基本上可界定为EBD。但由于我国教育领域缺乏对EBD的认识，几乎没有为这类儿童提供任何教育干预的机会，这是十分被动且危险的。此外，根据美国的经验，对此类儿童与青少年的干预并非常规的管教惩罚能够达到最优效果，而需要科学理论研究与实践总结作为基础。可见对EBD儿童与青少年的教育干预我国还有较长的路要走。

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[责任编辑 靳开宇]

The Characteristics,Diagnosis and Challenges of Emotional and Behavior Disorders in the U.S.

Zhang Lisong1，2Zhao Yanxia3He Kan2Xu Youyun2
(1.School of Social and Behavioral Sciences Nanjing University,Nanjing，Jiang su,210023;2.Nanjing Normal University of Special Education,Nanjing，Jiang su,210038;3.Nanjing Gulou Special Education School,Nanjing，Jiang su,210011)

Children and adolescents with emotional and behavior disorders(EBD)are generally considered to be the students who might be the hardest to deal with in schools.Their prominent character is that they are unable to establish and maintain close relationships with others.These children and adolescents are badly in need of intervention and help from the special education.After conducting studies and practices in the field of EBD for more than a century,researchers and practitioners in the U.S.have accumulated prolific achievements and experiences.However,scholars and educators in our country know little about the EBD from the perspective of special education.This paper aims to provide an overview of characteristics、diagnosis and challenge of emotional and behavior disorders in the U.S.,and to discuss its enlightenment for our special education.

emotional or behavioral disorders;children and adolescents with EBD;special education

G760

A

2095-0438（2017）04-0103-06

2015-01-06

张立松(1982－)，女，吉林吉林人，南京特殊教育师范学院讲师，博士生在读，研究方向：特殊儿童情绪教育、情绪与行为问题。

江苏省教育科学“十二五”规划2013年度课题“融合教育背景下3-6岁儿童情绪与行为问题的筛查与鉴别”（C-b/ 2013/02/029）；江苏省教育厅2013年度高校哲学社会科学基金资助项目“融合教育背景下学前儿童情绪与行为问题研究”（2013SJB880052）；“江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划”资助。