子宫内膜去分化癌1例及文献复习

王昀子，龙汉安，肖秀丽，夏 天

(西南医科大学附属医院病理科，四川泸州 646000)

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子宫内膜去分化癌1例及文献复习

王昀子，龙汉安△，肖秀丽，夏 天

(西南医科大学附属医院病理科，四川泸州 646000)

[摘要] 目的 探讨子宫内膜去分化癌(EDC)的临床病理特征及鉴别诊断。方法 对该院妇产科收治的1例EDC患者的临床病理，免疫表型进行分析，并复习相关文献。结果 本例患者为发生于绝经期妇女的EDC，肿瘤主要由低级别子宫内膜样癌与未分化癌构成，二者界限清楚，未分化癌区细胞异型性明显。免疫组织化学结果显示，未分化癌区Vim强阳性；CK、ER、PR均阴性。内膜样癌区EMA、CK、ER、PR阳性表达。内膜样癌区和未分化癌区CD10、SMA、Inhibin-α均阴性表达。结论 EDC是一种罕见的恶性肿瘤，其预后差,诊断、治疗困难，提高对EDC组织学特征及免疫表型的认识，对避免临床漏诊、误诊具有重要价值。

子宫内膜癌；去分化癌；免疫组织化学

子宫内膜去分化癌(endometrial dedifferentiated carcinoma，EDC)是一种新近被大家认识的子宫内膜恶性肿瘤，由于发病罕见，国内外报道文献有限，对其组织学特征，病理诊断等方面的研究还处于初级阶段，现就本院诊断的1例EDC患者结合文献对其组织学特征、免疫组织化学、诊断及鉴别诊断进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，58岁。因“绝经10+年，不规则阴道流血10+个月，加重3 d”入院。妇科检查：子宫增大如孕40 d左右；腹部彩超提示：子宫包膜完整，肌层不均匀回声，子宫前后径约5.6 cm，宫内查见大小约6.8 cm×4.6 cm的增强回声团，与肌层分界不清，其内未见明显血流信号(图1)。双附件未见异常，考虑子宫癌。行诊刮术后病检显示：子宫内膜恶性肿瘤，待免疫组织化学分型。遂行经腹全子宫+双附件切除术，术中见子宫内膜厚0.4 cm，宫底处见一菜花状赘生物突出于宫腔，大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，子宫肌层厚1.5 cm，宫颈未见明显赘生物。术后行TP方案(多西他赛+奥沙利铂)静脉化疗1周后出院。

图1 腹部彩超图像

1.2 方法 标本用10%福尔马林固定，脱水后石蜡包埋，连续切片，切片厚4 μm，常规HE染色，光镜下观查。免疫组织化学选用Envision二步法染色，CKpan、Vim、S100、CK7、EMA、ER、PR、CK、CD10、SMA、Inhibin-α抗体均购自成都基因科技公司，所有抗体均为工作浓度。

2 结 果

2.1 肉眼观 全切子宫带双侧附件，子宫大小10.0 cm×9.5 cm×3.5 cm，于宫腔内见新生物，大小6.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，表面灰红色，侵及子宫体深肌层，未累及宫颈管。

2.2 镜下观 低倍镜下肿瘤由子宫内膜样癌与未分化癌构成且界限清楚，内膜样癌区可见腺腔分化，未分化癌区细胞呈片状分布，未见特殊的结构分化(图2A、B)；高倍镜下未分化癌细胞呈小到中等大小，异型性明显，核染色质粗糙，核仁嗜碱性，核分裂象多见，部分区域可见坏死，见图2C。

2.3 免疫组织化学表型 未分化癌区Vim阳性；EMA、PR、ER、CK均阴性。内膜样癌区EMA、PR、ER、CK均阳性。未分化癌区和内膜样癌区CD10、SMA、Inhibin-α均阴性，见图3。

2.4 病理诊断及转归 病理诊断为伴低级别子宫内膜样癌的EDC，双附件及盆腔未见转移。术后给予辅助化疗，随访2个月，未见复发和转移。

A:HE,×100；B：HE,×200;C:HE,×400。

A:未分化区域Vim(+);B:内膜样癌区EMA(+)，未分化区EMA(-);C:内膜样癌区PR(+)，未分化区PR(-);D:内膜样癌区，未分化区均CD10(-);E:内膜样癌区，未分化区均Inhibin-α(-);F:内膜样癌区，未分化区均SMA(-)。

3 讨 论

3.1 EDC概述 子宫内膜癌为女性生殖道常见的肿瘤，居女性生殖道恶性肿瘤第2位[1]。其组织学类型包括子宫内膜样癌、黏液癌、浆液癌、透明细胞癌、未分化癌等。WHO(2014)新增EDC，这一肿瘤在分化较好的子宫内膜样癌成分(FIGO1级或2级)中，同时还出现高度异型的未分化成分[2]。EDC好发年龄为30～82岁(平均51岁)。至今报道的未分化癌病例数目罕见，在子宫内膜癌中所占比例仅9%[3]。在最近的文献报道中，部分去分化癌常被错误的分类为3级子宫内膜样癌(FIGO3级)[4]。

3.2 EDC病理特点 肿瘤肉眼为突出于宫腔生长的赘生物，表面可见出血坏死，向下可侵犯肌层。低级别子宫内膜样癌位于子宫内膜的表浅部位，未分化癌位于子宫内膜深部与子宫肌壁，与低级别子宫内膜样癌界限较清楚[4]。显微镜下可见肿瘤由低级别子宫内膜样癌和子宫内膜未分化癌组成，这两种不同分化程度的肿瘤同时存在常提示肿瘤的去分化过程，故认为此类肿瘤预后差[5]。低级别子宫内膜样癌可见分化较好的腺管结构，核分裂少见。未分化癌由小到中等大小的单一上皮细胞构成，团片状分布，核染色质粗糙，核仁明显嗜碱性，核分裂多见。本例镜下低级别子宫内膜样癌区域与未分化癌界限清楚，内膜样癌区可见明显腺管状分化，未分化区细胞形态单一，呈片状分布，未见明显组织学结构，细胞核大，染色质增多，可见核分裂，符合子宫内膜去分化癌的诊断。

3.3 免疫组织化学特点 在去分化癌中，低级别子宫内膜样癌区CK及EMA呈现阳性表达，其中约3/5的病例ER、PR阳性表达，相反未分化区ER、PR几乎均为阴性表达等[6]。未分化癌区Vim呈弥漫阳性，CKpan仅极少数病例阳性表达。有研究发现约30%的病例中少于10%的AE1/AE3(PCK)呈强阳性表达，并且EMA与角蛋白均在细胞质更加丰富的细胞中广泛表达[7]。本例患者Vim阳性，EMA阳性，CK、CD10、SMA、Inhibin-α均阴性；ER、PR、PCK均阳性，支持该诊断。

3.4 鉴别诊断 (1)与高级别子宫内膜样癌鉴别：去分化癌的未分化区可被认为子宫内膜样癌实性区，但大多数子宫内膜样癌实性区均有分化较好的腺管样成分，去分化癌实性区则无腺体分化[8]。子宫内膜样癌CK及EMA弥漫阳性表达，多数子宫内膜样癌ER，PR也呈阳性表达，而未分化区几乎为阴性[6]。在去分化癌中，因低级别子宫内膜样癌与未分化癌同时存在，所以可清楚看到二者在ER、PR，CK染色上的区别。(2)与非上皮性子宫肿瘤鉴别：子宫未分化肉瘤可与去分化癌的未分化癌成分混淆。但未分化肉瘤部分出现梭形细胞分布，且未分化肉瘤不表达EMA，去分化癌却常常阳性表达。子宫内膜去分化癌中未分化癌的成分在低倍镜下也易与子宫间质肉瘤混淆，后者肌层有浸润灶和螺旋小动脉的特征表现，且肿瘤细胞CD10呈阳性。(3)与神经内分泌癌鉴别：分化较差的神经内分泌癌可呈实性片状分布，癌细胞形态单一，易与去分化癌未分化区域混淆，但神经内分泌癌大多可表达两种及以上神经内分泌标志物[9],如CgA和(或)Syn，也可弥漫表达p16、p53，相反去分化癌则不表达[10]。(4)与其他罕见的肿瘤鉴别：子宫支持-间质细胞肿瘤，部分肿瘤细胞大小一致，呈颗粒状，易与去分化癌未分化区混淆，但前者Inhibin-α、CD99绝大多数呈强阳性反应，而子宫内膜去分化癌未分化癌区则不表达Inhibin-α、CD99。

3.5 治疗与预后 目前所报道病例大多行全子宫加双附件切除，术后辅以化疗等综合性治疗，但治疗效果不佳。其中约1/2患者初次诊断时处于高级别，诊断后5年内约3/5患者死于此病[4]。Giordano等[11]报道2例EDC患者中，1例于确诊后几个月死亡，另1例在确诊1年以内发生多处转移。Berretta等[7]报道7例子宫内膜去分化癌患者中，多数均在确诊后12个月内死亡。但由于目前病例报道数量有限，其预后的评价待进一步统计分析。本例患者行全子宫加双附件切除后，辅以化疗，现未见复发和转移，需进一步随访观察。

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王昀子(1992-)，住院医师，硕士研究生，主要从事肿瘤病理方面的研究。△

，E-mail:hananlly@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.040

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1671-8348(2017)09-1274-03

2016-07-23

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