显微外科治疗腓总神经卡压综合征31例*

彭 城，路来金，黄东旭，宫 旭

(吉林大学第一医院手足外科，长春 130021)

·经验交流·

显微外科治疗腓总神经卡压综合征31例*

彭 城，路来金，黄东旭，宫 旭△

(吉林大学第一医院手足外科，长春 130021)

[摘要] 目的 探讨显微外科技术治疗腓总神经卡压综合征的临床疗效。方法 选择该院2013年8月至2015年8月收治的腓总神经卡压综合征患者31例，回顾性分析其病因、发病特点、手术方法及远期效果，依据英国医学研究会(BMRC)的运动、感觉功能综合评价方法、视觉模拟评分法(VAS)进行评价。结果 31例患者均成功应用显微外科技术治疗。术后27例获得随访，随访时间为7～30个月(平均19个月)。肌力恢复优良率为70.37%；感觉恢复率为62.96%；疼痛缓解有效率为74.07%。结论 显微外科技术治疗腓总神经卡压综合征具有疗效好、损伤小的优势。

卡压综合征；腓总神经；显微外科手术

腓总神经卡压综合征(common peroneal nerve entrapment syndrome)是指腓总神经在腘窝至腓骨颈段受压所引起的其支配区出现不同程度的肌无力及感觉障碍等一系列的症状和体征，是下肢常见的周围神经卡压症状，具有持续性和进行性加重的特点，其解剖学基础为腓总神经起自L4～5神经根，自坐骨神经分出后，沿股二头肌内侧缘斜向下外走行，在发出股二头肌短头支、膝关节支和腓肠外侧皮神经后，绕腓骨颈，于腓骨长肌深面分为腓浅神经和腓深神经。绕腓骨颈时最易受到卡压损伤，常见原因如消瘦、长期卧床、小腿石膏、外力撞击、腓骨颈骨折、腓骨长肌形成纤维束带、囊肿等。卡压损伤使腓总神经支配的肌肉和感觉支配区域产生不同程度的肌无力和感觉障碍[1]。作者自2013 年 8 月至2015 年 8 月，应用显微外科技术治疗 31 例腓总神经卡压综合征患者，取得较好的治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年 8 月至2015 年 8 月本院收治的腓总神经卡压综合征患者31例，其中男20例，女11例；年龄14～71岁，平均43岁，病史10 d至10年。按发病侧别分：单侧29例，双侧2例。按致伤原因分类：局部囊肿压迫4例，外伤后瘢痕压迫23例(车祸伤10例、高处坠落伤3例、砸压伤5例、扭伤5例，其中胫骨平台、胫腓骨骨干骨折造成神经牵拉、压迫8例，2例患者为双侧病变)，膝关节置换、腘窝肿物术后瘢痕粘连3例，腓总神经鞘瘤1例。按病程分类：急性发病9例，慢性发病22例。腓骨颈处Tinel征阳性，患侧小腿胫骨前肌、踇长伸肌、趾长伸肌肉及腓骨长、短肌肌力不同程度减退，病情重者足趾不能背伸，患足下垂内翻，小腿外侧及足背感觉消失。神经电生理检查均显示腓总神经神经源性损害，神经传导速度降低，潜伏期延长。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 本组患者全部采用腰硬联合麻醉，手术在止血带下操控进行，术者手术操作时使用放大镜(4倍)、显微器械，减少对神经的副损伤，在神经鞘瘤切除、神经内膜松解等精细操作时使用显微镜(8～10倍)。沿股二头肌内侧缘至腓骨头上缘取S形切口。切开皮肤、皮下组织、筋膜，将外侧皮瓣适当向外下方游离，显露腓骨颈，先在股二头肌内侧辨认腓总神经，沿其走行锐性分离至腓骨长肌纤维弓，切开此弓，充分暴露腓总神经。术中通过触摸神经质地及周围软组织包裹情况判断腓总神经全程有无卡压情况，切除神经外的致压物，由于腓总神经膝关节支对患者运动意义不大[2]，故对存在膝关节支黏液性囊肿者给予切断破坏；腓总神经水肿明显，神经血管网模糊不清者或消失者则做神经外膜松解术；瘢痕引起的神经束间粘连严重者或有血肿者做神经内松解术；分离腓总神经鞘肿瘤时保护神经束，但应特别注意不要大段松解以免伤及神经束间交叉走行的神经纤维。如此把内外松解的腓总神经置于正常、血液循环丰富的软组织床中。神经外膜注射地塞米松，彻底止血，缝合切口。

1.2.2 术后处理 术后3～5 d更换1次无菌敷料，14 d拆除缝线。21 d后行功能锻炼。给予维生素B1、B6、B12营养神经治疗[3]3个月；术后 6 个月及 1 年复查，行肌电图检查评价病变神经的恢复情况。

1.2.3 疗效评价标准 依据英国医学研究会(BMRC)的运动、感觉功能综合评价方法[4]、视觉模拟评分法(VAS)[5]，进行效果评价。其中M4以上为肌力优，M2～M4为肌力良，M2以下为肌力差；S4为感觉恢复优，S2～

2 结 果

2.1 治疗效果 术中见腓总神经在腓骨长肌腱弓下方均有卡压，与周围组织粘连5例，神经水肿明显18例，神经萎缩、血管网模糊、表面变黄者12例。31例患者的手术切口均Ⅰ期愈合，27例获得随访。随访6～31个月，平均19个月。患者术后运动恢复情况，肌力优15例，良4例，差8例，本组病例的优良率为70.37%(19/27)，肌力无恢复的患者为术前肌肉萎缩明显者；感觉恢复情况，S411例，S26例，S110例；感觉恢复率为62.96%(17/27)。术后明显缓解12例，缓解8例，无效7例；总有效率为74.07%(20/27)。

2.2 典型病例 患者，男，40岁。1年前出现左小腿外侧胀痛，左足趾背伸无力伴足背内侧麻木。体格检查：左小腿肌肉萎缩，腓骨小头处肿胀，左胫骨前肌、踇长伸肌肌力1级。超声检查，左上胫腓关节处散在点状强回声的囊性包块。肌电图显示，腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F波反射潜伏期延长；体感诱发电位(SEP)潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉为失神经电位。诊断：“左腓总神经损伤，胫腓关节肿瘤”。显微手术切除囊肿松解腓总神经，止血钳夹取部位为囊肿所在位置为神经卡压处(图1A)；病理报告为腱鞘囊肿，纤维囊壁组织局灶区伴玻璃样变性，内衬单层扁平上皮细胞(图1B)。患者术后随访6个月，左踝关节背伸，足趾背伸恢复活动，肌力4级，浅感觉恢复。

A：术中大体观；B：低倍镜观察(HE,×40)。

3 讨 论

3.1 腓总神经卡压综合征的致病因素 (1)解剖因素：腓总神经卡压综合征与其走行的解剖特点和外在因素有关。腓总神经是坐骨神经的分支，由于腓总神经在腓骨颈部，位置较浅，并在骨的表面，周围软组织少，移动性差，易在该处受损。(2)外在因素：消瘦、长期卧床、小腿石膏、外力撞击、腓骨颈骨折、腓骨长肌形成纤维束带、囊肿[6]等。外物压迫腓管导致其空间内腓神经周围软组织减少[7]，早期症状会随神经内循环恢复和神经内水肿的消除，而表现为间断性。随着疾病的进展，神经外膜的水肿可转变为纤维性改变，进一步导致神经的慢性卡压。长期的压迫会导致髓鞘的损害和由纤维化造成的轴索退行性改变、神经功能永久缺失和神经支配肌肉萎缩[8]。

3.2 腓总神经卡压综合征的诊断要点 关于腓总神经卡压综合征的主要诊断：小腿胫骨前肌、踇长伸肌、趾长伸肌和腓骨长、短肌肌力减退，甚至足趾不能背伸、下垂内翻。小腿外侧酸胀麻木，疼痛，快走、受凉及足内翻时加重，后可进一步发展为小腿及足外侧部分或完全的感觉丧失，腓骨小头处Tinel征阳性(motor tinel sign，MTS)。肌电图检查提示神经源性腓总神经损害，神经传导速度降低，潜伏期延长。

3.3 腓总神经的手术选择 (1)卡压对腓深神经的影响表现为小腿无力，伸踇、伸趾力量弱，严重时前、外侧肌群萎缩引起足下垂；对腓浅神经的影响表现为小腿外侧及足背痛觉障碍。诊断明确，保守治疗后，症状持续存在或保持不完全恢复状态超过3～4个月则行手术治疗[9]。(2)症状较重，致病因素明确，如有腓总神经走行处的局部囊肿、骨折外伤后瘢痕压迫等，一旦诊断明确，应及早积极进行显微外科手术治疗。显微外科治疗神经卡压有很多优点：应用显微外科治疗时，在解除神经外膜压迫的基础上，能用最小的副损伤分离卡压神经的瘢痕，在切开神经外膜甚至神经束上最大程度地减少副损伤避免神经束里面瘢痕形成，改善神经内外的微循环和神经的内环境，为髓鞘的再生、轴索的再生、神经纤维内外电解质浓度与分布的调整创造了有利条件，使神经功能可以尽早恢复[10]。神经外膜松解的缺点是无法完成神经束内部的松解，使神经内部卡压得到缓解。神经束膜松解的缺点是在松解的过程中可能损伤营养神经的血管，若松解过度，可能造成神经内部瘢痕形成，使其再次卡压，若松解过轻，可能达不到神经内部卡压的解除。建议可先神经外膜松解，若术中观察到神经内部也存在卡压，则神经束膜松解。

腱鞘囊肿的显微外科治疗，腱鞘囊肿由附近关节的滑膜通过腱鞘的薄弱点突入腱鞘形成。显微外科治疗可以精细完整剥离出肿物囊壁，找出关节分支到膝盖和近端胫腓关节蒂根部，从而将囊肿蒂连同其颈部的病变组织切除，仔细缝合蒂根部薄弱缺损部避免腱鞘囊肿复发。腓总神经关节支形成的囊肿从膝关节向上发出，沿途侵袭的神经表面有囊性浸润膨大隆起，囊肿浸润到腓骨颈部时囊肿变大，此处腓总神经周围组织较少，易受到卡压。应用显微技术将囊肿分离后，切断腓总神经关节支，阻止腓总神经卡压的再次形成[4]。骨折手术引起腓总神经卡压，要仔细消除骨折复位不良及潜在的卡压点，避免引起再次卡压的潜在可能。

对于发病2年以上或神经松解无效者，Ho等[11]主张显微外科操作下使用神经移植和肌腱移位以平衡足的运动功能。神经移植和肌腱移位是对神经、肌腱不可逆损害的一种替代修复，重建腓总神经的功能，使患者在一定程度上达到正常行走的状态。肌腱移位的缺点是许多患者发展为马蹄足挛缩,需要定期复查进行干预。使用神经移植和肌腱移位的后期出现其他肌肉的萎缩。神经移植的影响因素很多，如移植的长度、受损的时间、受伤的机制、患者的年龄及身体状态等[12]。腓总神经是混合性神经，神经移植的术后效果不如单一的运动或感觉神经移植效果[13]。显微操作下神经移植的优点是切口小，操作精细，损伤小，对正常组织损伤小；缺点是操作时间长，长时间缺血状态可能造成组织缺血再灌注损伤。

腓总神经卡压综合征的显微外科手术治疗首先应消除神经周围的卡压因素即神经外膜松解，必要时神经内膜松解。若术后无效或疗效差，可行神经移植修复患肢功能。腓总神经卡压综合征显微外科手术治疗的优点是：手术创伤小，操作精细避免了神经的副损伤，可以最大程度地使卡压的神经得到恢复。显微外科治疗的缺点是：显微器械尖端比较尖锐，若术者操作不熟练容易损伤到神经。显微松解手术步骤比较繁琐，耗时长，可能肢体长时间止血带压迫，松止血带后容易造成神经的缺血再灌注二次损伤[14]。

本文简要地进行了腓总神经卡压因素与显微外科术后恢复效果评价，未能进行系统的统计学分析，今后可以讨论某一特定的腓总神经卡压因素(如肿瘤、骨折等)与显微外科治疗术后效果，并进行统计学分析。

[1]高士廉.实用解剖学图谱[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2012:230.

[2]Greerbayramoglu RJ,Nimigan AS,Gan BS.Compression neuropathy of the peroneal nerve secondary to a ganglion cyst[J].Can J Plast Surg,2008,16(3):181-183.

[3]艾兴龙,沈福成．腓总神经卡压综合征的显微外科治疗[J]．中华显微外科杂志,2002,25(2):155-156.

[4]黄东，张大卫，申宽宏，等.拇指皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志,2012,35(6):492-493.

[5]Cadsson AM.Assessment of chronic pain.I.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J]．Pain,1983,16(1):87-101.

[6]Patel P,Schucany WG.A rare case of intraneural ganglion cyst involvingthe tibial nerve[J].Proceedings,2012,25(2):132-135.

[7]Van FR,Vanhoenacker FM,De ES,et al.Peroneal nerve:Normal anatomy and pathologic findings on routine MRI of the knee [J].Insights Imaging,2013,4(3):287-299.

[8] Martinoli C,Bianchi S,Gandolfo N,et al.US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs[J]．Radiographics,2000,20 Suppl 1:199-213．

[9]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2015:1274.

[10]祁连港,王培吉,赵家举,等.显微外科手术治疗腓总神经卡压综合征26例[J].中华显微外科杂志,2013,36(1):89-91．

[11]Ho B,Khan Z,Switaj PJ,et al.Treatment of peroneal nerve injuries with simultaneous tendon transfer and nerve exploration [J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):1-11.

[12] Seidel JA,Koenig R,Antoniadis G,et al.Surgical treatment of traumatic peroneal nerve lesions[J].Neurosurgery,2008,62(3):664-673.

[13]Simpson JA.Nerves and nerve injuries[J].Churchill Livingstone,1972,32(2):304.

[14] Ozyigit F,Kucuk A,Akcer S,et al.Different dose-dependent effects of ebselen in sciatic nerve ischemia-reperfusion injury in rats[J].Bosn J Basic Med Sci,2015,15(4):36-43.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.031

吉林省科技发展计划项目(20140311083YY)。 作者简介：彭城(1989-)，在读硕士研究生，主要从事周围神经外科研究。△

，E-mail：13944099151@163.com。

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