单孔腹腔镜技术在小儿Meckel憩室分型和治疗中的应用

周 勇，刘继炎，易 军，李 涛，姜 斌，孙 斌，周建峰，杨振华

(南京医科大学附属南京儿童医院普外科，江苏南京 210008)

单孔腹腔镜技术在小儿Meckel憩室分型和治疗中的应用

周 勇，刘继炎△，易 军，李 涛，姜 斌，孙 斌，周建峰，杨振华

(南京医科大学附属南京儿童医院普外科，江苏南京 210008)

[摘要] 目的 探讨单孔腹腔镜辅助下小儿Meckel憩室分型并指导治疗的可行性。方法 回顾性分析该院2011年8月至2015年8月收治的75例有症状Meckel憩室患儿的临床资料，均于单孔腹腔镜下对Meckel憩室分型。根据不同分型选择手术方式，术后均将切除物送病理检查。结果 75例患儿中单纯型50例，复杂型25例。单纯型、复杂型Meckel憩室患儿的平均手术时间分别为(38.93±8.75)、(55.64±13.27)min，平均术中出血量分别为(46.58±15.81)、(50.12±16.90)mL，平均术后住院时间分别为(7.33±1.41)、(7.52±1.68)d，单纯型患儿手术时间短于复杂型患儿(P<0.05)，其余指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。单纯型Meckel憩室仅见异位胃黏膜病理改变，复杂型Meckel憩室为炎性表现的比例较高，主要临床表现为下消化道出血和感染的患儿。两组患儿均获随访，随访期间1例单纯型患儿出现腹痛、便血症状，经二次手术后痊愈。结论 单孔腹腔镜辅助下可将Meckel憩室分为单纯型和复杂型，可根据不同型别选择手术方式，该方法安全可靠，值得临床推广。

Meckel憩室；儿童；单孔；腹腔镜；分型

[Abstract] Objective To explore the feasibility of single port laparoscopy in classification and treatment of Meckel′s diverticulum in children and its guiding treatment.Methods The clinical data in 75 children cases of Meckel′s diverticulum with symptoms treated in our hospital from Aug.2011 to Aug.2015 were retrospectively analyzed.Meckel′s diverticulum was classified under single port laparoscopy.The operation modes were selected according to different classifications.The excised materials were submitted to the pathologic examination.Results Among 75 children cases,50 cases were the simple type of Meckel′s diverticulum and 25 cases were complex type of Meckel′s diverticulum.The average operative time in the simple type and complex type was (38.93±8.75)min and(55.64±13.27)min respectively,average bleeding amounts were (46.58±15.81)mL and(50.12±16.90)mL respectively,average postoperative hospitalization time was (7.33±1.41)d and (7.52±1.68)d respectively,the operative time in the simple type was less than that in the complex type(P<0.05),the other two indexes had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The ectopic gastric mucosal pathological change was only seen in the simple type,while the inflammatory manifestation in the complex type had higher proportion.The main clinical manifestations were lower gestational tract bleeding and infection.The two groups all obtained follow up.One case of simple type appeared the symptoms of abdominal pain and hematochezia and was cured after the second operation.Conclusion Meckel′s diverticulum can be divided into the simple type and complex type under single port laparoscopy.The operation mode can be selected according to different types.This method is safe and reliable and is worthy of being clinically promoted.

Meckel憩室是小儿常见的消化道畸形，是卵黄囊肠管部分未闭遗留于回肠末端肠壁上的指状突出物[1]。部分患儿可无临床表现，当存在并发症时，可表现为肠梗阻、下消化道出血、憩室炎甚至穿孔等症状[2]。目前，临床公认当Meckel憩室引起并发症时必须行急诊手术治疗，切除憩室作回肠端端吻合术[3]。随着腹腔镜手术的不断发展，单孔腹腔镜用于小儿Meckel憩室的手术治疗受到青睐[4]。但有学者发现，炎性改变后的Meckel憩室体积较大，完全单孔腹腔镜下操作存在切除范围过小、憩室残留的风险[5-6]。针对上述问题，本院于单孔腹腔镜下对Meckel憩室进行分型，根据其形态选择单孔腹腔镜辅助下Meckel憩室楔形切除肠吻合术或Meckel憩室及邻近肠管切除+肠吻合术，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年8月至2015年8月收治的有症状Meckel憩室患儿75例，其中男46例，女29例；年龄2～13岁，平均(5.25±1.34)岁；病程4 d至3年，平均(1.56±0.41)年；56例表现为反复发作性血便、咖啡样或果酱样便，9例表现为腹痛，术前考虑慢性阑尾，10例表现为低位肠梗阻，急诊行腹腔镜探查，所有患儿均伴不同程度贫血，血红蛋白(Hb)<60 g/L者14例。纳入标准：(1)年龄大于1～<14岁；(2)具有腹痛、下消化道出血等Meckel憩室典型症状；(3)99Tcm扫描提示阳性；(4)行单孔腹腔镜下探查并手术，术后病理结果明确诊断为Meckel憩室；(5)随访时间大于6个月；(6)既往无腹部手术史。经本院医学伦理委员会同意，所有患儿家

图1 三合单孔腹腔镜

图2 憩室从脐孔提出行楔形切除

图3 憩室与邻近肠管一并切除属均对手术知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患儿取仰卧位，全身麻醉气管插管，麻醉满意后常规消毒铺单，纵行切开脐环约1.50～2.50 cm，采用25 mm三合单孔Trocar(图1)，建立通道及CO2气腹(压力10～12 mm Hg)，先后置入腹腔镜及无创操作钳，经脐探查腹腔，逐段探查肠管，找到Meckel憩室后，根据其形态分为单纯型(基底较窄，最大直径小于或等于3 cm，与正常肠管组织基底部颜色相同)和复杂型(基底宽，最大直径大于3 cm或肠管有粘连，表现为水肿、瘢痕、僵硬或坏疽等改变，与正常肠管组织基底部颜色明显不同)。单纯型则采取单孔腹腔镜下Meckel憩室经脐孔拖出(图2)，行楔形切除肠吻合术。复杂型则行单孔腹腔镜辅助找到Meckel憩室，钳夹夹持病灶，解除气腹并撤除腹腔镜和通道，将脐部切口延长1～2 cm，把Meckel憩室经脐部拖出脐孔，在腹腔外切除憩室及邻近肠管，行肠切肠吻合术(图3)，检查吻合口血运通畅、无渗漏，再将肠管还纳回腹腔。病灶切除后仔细检查腹腔有无其他病灶或肠扭转，生物胶粘合切口或V-lock可吸收线缝合切口。

1.2.2 病理检查 将切除的憩室自顶部至基底部不间断纵行取材，经常规10%甲醛固定、脱水、石蜡包埋后切片，厚度5 μm，分别作苏木精-伊红(hematoxylin eosin,HE)染色和免疫组化。选取鼠抗人平滑肌肌动蛋白单克隆抗体EB5(购自上海信能生物技术有限公司)。免疫组化选取美国Sigma-Aldrich公司提供的二步法免疫组化检测试剂。

1.2.3 观察指标 (1)两组患儿手术相关资料：手术时间、术中出血量及术后住院时间；(2)两组患儿切除物病理结果；(3)两组患儿术后并发症情况，包括：血便、腹痛、肠梗阻、恶心呕吐等消化道症状。

2 结 果

2.1 腹腔镜下Meckel憩室分型情况 根据腹腔镜下Meckel憩室的形态，单纯型和复杂型分别为50例和25例。所有患儿手术顺利，术中无吻合口瘘、粘连性肠梗阻及重要神经血管损伤等并发症，术后第5 d给予流质饮食，无恶心呕吐等消化道症状。

2.2 两组患儿治疗情况比较 单纯型患儿平均手术时间短于复杂型患儿，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿平均术中出血量及术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。单纯型患儿平均随访时间为(11.42±3.81)个月，复杂型患儿为(12.43±4.56)个月，两组比较差异无统计学意义(t=0.95,P>0.05)，随访期间1例单纯型患儿术后15 d反复出现腹痛、便血，行99Tcm扫描提示阳性，再次手术探查，行单孔腹腔镜辅助Meckel憩室切除肠吻合术，切除原Meckel憩室两侧肠管后痊愈，余74例患儿随访期间无类似消化道症状。

2.3 两组患儿切除物病理结果比较 单纯型Meckel憩室为异位胃黏膜病理改变，其中临床表现为下消化道出血46例，感染2例，小肠梗阻2例；病理结果均为腔内衬胃黏膜。复杂型Meckel憩室为异位胃黏膜伴出血坏死、穿孔或有异位胰腺组织，炎性表现的比例较高，主要临床表现为下消化道出血和感染的患儿，其临床表现为下消化道出血10例，病理结果为炎性细胞浸润、组织肿胀伴溃疡形成；感染7例，病理结果为4例炎性细胞浸润、组织肿胀，2例Meckel憩室坏疽，1例有异位胰腺组织；小肠梗阻8例，病理结果为3例炎性细胞浸润、组织肿胀，5例Meckel憩室坏疽。1例复发的单纯型患儿，首次病理结果未见组织炎性改变，但发现胃黏膜异位分布于Meckel憩室的体部和顶部，第2次病理结果可见近憩室基底部残留异位胃黏膜，组织肿胀，炎性细胞浸润。

表1 两组患儿治疗情况比较

3 讨 论

回肠远端憩室又称Meckel憩室，据统计，人群中有2%～3%存在这种畸形，男性约为女性的4倍[7]。绝大多数Meckel患者终身无症状，仅20%的患者存在并发症，且易发病于婴儿期，主要表现为肠梗阻、下消化道出血或急性憩室炎[8]。小儿表达能力差，当Meckel憩室出现并发症时与其他急腹症难于鉴别，X线钡餐是首选的影像学检查，其诊断依据为黏膜皱襞自肠管通过颈部进入憩室，但憩室往往被迂曲的肠管遮挡而不易显影，存在较高的误诊率及漏诊率，因此以往临床更多依赖医生对疾病的认知程度[9]。在X线钡餐的基础上，将99Tcm标记的高锿酸盐注入肠管内进行核素扫描，可显示异位胃黏膜的憩室影，大大提高了诊断的准确率[10]。目前，临床公认当Meckel憩室引起并发症时必须行急诊手术治疗，切除憩室作回肠端端吻合术[11]。腹腔镜下Meckel憩室切除术具有出血少、创伤小、术后恢复快等优势，在其基础上为进一步缩小术后瘢痕，可提高美容效果，经脐单孔腹腔镜应运而生，并受到患者的青睐[12]。以往的研究发现，完全单孔腹腔镜下操作存在憩室切除不完全的风险，主要原因有两点：(1)小儿身体尚未发育完善，腹部空间较小，憩室周围情况了解不充分；(2)有症状的Meckel憩室主要表现为肠梗阻和感染，肠扭转后形态改变，被压迫后血运发生障碍，渗透压升高肠管肿胀[13]。此外，炎性细胞浸润、组织肿胀进一步扩大了憩室的体积，从而增加了切除的难度。因此，切除前对憩室作出评估指导手术方法具有重要意义。

本研究在切除前采用单孔腹腔镜探查时将Meckel憩室分为单纯型和复杂型，主要依据组织的肿胀程度及炎症反应。前者采取单孔腹腔镜下经脐孔拖出Meckel憩室，行楔形切除肠吻合术。复杂型则行单孔腹腔镜辅助下Meckel憩室及邻近肠管切除、肠吻合术。即找到Meckel憩室后，将脐部切口延长1～2 cm，经脐部拖出脐孔，在腹腔外切除Meckel憩室及邻近肠管，行肠切肠吻合术后，再将肠管还纳回腹腔。从分组后两组患儿的治疗结果来看，单纯型患儿平均手术时间短于复杂型患儿(P<0.05)，两组患儿平均术中出血量及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，与段栩飞等[14]的结果一致。术后病理结果，单纯型Meckel憩室仅见异位胃黏膜病理改变，复杂型Meckel憩室为炎性表现的比例较高，主要临床表现为下消化道出血和感染的患儿，与探查分组结果基本相符。有学者建议单纯型直接在腹腔内行实施完全单孔腹腔镜下Meckel憩室切除肠吻合术，但对器械、设备及术者技术要求较高，不利于基层医院开展[15]。本组单纯型Meckel憩室从脐孔提出行楔形切除+肠吻合，操作简单易行，更容易推广。随访期间，1例单纯型患儿术后15 d症状复发，再次手术探查，行单孔腹腔镜辅助Meckel憩室切除肠吻合术后痊愈，从2次的病理结果来看，虽然第1次Meckel憩室的基底部未见异常，但胃黏膜异位分布于Meckel憩室的体部和顶部，考虑此种情况的特殊性，作者建议将来自系膜缘侧的Meckel憩室同样归类于复杂型，或者有条件的单位，可于术中做快速病理检查明确切除范围是否满意。在临床工作中，若遇见圆锥状憩室、憩室与周围肠管粘连严重及基底部过宽的情况，应首选单孔腹腔镜辅助下Meckel憩室及相连肠管切除+肠吻合术，且需术者具备熟练的缝合技巧，一旦出现不良情况，立即转为开腹手术。

综上所述，对于来源于肠管组织的基底部Meckel憩室，依据基底的宽度、肠管水肿、粘连的程度、可将Meckel憩室分为单纯型和复杂型，分别选择单孔腹腔镜辅助下Meckel憩室楔形切除肠吻合术和单孔腹腔镜辅助Meckel憩室及邻近肠管切除+肠吻合术，此方法安全可靠，值得临床推广。

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误 差

误差指测量值与真值之差，也指样本指标与总体指标之差。包括系统误差、随机测量误差和抽样误差。系统误差指数据收集和测量过程中由于仪器不准确、标准不规范等原因，造成观察(检测)结果呈倾向性的偏大或偏小，是可避免或可通过研究设计解决的。随机测量误差指由于一些非人为的偶然因素使观察(检测)结果或大或小，是不可避免的。抽样误差指由于抽样原因造成样本指标与总体指标的差异，是不可避免但可减少的。

Application of single port laparoscopy in classification and treatment of Meckel′s diverticulum in children

ZhouYong,LiuJiyan△,YiJun,LiYao,JiangBin,SunBin,ZhouJianfeng,YangZhenhua

(DepartmentofPediatricGeneralSurgery,AffiliatedNanjingChildren′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China)

Meckel′s diverticulum;children;single borehole;laparoscopes;classification

周勇(1974-)，副主任医生，本科，主要从事小儿普外科疾病的诊治研究。△

，E-mail:jslaoliu@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.020

R726.1

A

1671-8348(2017)09-1211-03

2016-07-24

2016-11-22)

论著·临床研究