民族地区新农合特殊需求与制度设计差异化研究

王霄龙

摘要：民族地区的新农合制度是民族政策与公共政策交叉形成的研究领域，民族地区在自然环境、文化风俗、经济水平等方面与其他地区相比有其特殊性，对于新农合政策有其特殊需求，差异化需求的满足需要通过差异化供给来满足。民族地区新农合制度的差异化设计，对进一步完善我国民族地区的新农合制度、提高民族地区农户社会经济生活水平、实现各民族关系和谐发展具有重要现实意义。

关键词：民族地区；新农合；制度设计；差异化研究

中图分类号：D9

文献标识码：A

1前言

学界对新农合制度的研究多从新农合制度产生及发展、政府责任与作用及影响参合农民意愿的因素、新农合制度的满意度调查、制度运行可持续性等方面进行了深入剖析与探讨。本文通过实地调查，分析讨论民族地区新农合的特殊需求及制度设计不足之处，结合贫困民族地区现状，探讨民族地区新农合制度设计的完善对策与构想。

2调查地概况

此次调研选择在重庆黔江区和酉阳县3镇2乡46个村进入实地调查，位于重庆市渝东南，处武陵山区腹地。黔江区有“渝鄂咽喉”之称，而酉阳县则有“湘黔咽喉”之名。黔江区户籍人口53.6万人（常住人口44.5万人），土家、苗族为主的少数民族占总人口的73.3%；酉阳县户籍人口84万人（常住人口为57.8万人），以土家、苗族为主，另有汉、回、蒙古族等民族等共18个民族。选取该地为调查地的原因：一，黔江区和酉阳县位于武陵山区腹地，经济发展水平及综合实力比较落后，属于贫困民族地区。另一方面，两地农民参合率不高，与全国平均水平有一定差距，其中90.4%的人参加了保险，70.2%的农户选择参加农村合作医疗。

3民族地区新农合的特殊需求及形成因素

3.1民族地区自然环境的特殊性与新农合的特殊需求

由于特殊地质地貌，近三年黔江区和酉阳县受自然灾害影响严重。48.1%和33.1%的被调查农户认为当地洪涝灾害和旱灾频发，48.4%的农户表示当前农业生产中的问题主要是自然灾害太多，农户生命健康与财产及农业生产受到影响。

3.1.1民族地区的疾病风险概率较高

民族地区恶劣自然环境使得该区农户面临着更大的疾病风险增大。民族地区整体健康水平低下，353%和19.7%的被调查农户认为目前自身的健康状况是健康或比健康，其余的农户身体健康状况不是很理想。而其中72.2%农户希望通过参合方式解决看病问题，参合意愿强烈。

3.1.2民族地区基本医疗卫生可及性受到制约

民族地区山区众多，交通不便，居民看病就医难度大。另外，居住分散，城市化水平低。50.7%的农户因生活、看病需要经常外出，约1小时内可到达集市与医院，人均需29分钟。加之现代交通工具的缺乏基础交通设施不完善，74.2%的农户外出仍依靠步行。而乡村医疗机构集在村委会和乡政府集中分布的特点也使制约了基本医疗卫生的可及性。

3.2民族地区较低的经济发展水平与新农合的特殊需求

民族地区由于特殊地理环境、气候与资源分布不均等，经济社会发展受到限制，生产生活方式和生产力发展水平大多数处于落后水平。这意味着：

（1）民族地区新农合资金短缺。地方财政困难，政府承担部分资金难以及时到位，农户家庭一般仅能维持基本生存，无暇顾及未来医疗保障。因此，新农合的筹资环节存在“地方财政能力、社会集资能力、个人支付能力三低”的局面。

（2）民族地区贫困人口多、贫困程度深，医疗救助需求大。黔江区和酉阳县处于“老、少、边、穷”地区，属于扶贫攻坚计划的武陵山区。26.0%的农户近三年申请过低保，而67.4%的农户家里无劳动力和家里人得大病缘故而申请低保，贫困人口多、贫困程度深的特点使民族地区在开展新农合过程中需救助的人口众多。

（3）民族地区灾害抵御能力差。民族地区因灾致贫、因病致贫的现象屡见不鲜，农户抵御风险的能力弱。

（4）民族地区薄弱的基础设施加大了农户疾病发生率。民族地区生态环境脆弱，农业基础设施和农业技术手段落后，大部分农户仍从事农活传统农耕，体力劳动繁重，反而更易患病。此外，不洁的饮用水源严重影响农户健康状况。据调查，34.7%农户家中饮水主要来源是依靠井水，32.0%的农户家中饮用经过净化处理的饮用水，而其他人家中仍依靠落后的池塘水、江河湖水、雨水等来满足饮水需要。

3.3民族地区文化背景的特殊性与新农合的特殊需求

此次调查中，16.9%的农户是汉族，68.8%、143%的农户是土家族与苗族，合83.1%的被调查者是少数民族。民族地区在地域、语言、风俗习惯等方面的不同直接导致生产方式、民族文化、各民族风俗习惯的多样性，但少数民族内部却拥有着共同的文化和心理认同，而且这些文化能加强少数民族内部共同抵御风险的能力。

（1）民族地区农户对民族医药极其钟情和信赖。民族地区丰富的中草药资源极使得苗医、蒙医、藏医等用药诊疗等方面都独具特色。此外民族地区农户和乡村医生也相互信任。

（2）民族地区农户生活环境相对封闭，通常优先考虑农业生产、结婚生子等生存性问题，保健意识和健康风险意识不强，且农民对新农合政策的不了解也削弱了他们对制度的保障水平和可持续性的信心。364%、18.9%的农户表示对国家每年补助多少，医疗费用能报销多少钱、报销手续等新农合政策比较清楚与非常清楚，合计55.3%。而32.2%、12.6%的农户对新农合相关政策不太清楚和不清楚。

4民族地区新农合制度设计现状

4.1民族地区新农合的筹资设计不合理

4.1.1农民经济收入状况制约新农合缴费能力

民族地區受自然环境和经济发展水平制约，农民收入水平普遍不高且存在生活压力。近5年来77.9%的农户家庭生活状况得到明显改善，但仍有22.1%的农户感觉家庭生活状况未得到明显改善。66.6%的农户感到生活压力较大但能承受，20.1%的农户认为生活压力不堪重负，仅13.3%感觉生活无压力。对于一般农户来说，他们一年所有收入（包括农业收入、工资、打工收入、政府补贴等）在10000～30000元的人群最多，占43.7%，家庭人均年收入为40700元；他们一年所有支出（包括生产生活费、教育费、人情往来、医疗费等）在10000～30000元之间家庭占50.2%，家庭人均年支出为41500元，而其中人均医疗支出4498.03元，占家庭人均年支出10.8%。农民农业收入、工资性收入、打工收入与城镇相比太低，且政府补贴不足，这些收入远不能够满足农民医疗费、农业生产、教育、食品支等日常支出。民族地区农户生活压力大，医疗支出比例大，而本身收入水平不高，增收途径又有限，这都制约参合缴费能力。

4.1.2民族地区地方财政负担能力制约新农合补贴力度

新农合现行筹资机制在制度政策层面是实行个人、集体和政府三方筹资的原则。补贴由省、市、县三级按比例分担，但由于民族地区市、县级财政能力相对较差，能为新农合提供的补助资金有限，尤其是贫困地区的资金短板更加明显。

4.1.3筹资费用高且难度大

西部民族地区大都教育落后，大部分被调查农户受教育程度是初中水平，占43.2%，21.8%和21.4的农户是高中或中专和小学以下水平，整体受教育水平低下，阻碍了新农合制度的宣传。在偏远乡村，大多数苗族和土家族同胞都不懂汉语，在新农合制度宣传中须请会汉语的当地人翻译，加大筹资难度。现行的筹资模式下，平均筹资10元钱约耗费1元钱。

4.1.4新农合政策以户为单位进行缴费，加重劳动能力不足家庭经济负担

调查中，83.4%的家庭有3～6人，平均每家约5人，其中1～4名劳动力的农户家庭最多，占88.1%，平均每家劳动力人数不足3人。从某种意义上来说，在农民家中人数较多而实际有劳动力人数较少情况下，以户为单位进行缴费所享受到的新农合补偿有限，且加重贫困农户家庭经济负担。

4.2补偿报销机制不完善

4.2.1补偿报销比例偏低

在调查中，38.6%的农户认为看病报销比例高，比较满意，41.7%的农户认为看病报销比例一般，19.7%的农户表示看病报销比例低。因此当农民遭遇大病时可报销金额并未消除其“因病致贫、因病返贫”的窘境。去年52.6%的农户和家人住过院，48.8%、36.0%最近一次住院是在县、乡卫生院，其余农户最近一次生病是在市及以上医院、村卫生所和私人诊所住院。而其中住院期间要求提前出院的占40.6%，76.4%的农户主要是因经济困难难以支付高昂医疗费用。此外，3.4%的农户希望国家提供大病救助。此外贫困、五保、伤残、特殊儿童患重大疾病者及慢性病患者所需医疗费用过高，应加大贫困民族地区农户医疗救助的度与力度，缓解其巨额医疗负担。

4.2.2报销手续比较复杂

新农合报销是新农合制度的最后一个环节，报销手续繁琐会降低农户参合积极性。尤其对外出务工、就学等异地就诊报销时，低下的报销效率低、缺乏灵活性的制度设计必将此类人员排除在制度之外，也无法实现新农合的普惠性。仅有40.7%的农户对民族地区新农合报销手续满意。

4.2.3病种设置与药品报销不合理

调查发现报销病种大多为手术病种，而常见慢性病如风湿性关节炎、支气管炎等却不在此列，17.3%、11.7%的农户目前患有高血压和呼吸系统疾病（如哮喘、肺气肿）。新农合规定的药品规定中许多贵药在销范围内，而效好价廉的如维生素等却不在此内，这实际上加重农户负担，降低农民尤其是贫困农户参合意愿。

4.3定点医疗机构监管不力

医疗定点机构是新农合制度与农民参合的载体。民族地区农户对各级医疗定点机构医疗技术、药品定价、医疗条件、服务态度等软硬件环境评价的满意度高低直接影响新农合制度设计。定点医疗机构若不能满足农户医疗需求，则会增加医患纠纷、加重农民负担。

4.3.1医院药品定价不合理

在调查对医院药价满意度情况中，只有20.7%的人对药价表示满意，43.4%的人感觉药价一般，另外35.9%的人对药价不满意。另外，部分农户通过买非处方西药、民族医药、传统中草药或疗法等自我治疗方式来治疗疾病。

4.3.2定点医疗机构医疗技术与条件、服务态度有待完善

35.7%的农户对医生看病技术很满意，但认为医生看病技术一般的农户占45.9%；35.0%的农户对医疗条件满意，47.3%的农户对此感觉一般；44.2%的被调查农户对医院服务态度满意，42.2%的农户则感觉一般。此外，仍有少部分农户对医疗技术、医疗条件、服务态度不满意。

4.3.3定点医疗机构数量有限，且离农户家庭较远

因交通不便，乡卫生所及县医院机构数量、卫生资源和技术有限，民族地区患病农户到医院就诊人均耗时约29分钟。一般来说，村级卫生室及乡镇卫生院是农民突发疾病就近治疗最佳医疗机构，对于及时扶危救伤至关重要。若遇突发疾病，因路途遥远将无法及时治疗。22.9%的农户倾向于政府多建些医院方便看病来解决看病难问题。

4.3.4定点医疗机构缺乏有效监督和约束机制

新农合尚处于探索阶段，缺乏经办机构监督而经办机构实行以补偿审核为主的工作机制，加之民族地区地理位置偏远，因此对于虚假住院、过度医疗、出具假证明假发票等浪费医疗资源行为仍无法甄别确认，易造成新农合基金被冒领。且经办机构工作繁重、人手匮乏，忙于新农合管理中心日常运营工作而分身乏术，对定点医疗机构日常监督检查也流于形式，造成医疗行为不规范，不仅未减轻参合农民医疗负担，还制约新农合服务水平提高。

5民族地区新农合制度的设计构想

5.1摆正政府角色，建立稳定的政府投入机制

民族地区尤其是武陵山片贫困民族地区，新农合制度需求上与东部地区存在较大差异，中央政府应承担主要责任。除继续加强政策宣讲及健康、预防教育外，还需适当提高中央政府承担比例，为地方和农民减负。可规定民族地区新农合县级财政补贴占财政最高比例，超过部分由上级财政转移支付，确保新农合制度运行所需资金，推进民族地區新农合可持续发展。

5.2探索适应经济发展水平的筹资机制

5.2.1因地制宜地确定合理筹资水平

在政府加大资金投入的基础上，民族地区可据区域经济发展水平和农民人均收入状况动态制定筹资标准。可采取差异化的参合形式和缴费标准，如在新农合制度设计过程中，要酌情考虑到民族地区家庭总人口数多但劳动能力人口少的实际情况，在以户为单位进行新农合缴费时，给予其特殊照顾。

5.2.2不断拓宽筹资渠道

除政府加大投入外，应积极拓宽新农合筹资渠道，鼓励企业、社会团体和个人资助，确保民族地区新农合财政补助资金及时到位。

5.2.3积极探索简便易行的筹资方式

由于筹资成本高、难度大等问题，民族地区可据自身实际尝试借鉴“滚动式预交费制度”（即征得参合农户同意后，合作医疗经办机构提前扣缴该户次年参合费用）来解决。考虑外出务工、异地就学与就诊等情况，可大约每一年半或两年进行一次缴费，既可方便农户实际需求，亦可实现低成本高效完成筹资。

5.3逐步建立适应民族地区的新农合报销补偿政策

5.3.1适度提高补偿比例，对少数高额医疗费用二次补偿

对于收入处于全国平均水平以下的民族地区农户而言，高昂的就医费用与当前民族地区新农合报销比例偏低的现实十分矛盾。因此，应考虑当地经济发展水平、物价水平与居民收入与支出状况，适当调整报销比例。在制度上加大对贫困民族地区的财政补贴和贫困患者的补助力度如二次补偿，切实为农民减负。

5.3.2适度扩大补偿病种范围与药品报销种类

从实际患病情况来看，民族地区常见病、多发病为呼吸系统、消化系统的慢性疾病。此类患者的疗费用支出并不少于住院病人，却得不到同等报销待遇，他们的不公平感会削弱新农合制度的形象。针对此类特殊群体，民族地区新农合制度设计过程中应考虑民族地区农民，适当扩大补偿病种范围与药品报销种类。

5.3.3加强平台合作，提高异地报销比例

为方便民族地区外出务工农民看病就医，重特大疾病转诊，能最大限度享受新农合政策，应加强部门、区域间合作，完善新农合信息平台建设，逐步实现异地结算或提高报销比例，弥补农村流动人口的医疗保障空白。

5.3.4优化支付模式

尝试由“先垫付后补偿”的支付模式向“先补偿后垫付”模式转变。农民看病时先由医院用专项基金垫付，事后再由费用报销机构将费用支付给医院，随后按月据医院的预支和报销情况适当调整。这样既可防止农民耽误最佳治疗时机，又可提高报销效率，增强新农合制度设计吸引力。

5.4提高新农合软硬件水平，扎实修炼内功

5.4.1加强农村卫生服务体系建设

针对民族地区交通状况与医疗需求，统筹配置和规划民族地区的基本医疗卫生资源。适当扩建贫困民族地区乡（镇）卫生院，可通过按若干行政村有效服务半径规划社区健康服务中心，提高基层医疗卫生服务水平和可及性。

5.4.2提升农村基层医疗队伍水平和服务能力

定期对民族地区基层医务人员开展培训，并加强其汉语和少数民族语培训，培养一批合格的双语医疗卫生队伍。国家应鼓励省（区）、州（市）级医院工作的医生，通过分派去民族地区基层医疗机构进行锻炼，并以其工作表现状况作为今后职务晋升的重要标准；并通过优惠政策吸引经验丰富的医务人员或医学院校毕业生投入农村基层服务，提高乡村基层卫生整体水平。

5.4.3强化监管职能

国家要尽快出台相关法规条例对新农合参合对象、资金筹集、报销水平、管理体制等做出详细规定，民族地区地方政府和相关机构也要因地制宜制定出新农合地方性法规。同时强化监督，建立完善有效的监管机制。一项制度的实施，除制度本身健全与完善，还依赖于监督管理的施行。应建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制，对新农合合作医疗基的收支、使用情况定期向社会公布，保证参合农民的知情和监督权。审计部门要定期对新农合基金支出和管理情况进行审计，增强制度公开性和财务透明化。

5.5充分发挥中医药和民族医药的作用

民族医药在民族地区广泛的群众基础，并且在常见病早期预防、慢性病临床方面有其优势，并且价格低廉。应充分发挥其在新农合制度中的作用。在新农合制度设计过程中应重视民族特色医药的开发，研究将民族特色医药、诊疗方面和药剂纳入补偿范围的办法，适当降低其起伏线和封顶线的标准。并在县级医院及乡镇卫生院设置民族医科，开展民族医专科专病诊断治疗，用民族医药适宜技术防治和治疗民族地区常见病、多发病与慢性病，并进行规范管理，同时加强民族医药科研能力开发。

5.6以经济社会发展为新农合有效运行的内驱力

民族地区新农合制度筹资水平与能力受民族地区经济社会发展水平与农民自身缴费能力制约。政府要转变思维，全盘考量民族地区经济发展与新农合制度的发展相互制约的关系，推进地区经济发展和农民增收，实现农业产业化和现代化。民族地区频发的自然灾害与商业保险的逐利性的矛盾直接影响民族地区农户生计，因此，政府应在民族地区适当增加政策性强制保险项目，如粮食、牲畜、草场、科学技术和科技产品的推广项目等，从而提高民族地区农户收入水平。同时，地区政府可在上级政府财政支持下整合资源，提高农村水、电、道路等基础设施，提高农户健康生活水平。政府部门可通过优惠政策招商引资，加大当地旅游資源的开发，在拓宽农民增收渠道的同时，鼓励并倡导农民依自愿原则参合。

参考文献

[1]才让加.民族地区的特殊性与社会保障制度建设[J].西北民族大学学报（哲学社会科学版），2007，（1）.

[2]李德英.民族地区的特殊性与新农合制度的可持续发展[J].社会研究，2011.

[3]张春梅，庄志强.反贫困与少数民族聚居区新型农村合作医疗制度的优化——以内蒙古、云南为例[J].社会研究，2012.

[4]安华.西部民族地区农牧区养老保障差异化制度设计研究[J].西南民族大学学报（人文社会科学版），2014，（5）.

[5]云秀清.巩固和发展少数民族聚居地区新型农村合作医疗制度的实证分析[J].阴山学刊，2012，（2）.

[6]蒲实.少数民族地区新型农村合作医疗制度探讨——以贵州省三穗县为例[J].现代商贸工业，2009，（16）.

[7]孙建娥，殷智.欠发达地区新型农村合作医疗制度设计与农民的参与意愿研究——以湖南省安化县为例[J].湖南师范大学社会科学学报，2011，（1）.

[8]刘平，李跃平.影响农民新型农村合作医疗满意度的因素[J].中国农村卫生事业管理，2010，（2）.

[9]朱新武.民族地区新农合的可持续发展思路研究[J].社会研究，2013.

[10]刘华，曹飞.基于农户视角的新型农村合作医疗满意度的实证分析[J].华中农业大学学报（社会科学版），2010，（6）.