腹腔镜治疗恶性子宫肿瘤的临床效果及对盆底、性功能的影响

杨 琳 李慧敏 朱 艳

陕西省核工业215医院（咸阳，712000）

卵巢上皮来源恶性肿瘤、子宫内膜癌以及宫颈癌是临床上妇科较为常见的恶性肿瘤，发病率占妇科恶性系统肿瘤的50%以上［1］，其总体术后五年生存率较低，生存时间较短。手术是治疗妇科恶性肿瘤的主要方式，特别是对于宫颈癌以及子宫内膜癌的患者，通过广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结或者腹主动脉旁淋巴结清扫，可以显著改善患者术后的生存时间，降低五年病死率，抑制无进展期疾病的发生、发展［2－3］。部分临床医师认为不同的手术方式对于淋巴结清扫、术后盆底功能损伤等具有明显的差异［4－5］，但迄今为止临床上仍然缺乏对于开腹手术或腹腔镜手术效果以及并发症的对比研究。本研究探讨两种手术方式的临床效果及对患者盆底、性功能的影响。

张彦等（2009）研究发现pH值会影响合成麝香等有机物在水溶液中溶解度。在碱性环境下，溶液中容易出现“胶溶”现象和“脱吸附”现象，导致已经附着在活性炭上的有机物也溶解到溶液中，从而增加溶液中的杂质，影响吸附效果；而在弱酸性环境下，活性炭表面的羧基和酚羟基等官能团能增强其吸附能力，且可以中和活性炭及原料中少量杂质所带的电荷使其聚沉而去除（陈宝福等，2004）。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选取2013年1月－2015年12月本院妇产科收治的97例子宫恶性肿瘤患者进行回顾性分析，其中腹腔镜组53例，开腹组44例。

1．2 纳入排除标准

纳入标准：①子宫恶性肿瘤患者的诊断主要依据术前宫颈组织活检、诊断性刮宫及术后病理学证实；②依据国际妇产联盟（FIGO）分期标准，肿瘤分期Ⅰ～Ⅱb期［6］；③患者愿意接受术后相关随访调查，资料完整。排除标准：①具有手术禁忌证者；②合并凝血功能障碍者；③伴有精神疾病、认知功能障碍者；④合并其他严重妇科疾病者。

1．3 手术方法

腹腔镜组：采用气管插管全身静脉麻醉，常规消毒铺单后在脐上1cm切1cm切口，植入5mm的troca以及腹腔镜探头，进腹针恒定流速通入二氧化碳气体形成气腹，维持气腹压力在16kPa左右，另外在腹部两侧植入腹腔镜操作器械穿孔troca以及转换帽等。按照常规开腹手术方法切除全子宫。沿着髂外动脉、阔韧带外侧分离血管鞘，充分保留生殖股神经以及闭孔神经，按照腹主动脉旁、髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔深淋巴结顺序对淋巴结进行彻底清扫。采用双极电凝切除阴道残端，阴道残端距离宫颈1cm，采用2－0的丝线缝合阴道残端。开腹手术组：全麻下选择下腹中线左旁1cm处绕脐纵切口长约20cm，按照标准进行根治性子宫切除及淋巴清扫术，术后在两侧髂窝常规放置引流管，阴道残端采用连续锁边缝合，术后常规阴道擦洗，保留尿管14d。并予以抗生素预防感染，补液对症支持治疗。

1．4 观察指标

术后随访12个月，腹腔镜组的性生活满意率高于开腹组（Z＝－2．30，P＝0．022）。见表4。

1．5 统计学方法

数据分析及统计采用SPSS 16．0软件包处理，计量指标采用均数±标准差（珚x±s）表示，两组间计量资料比较采用Students t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级计数资料组间比较采用Mann－Whitney U检验；P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者的基本资料及围手术期指标比较

我本来只是想小便，可是小便结束以后，我又想大便了，因此我在卫生间里一下子就出不去了。我蹲下去，听到外面的楼梯上咚咚响起来了，一个人正很快地从楼下跑上来，跑到门口喊叫道：“萍萍，萍萍。”

质子能级反转对Ar-K同位旋相似态库伦移动能的影 响 …………………………………………… 王再军（1）

2．2 两组患者的手术并发症发生情况比较

腹腔镜组的压力性尿失禁发生率低于开腹组（P＜0．05）；两组间膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂的发生率差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表1 两组患者围手术期指标比较±s）

表1 两组患者围手术期指标比较±s）

组别 例数 手术时间（min）出血量（ml）淋巴结清扫数目（个）术后排气时间（h）导尿管留置时间（d）住院时间（d）腹 腔镜组 53 170．6±29．5 196．8±21．5 22．0±5．2 42．6±12．4 11．5±2．5 12．6±2．5开 腹组 44 250．9±31．8 306．2±32．2 23．5±6．0 67．5±18．0 12．0±3．1 15．5±3．0 t 12．88 19．96 1．32 8．31 0．88 5．19 P＜0．001 ＜0．001 0．186 ＜0．001 0．421 ＜0．001

表2 两组患者手术并发症发生情况比较

2．3 两组患者术后盆底功能障碍发生情况比较

腹腔镜组手术并发症发生率（9．3%）低于开腹组（25．0%），差异具有统计学意义（χ2＝4．23，P＝0．040），见表2。

腹腔镜组53例患者，年龄35～57岁，平均（45．3±8．0）岁，子宫内膜癌19例（Ⅰa期11例、Ⅰb期6例、Ⅱ期2例），宫颈癌34例（Ⅰa期8例、Ⅰb期12例、Ⅱa期9例、Ⅱb期5例）。开腹组44例患者，年龄33～56岁，平均（46．0±8．8）岁，子宫内膜癌14例（Ⅰa期8例、Ⅰb期4例、Ⅱ期2例），宫颈癌30例（Ⅰa期7例、Ⅰb期10例、Ⅱa期9例、Ⅱb期4例）。两组患者的上述各项资料比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。腹腔镜组的手术时间、出血量、术后排气时间、导尿管留置时间、术后住院时间均低于开腹组患者，差异具有统计学意义（P＜0．05），两组患者的淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表3 盆底功能障碍发生率比较［例（%）］

2．4 两组患者术后性生活质量比较

对比两组患者手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、导尿管留置时间、术后住院时间的差异；对比两组患者手术并发症（血管损伤、脏器损伤、尿潴留、淋巴囊肿、切口感染）的发生率。对两组患者术后进行随访，随访时间12个月，每隔3个月进行一次随访或患者到门诊进行一次随诊检查；观察两组患者发生压力性尿失禁、膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂的发生率；询问两组患者的性生活质量，主要询问手术前后的性生活频率、性高潮情况、性生活满意度、性交时阴道润滑情况，将上述内容按照0～10分进行评分，0～4分为不满意、5～8分为一般、≥9分为满意。

表4 两组患者术后随访性生活质量比较［例（%）］

3 讨论

3．1 两种术式对妇科恶性肿瘤治疗的既往研究

宫颈癌ⅠB期至Ⅱa其以及Ⅱ期以内的子宫内膜癌患者，临床上采用手术治疗往往可以取得较为理想的治疗效果，其中全子宫＋双侧附件切除联合盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结清扫，是妇科手术领域较为重要的手术方式。通过对于髂内外淋巴结、闭孔淋巴结等的清扫，可以降低宫颈癌以及子宫内膜癌淋巴通过淋巴结转移导致的术后复发［7－8］。一项汇集了174例妇科恶性肿瘤采用广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫的临床资料的分析可见，传统开腹手术术后患者的中位生存时间可平均延长14个月，5年生存率可延长10%左右［9－10］。妇科恶性肿瘤收缩术中需要对于髂总动脉血管鞘以及闭孔神经、生殖股神经等进行分离和保留，并对于血管神经周围的淋巴结进行清扫。腹腔镜手术术中多采用双极电凝进行淋巴结的清扫，但无损伤钳、分离钳等的机械性操作损伤是否增加血管、神经、输尿管以及盆底肌层的损伤尚不清楚［11］。虽然相关研究探讨了两种手术方式的临床效果的差异，但多数局限于术后机体创伤如拔管时间、肠道排气时间以及术中出血等一般性的临床资料分析［12－13］。本次研究的创新性在于探讨了腹腔镜以及开腹手术术后血管、神经、淋巴管以及盆底功能障碍等方面并发症发生情况。

妇产科腹腔镜由于二氧化碳气体和手术刺激导致了患者术后容易出现水、电解质失衡情况,引起胃肠功能紊乱[1-2]。腹腔镜手术具有密闭性的特点,患者术后容易出现胃肠蠕动缓慢情况[3-4]。腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内进行的治疗,术中使用二氧化碳建立气腹,因为麻醉和手术刺激导致了术后胃肠紊乱。胃肠蠕动恢复受到多方面的影响,通过合理的护理能够让患者术后腹胀情况得到改善,术后尽早让患者排气,有助于胃肠道功能恢复。所以,临床中为了让患者的胃肠功能尽早的恢复,减轻患者的痛苦,临床中需要提供护理干预。此次就患者术后的护理干预情况进行研究分析。

3．2 腹腔镜手术相比于传统手术对盆底功能的影响

本次研究发现腹腔镜组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间以及腹腔引流管留置时间均较短，术中出血量较少，提示腹腔镜手术术中损伤小、术后机体恢复快、腹部切口愈合良好，可以在术后第12天左右出院。本次研究重点关注了两种手术术后患者的血管神经损伤，术后并发症的总体发生率较低，其中无一例血管损伤，而淋巴管损伤导致的淋巴瘘仅有1例发生，表明腹腔镜手术在淋巴结清扫以及血管鞘分离的过程中，电切、电凝等操作导致的热能损伤较小，同时无损伤钳以及分离钳等机械性损伤程度较低，有助于减轻对于输尿管损伤导致的尿潴留的发生，同时也可以抑制术后血管损伤导致的隐匿性腹腔内出血的发生。研究发现腹腔镜下闭孔淋巴结清扫可以显著降低术后淋巴瘘的发生，且术后盆腔包裹性积液的发生率也明显下降［14－15］。对于宫旁组织过度的分离和切除可以增加术后阴道前壁脱垂以及压力性尿失禁的发生，同时闭孔神经的损伤可影响到盆底肌肉的功能，增加膀胱脱垂的发生。本次研究中并未发现腹腔镜组膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂发生率的上升，且性尿失禁发生率（1．9%）显著低于开腹组（13．6%），表明腹腔镜手术的安全性较高，对于泌尿系统以及盆底功能的损伤较小。最后本研究发现腹腔镜组患者治疗后的性生活的满意度高于开腹组，可能与腹腔镜下手术对于生殖股神经的损伤较小有关，进一步提示了腹腔镜手术的综合获益价值。但本次研究并未对于患者的术后远期效果如生存时间以及病死率进行分析，存在一定的不足。

综上所述，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术较开腹手术比较具有创伤小、恢复快的特点，在不增加手术风险的基础上其手术疗效肯定，可以显著降低术后血管、神经、淋巴管损伤导致的并发症的发生，同时术后盆底功能损伤小、性生活较为满意，整体临床效果较为理想，但后续研究应增强对于远期生存指标的分析。

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