营养师参与临床服务项目认证对患者饮食医嘱遵从性的影响

高 艳，黄婷婷

(1湖北理工学院 医学院，湖北 黄石 435003;2黄石市中心医院 营养科,湖北 黄石 435000)

营养师参与临床服务项目认证对患者饮食医嘱遵从性的影响

高 艳1,2，黄婷婷2

(1湖北理工学院 医学院，湖北 黄石 435003;2黄石市中心医院 营养科,湖北 黄石 435000)

为分析营养师参与临床服务项目认证(CCPC)工作对患者饮食医嘱遵从性的影响，选取黄石市中心医院2015年11月至2016年7月纳入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例70例为观察组，未纳入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例60例为对照组。对照组常规由主管护士作饮食宣教，观察组按CCPC营养管理流程，由营养师实施营养健康教育，2周后对比分析2组患者饮食营养知识的掌握情况、治疗膳食订餐率、饮食医嘱的遵从率及对饮食营养健康教育的满意度。结果为：观察组患者对低盐低脂饮食营养知识的掌握情况显著好于对照组(P<0.05)；观察组的治疗膳食订餐率高于对照组(x2=44.376，P<0.001)；观察组患者低盐饮食遵从率、低脂饮食遵从率、低盐低脂饮食遵从率分别为60.0%,97.1%,54.3%,与对照组相比，两者差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者对饮食营养健康教育的满意度评分(10.13±1.10)与对照组(4.35±1.44)相比差异有统计学意义(P<0.05)。营养师参与临床服务项目认证工作能有效提高患者饮食医嘱的遵从性。

营养师；临床服务项目认证；饮食医嘱遵从性

随着社会人口老龄化的加剧及生活方式的改变，心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤等慢性病发病率逐年增高，患者对营养服务的需求逐渐增大，营养治疗在疾病诊治过程中扮演着重要的角色。 饮食治疗作为临床营养治疗的主要方法之一，是心脑血管疾病、代谢性疾病等疾病的基础治疗，因此患者饮食治疗直接关系到疾病治疗效果，而患者对饮食医嘱的遵从性是饮食治疗成败的关键。

临床服务项目认证(CCPC)是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)最新推出的针对15个病种的质量评审体系，评审主要针对疾病的诊断、治疗是否规范而展开，只适用于在已经通过JCI认证的机构中所开展的项目。JCI 标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是WHO 认可的认证模式[1]。营养师作为CCPC照护团队中不可缺少的一部分，运用标准化的营养管理模式对患者饮食医嘱的正确执行起到了充分的保障作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年11月至2016年7月纳入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例70例为观察组，未纳入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、脑卒中(Stroke)病例60例为对照组；诊断标准参照相关指南[2-8]：急性心肌梗死诊断参照2013 ACCF/AHA 急性ST段抬高性心肌梗死处置指南、2014 ACC/AHA 非ST段抬高急性冠脉综合征治疗指南；卒中诊断参照2013 AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期处理指南、中国脑出血诊治指南(2014)；2组患者均为住院2周以上、神志清楚、低盐低脂饮食医嘱、能经口饮食者，性别、年龄、职业、文化程度、病情严重程度、病种分布等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2组患者一般资料见表1。

表1 2组患者一般资料(x±s)

1.2 方法

1.2.1 2组患者饮食医嘱执行方法与观察内容 对照组常规由主管护士采用传统管理方法按照医嘱作饮食宣教，护士在患者入院后按医院护理部统一制定的饮食手册对患者作饮食宣教， 健教内容无个体化要求，健教过程无规范化流程及系统化要求， 护士长督促及检查宣教效果。

观察组均按CCPC营养干预流程，团队协作，共同参与患者营养管理。由具备资质的营养师实施饮食营养干预、健康教育，重视家属的参与；同时接受过营养师专科疾病营养治疗培训及考核的CCPC团队医师、护士、个案管理师也会对患者的日常饮食起监管作用。从药物治疗开始前就实施饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效[9]。医院营养食堂提供低盐低脂膳食，饮食护理员做好订餐工作，按照治疗餐供膳标准作业流程图送餐。如果由家属提供食物，应向其说明患者的饮食禁忌，主管医生及护士协助检查饮食质量是否符合饮食医嘱的要求，核实后才可以食用。2周后对比分析2组患者低盐低脂饮食营养知识的掌握情况、订餐率、饮食医嘱的遵从性及对饮食营养健康教育的满意度。

1.2.2 CCPC营养健康教育实施流程

1)膳食调查：了解患者饮食习惯、饮食结构、食物摄入量等。

2)人体测量、生化检查及营养状况评价：通过人体测量，了解患者有无超重或肥胖，并结合生化检查，判断患者营养状况。

3)实施营养干预计划，制定个性化膳食营养处方：根据营养状况确定每位患者每日所需热量，根据对应热量计算低盐低脂饮食中各种膳食营养素的摄入量。

4)饮食营养健康教育实施。

健康教育内容：低盐低脂膳食指导、饮食禁忌。对健教内容按需求排序，可分次进行。为保证教育效果，对被教育者在教育前、后进行测试(以3～4个与健教重点内容相关的问答题口头提问)，以评估病人是否掌握健教内容，决定是否需要进一步干预。依被教育者文化程度采用讨论法、实物示范(限油壶、限盐勺等)、膳食指导单张、影像视频资料、营养处方等方式健教。对文字资料要求图文并茂，内容易懂且符合患者及家属文化程度。

教育内容要有确切的文献依据。不仅对患者进行饮食营养健康教育，还应重视对家属进行健康教育，包括健康风险评估、生活方式改变、健康促进、疾病预防等，使家属能够顺利地照护患者，保证患者饮食医嘱得到正确的实施。

5)查核、改进：患者入院1周后运用饮食营养查核表对患者健教效果进行评估，针对存在的问题进行改进。

1.2.3 评价方法及内容

1)患者低盐低脂饮食营养知识掌握情况：采用问答法，了解患者对饮食营养知识的掌握情况。包括5个方面的内容:对自己饮食医嘱的知晓情况、低盐饮食盐的摄入量、低脂饮食脂肪的摄入量、常见高盐食物、常见高脂食物。回答正确为掌握，回答错误为未掌握。统计2组患者单项掌握情况及总体掌握情况。

2)低盐低脂治疗膳食订餐率：统计2组患者低盐低脂治疗膳食订餐情况。

3)低盐低脂饮食遵从情况：以低盐低脂饮食标准了解患者低盐低脂饮食遵从情况。低盐低脂饮食遵从情况评价见表2。

表2 低盐低脂饮食遵从情况评价表

4)患者对饮食营养健康教育的满意度由CCPC项目组进行调查,主要从3个方面进行评价：

① 对低盐低脂饮食知识讲解內容是否清楚。很清楚得4分、清楚得3分、较清楚得2分、不太清楚得1分、不清楚得0分。

②对饮食之建议是否做得到。总是可以做到得4分、可以做到得3分、有时可以做到得2分、偶尔可以做到得1分、从未做到得0分。

③对饮食的讲解方式是否满意。很满意得4分、满意得3分、较满意得2分、不太满意得1分、不满意得0分。

累加各测评题的得分获测评总分,单项得分及总分越高，意味着患者对饮食营养健康教育的满意度越高。

1.2.4 统计学方法

运用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料采用x±s，计数资料检验采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

1)2组患者低盐低脂饮食营养知识掌握情况见表3。

表3 2组患者低盐低脂饮食营养知识掌握情况

注：*为Fisher值。

从表3中可以看出，观察组患者在纳入CCPC管理后，对低盐低脂饮食知识测试的5个方面，单项掌握及总体掌握情况与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2)2组患者低盐低脂治疗膳食订餐率比较见表4。从表4中可以看出，观察组治疗饮膳食订餐率78.6%，高于对照组20.0%，两者差异有统计学意义(P<0.001)。

表4 2组患者低盐低脂治疗膳食订餐率比较

3)2组患者低盐低脂饮食遵从情况对比见表5。从表5中可以看出，观察组患者低盐饮食遵从率、低脂饮食遵从率、低盐低脂饮食遵从率分别为60.0%，97.1%，54.3%，与对照组相比，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者低盐低脂饮食遵从情况对比

4)2组患者对饮食营养健康教育满意度对比见表6。从表6中可以看出，观察组患者对饮食营养健康教育的满意度评分(10.13±1.10)与对照组(4.35±1.44)相比，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 2组患者对饮食营养健康教育满意度对比(x±s)

评价内容观察组对照组t值P对低盐低脂饮食知识讲解內容是否清楚3.00±0.821.60±0.968.985<0.001对饮食之建议是否做得到2.93±0.671.27±1.0111.242<0.001对饮食的讲解方式是否满意2.95±0.671.53±0.919.556<0.001总分10.13±1.104.35±1.4425.41<0.001

3 讨论

3.1 JCI-CCPC标准下的饮食营养健康教育模式提高了患者对饮食医嘱的遵从性

医院以往健康教育形式及内容单一，教育活动主要由护士承担，以灌输相关内容为主，患者听完后签字确认[10]。标准化健康教育工作程序的实施，规范了操作程序，使医务人员可以按照规范的内容和时间对患者进行教育，保证了健康教育的连续性和完整性，提高了健康教育效果[11]。我院目前正在准备急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)、慢性肾病(CKD)3个专科疾病的CCPC认证。通过参加CCPC认证与国际接轨，建立符合国际化标准的营养管理模式，进一步规范了临床营养管理。营养师在JCI-CCPC项目中按照“评估、计划、目标、实施、核查、评价、改进”的程序实施标准化营养管理，以患者为中心，主动介入，团队协作，定期随访，依据循证医学制定营养管理计划，推行全面、个体化、科学的营养干预方法；参照计划目标，及时进行核查及评价，改进工作。通过向患者及家属提供专科疾病的营养健康教育知识，使患者与家属一起了解正确完整的疾病饮食知识及制作方法，能按饮食医嘱要求选择合理膳食，自我管理，能有效提高患者营养治疗的依从性，减缓疾病发展，改善临床结局。

本研究中观察组患者低盐低脂饮食营养知识掌握情况、饮食医嘱遵从性、低盐低脂饮食订餐率及对饮食营养健康教育的满意度均优于对照组，体现了营养师参与JCI-CCPC可提高患者对饮食医嘱的遵从性，充分保障了临床饮食医嘱特别是治疗膳食的正确实施，从而促进疾病康复。

3.2 饮食医嘱的执行

参照《国际医院管理标准(JCI)》第5版，根据患者的营养状况及临床治疗需求，患者的责任医师或其他具有资质的医务人员为患者开具饮食或其他营养医嘱。开立饮食医嘱应考虑以下几方面因素：患者年龄；营养状况或需求；饮食爱好及宗教信仰；病情及治疗计划。所有住院患者饮食医嘱由责任医师在第1次开医嘱时记入长期医嘱，确保患者进食之前完成。营养科制定完整明晰的膳食医嘱执行路径，方便临床医护人员执行膳食医嘱。食物选择应考虑患者的年龄、文化和饮食偏好以及治疗计划。营养食堂工作人员提前1 d提供不同的治疗膳食食谱供患者选择订餐。治疗餐的配送按照供膳标准作业流程执行。患者可以参与食物的计划和选择，患者家属也可以根据文化、宗教和其他传统以及患者的诊断结果提供适当的饮食。临床医生、护士根据患者的评估需求和诊疗计划，为患者及家属提供饮食宣教，告知饮食禁忌。

3.3 JCI-CCPC标准下的饮食营养管理

饮食医嘱的实施离不开科学合理的健康教育方法及规范化的营养管理。

3.3.1 饮食营养健康教育的实施

营养教育是针对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成之；了解常见食物中盐、脂肪、胆固醇和能量含量，各类食物营养价值及其特点，《中国居民膳食指南》，食品营养标签应用及科学运动等[9]。

由医院质管部组织营养师分别对CCPC-AMI、Stroke团队人员进行专科疾病营养治疗知识培训，并在电子病历系统中上传住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则，医护人员可随时点击选项获得各种基本膳食、治疗膳食指导单张；对每位纳入CCPC管理的患者发放图文并茂、通俗易懂的急性心肌梗死及脑卒中膳食指导单张， 提高饮食营养宣教效果。营养师、CCPC小组主管医师、护士、个案管理师、药师、康复治疗师等及患者家属共同参与、观察、督查患者饮食营养治疗执行情况及饮食行为依从性，对存在的问题及时予以合理指导。健康教育的实施应根据患者及家属不同的文化层次、特点及需求，酌情选择合适的方式，提高患者及家属的积极性，以促进营养干预措施的顺利实施。

3.3.2 患者饮食营养管理分阶段进行，多层次监管

患者入院时、入院后1周、出院前、出院后1月、出院后3月营养师会对每位患者进行主动访视。患者随病情恢复，活动量逐渐增大，热量需求亦相应增大，营养师根据每一阶段患者不同的营养代谢特点，给予相应的热量及各类膳食摄入量推荐及指导。运用饮食营养调查评价表对患者的相关营养素尤其是脂肪的摄入进行查核、评价，对盐、脂肪摄入超标患者及时干预。患者主管医师、个案管理师亦会对患者饮食医嘱执行情况、体重管理等情况进行反馈，营养师及时制定针对性干预措施。JCI提倡医疗机构内每一个员工都参与到对患者和家属的教育中来，了解患者教育需求及整个团队对患者和家属教育的进程，以便调整自己的教育行为，使团队成员之间进行有效地合作[12]。此外对饮食营养调查满意度低于90%的情况，CCPC项目组成员须向项目组提交问题分析及改进措施。在CCPC标准下多层次监管督促营养师在工作过程中主动与患者沟通交流，切实针对每一位患者做好饮食医嘱的执行工作。

4 结束语

JCI-CCPC标准下的饮食营养管理模式，通过标准化的流程、主动介入、团队协作、家属参与、多层次监管，实现对患者的营养照护达到国际化标准，能更好地为住院患者提供安全、合理、有效的营养干预，支持患者自我管理，纠正不良饮食行为，学会按饮食医嘱要求合理选择饮食，养成良好的生活习惯。营养师参与临床服务项目认证工作能有效提高患者饮食医嘱的遵从性，调动患者及家属主动参与疾病治疗和康复的积极性。

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(责任编辑 吴鸿霞)

Effect of Dietitians' Participation in CCPC on Patient's Dietary Compliance

GaoYan1,2,HuangTingting2

(1School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003;2Nutrition Department,Huangshi Central Hospital,Huangshi Hubei 435000)

Objective:To analyze the effect of dietitians in CCPC accreditation on the compliance of patients' dietary requirements in Huangshi Central Hospital.Method:Seventy cases of AMI (acute myocardial infarction) and Stroke patients in CCPC from November,2015 to July,2016 in our hospital were taken as observation group,and sixty cases who were not included in the CCPC of AMI and Stroke were treated as control group.The control group was routinely trained by the nurse,and the observation group carried out the education of nutrition and health by the dietitian according to the CCPC nutrition management process.After 2 weeks,comparative analysis was made between the two groups in the nutritional knowledge,ordering rate of therapy dietary,diet medication compliance rate and satisfaction of diet nutrition and health education.Results:The knowledge of low-salt and low-fat diet in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.05).Ordering rate of therapy dietary in the observation group was higher than that of the control group(x2= 44.376,P<0.001).The compliance rates of low-salt diet,low-fat diet and low-salt and low-fat diet in the observation group were 60.0%,97.1% and 54.3%,respectively,which were significantly lower than those of the control group (P<0.05).There was significant difference in the scores of satisfaction degree between the observation group (10.13±1.10) and the control group (4.35±1.44) (P<0.05).Conclusion:The participation of dieticians in the JCI-CCPC certification process,can effectively improve the compliance of dietary advice in patients.

dietitian;CCPC;dietary compliance

2017-01-10

高艳，教授，本科，研究方向：消化内科、临床营养。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.02.012

R153.9

A

2095-4565(2017)02-0054-05