肾素-血管紧张素系统阻断剂联合中医辨证治疗轻度蛋白尿60例临床观察

闫丽丽 刘香红

(北京市密云区中医医院血液透析科，北京 101500)

肾素-血管紧张素系统阻断剂联合中医辨证治疗轻度蛋白尿60例临床观察

闫丽丽 刘香红

(北京市密云区中医医院血液透析科，北京 101500)

目的 观察肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂联合中医辨证治疗轻度蛋白尿的临床疗效。方法 将60例轻度蛋白尿患者随机分为2组，对照组30例予RAS阻断剂、控制血压和血糖等西医对症基础治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用中医辨证治疗。2组均治疗12周后统计临床疗效，并观察2组治疗前后24 h尿蛋白定量(24 h UTP)及中医证候积分情况。结果 治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率63.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后24 h UTP、中医证候积分较治疗前明显减少，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后24 h UTP、中医证候积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后24 h UTP、中医证候积分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 RAS阻断剂联合中医辨证治疗轻度蛋白尿疗效确切，不仅能降低尿蛋白定量，更能减少中医证候积分，改善生活质量。

蛋白尿；中西医结合疗法

随着慢性肾脏病知识的普及和人们对肾脏病早发现认识的提高，因尿检发现蛋白尿到门诊就诊的患者已不占少数，且大部分为24 h尿蛋白定量(24 hUTP)在1 000 mg以内的轻度蛋白尿患者。众所周知，蛋白尿是导致慢性肾功能进展的一个独立的危险因素，轻度蛋白尿不等于肾脏病变就轻，积极干预、早期治疗可以减少或消除蛋白尿，改善预后。在治疗方面，现代医学的主要手段有激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物等，但主要针对临床表现为肾病综合征或肾病综合征范围蛋白尿的患者，对于轻度蛋白尿者，多不主张予免疫抑制剂等，而以基础治疗配合RAS阻断剂并密切随访观察为主。中医以辨证论治为核心，在改善慢性肾炎临床症状、控制蛋白尿、保护肾功能等方面具有较大优势。2013-01—2016-12，我们应用RAS阻断剂联合中医辨证治疗轻度蛋白尿30例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院肾病门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄27～72岁，平均(49.93±13.03)岁；病程1～56个月，平均(18.93±16.15)个月；24 h UTP(765.85±123.89) mg；合并原发性高血压3例，糖尿病5例，IgA肾病5例，轻度系膜增生性肾炎1例，不明原因蛋白尿16例。对照组30例，男12例，女18例；年龄27～68岁，平均(48.33±12.33)岁；病程1～80个月，平均(18.20±18.96)个月；24 h UTP(727.39±142.94)mg；合并原发性高血压病5例，糖尿病6例，IgA肾病4例，轻度系膜增生性肾炎3例，不明原因蛋白尿12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 24 h UTP<1 000 mg；血肌酐正常(男<106 μmol/L，女<88 μmol/L)。感染、高脂血症、血压、血糖等能够有效控制。

1.2.2 排除标准 体位性蛋白尿，生理性蛋白尿，假性蛋白尿，24 h UTP>1 000 mg，血肌酐异常；使用肾上腺皮质激素和细胞毒类药物治疗；合并有严重的心、脑、肝以及造血系统等原发性疾病，或影响其生存的其它严重疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗，包括①RAS阻断剂(ACEI/ARB)：依那普利(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)10 mg/d，如出现不能耐受的咳嗽，改用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字H20000292)80 mg/d；用药期间出现低血压或血肌酐倍增者予以减量或停服。②控制血压、血糖、血脂等对症治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中医辨证治疗。治以健脾益肾、清利和络为主。基本方：生黄芪20 g，太子参15 g，炒白术15 g，生地黄15 g，杜仲10 g，石韦10 g，白花蛇舌草20 g，丹参20 g，三七6 g。有隐血加仙鹤草、茜草、生地榆；便秘者酌量加大黄、当归、桃仁；湿热明显者加白茅根、车前草、苍术；病程日久入络者加川芎、地龙、莪术；阳虚者加制附子、熟地黄、肉桂；阴虚者加枸杞子、菟丝子、桑椹；水肿者加大腹皮、车前子、猪苓；风邪入侵者加荆芥、蝉蜕、炒僵蚕；出现腰痠痛、夜尿频多等固涩失职者加芡实、金樱子、莲子等。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。1.3.3 疗程 2组均治疗12周后统计临床疗效。1.4 观察指标 观察2组治疗前后24 h UTP、中医证候积分[1]情况。

1.5 疗效标准 痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%[1-2]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后24 h UTP比较 见表1。

组 别n治疗前治疗4周治疗8周治疗12周治疗组30765.85±123.89496.27±231.91*452.83±209.56*△327.20±220.17*△对照组30727.39±142.94686.04±242.14680.47±257.85593.22±237.58

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗4周比较，△P<0.05

由表1可见，2组24 h UTP组内治疗12周与本组治疗前比较，治疗组t=9.416，P<0.05，对照组t=1.084，P>0.05；2组组内治疗后不同时间点的变化，治疗组F=11.661，P<0.01，对照组F=1.869，P>0.05；治疗组与对照组随时间效应24 h UTP变化的比较，F=6.793，P<0.05；2组组内重复测量设计方差分析各时间点数据的变化比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较 分，±s

与对照组治疗后比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后中医证候积分与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后中医证候积分与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后中医证候积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.4 2组不良反应比较 2组治疗观察期间无肝功能损害事件，治疗前后肾功能无明显变化，有2例患者(对照组、治疗组各1例)服用依那普利因血压偏低，出现头昏症状予停用。对照组2例治疗无效，24 h UTP>1 000 mg，已建议其行肾穿刺，观察病理类型，以调整治疗。

3 讨 论

蛋白尿是肾脏病进展的独立危险因素，即使轻度蛋白尿(24 h UTP<1 000 mg)者，其病理改变也并非都轻[3]，也有研究发现患者中大约14%的轻度蛋白尿患者进展为终末期肾病[4]。故而减少蛋白尿在肾脏保护、延缓肾功能进展方面至关重要。而各种原因引起的滤过膜结构的损伤如足细胞及内皮细胞的损伤是以蛋白尿为主要表现的肾小球疾病的共同机制[5]，而肾脏局部存在的RAS系统在水盐代谢和血压调节中也起到了重要作用，参与了多种肾脏疾病的发生发展。根据此类机制，研究发现RAS阻断剂可有效阻断RAS，降低肾内灌注压，改善“三高”，减少蛋白尿，延缓肾功能减退。并提示阻断RAS系统，对糖尿病、原发性高血压肾脏损害具有保护作用[6]。故现代医学对于轻度蛋白尿者多在降压、降糖、降脂等基础治疗基础上加用RAS阻断剂治疗。

蛋白属中医学“精气”“精微”范畴。尿中出现蛋白属精之外泄，直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生蛋白尿的基本病机。如邹云翔等[7]认为脾肾气虚是蛋白尿产生根本，临证注重补气温肾，同时兼顾活血；时振声认为本虚脾肾虚损贯穿始终，实邪则为湿热、风邪、瘀血[8]；张琪教授在重视脾肾的同时，亦强调风、湿、热、毒的重要性[9]。而对于轻度蛋白尿患者，也有类似病因病机辨证分型，我们认为轻度蛋白尿多为年轻患者，多属先天禀赋不足，肾虚不固；或后天饮食不节，损伤脾胃；或年长者病程日久，迁延难愈，导致脾肾两虚，湿热、瘀血等病理共存。由于脾为后天之本，能升清降浊，运化水谷精微，肾为水火之脏，先天之本，主水，藏精，机体精微物质的化生与输布主要依赖脾的生理功能，以及肾的封藏与统摄共同来完成。由此脾肾两虚是蛋白尿形成的重要病机，也是关键所在。因此，健脾补肾是临床治疗蛋白尿的重要环节。而脾失健运，内生水湿，郁久化热，均可导致湿热之邪下注，损伤肾和膀胱，固摄失和，精微物质外泄，而出现蛋白尿和血尿，故湿热贯穿于病程始终。久病入络，血行不畅，则瘀血停滞，或气虚不能推动血液正常运转，因而瘀血阻络既是病理产物又是病情进展的重要因素。故补益脾肾同时，需兼顾湿热、瘀血等病理因素。基于现代医学的诊断，通过长期反复的临床实践，用中医“以效测证”的方法，本研究提出以“健脾益肾、清利和络”为治疗基本法则，结合辨证加减祛风、清热解毒、摄精固涩、疏肝柔肝等方法，联合ACEI/ARB，中西医结合治疗轻度蛋白尿。

中药基本方中黄芪、太子参、白术补气健脾，为君药；生地黄、杜仲、山药益肾，为臣药；石韦、白花蛇舌草、丹参、三七清利活血通络，为佐使药。生黄芪补气升阳，益卫固表，利水消肿，为补气圣药，能“大补肾脏元气”，太子参补气生津，二者为传统的补气要药，两药合用有增加补气生血、祛邪扶正的作用；白术、山药护脾胃；生地黄清热凉血，养阴生津；杜仲补肝肾，强筋骨，暖下元，《本草汇言》曰“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利……补肝益肾诚为要药”，杜仲与生地黄一阴一阳滋补肾气；丹参活血化瘀，凉血消肿，除烦清心，三七散瘀止血，消肿止痛，补血活血，滋补强壮，二者合用可兼养血，活血，祛瘀；石韦利水通淋，上能清肺热，下又能利膀胱湿热，利尿通淋，还能清热止血；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋。诸药合用，气阴双补、阴阳兼顾，补正而不留邪，祛邪而不伤正。现代药理研究表明，黄芪能改善肾小球疾病蛋白质代谢紊乱，提高血浆白蛋白水平，降低尿蛋白量，其降脂作用可有效地防治肾小球硬化，还可降低血糖，防治糖尿病性肾损害[10]，黄芪、太子参益气药对具有延缓肾小球硬化的作用[11]；地黄苷A能促进免疫低下小鼠的体液免疫功能、细胞免疫功能及非特异免疫的网状内皮细胞吞噬功能[12]，地黄水提液能降低肾病小鼠模型的尿蛋白排泄，改善肾小球上皮细胞足突融合等变化[13]；丹参可改善肾脏血液循环，具有很好的抗凝作用，丹参、三七配伍后存在协同互补效应，三七皂苷类成分可使丹参水溶、脂溶成分的含量稳定[14]；石韦具有抗菌、抗过敏、增加免疫力等功效[15]；白花蛇舌草具有免疫调节、抗炎、抗菌及抗肿瘤作用等[16]。

本研究在RAS阻断剂等基础治疗上加用中医辨证治疗轻度蛋白尿，观察结果显示蛋白尿呈明显下降趋势，并在蛋白尿下降的同时，中医临床症状明显改善，故而通过降低蛋白尿及缓解临床症状延缓了肾脏病进展，提高了患者生活质量，并且不良反应少，安全性好。结果表明RAS阻断剂具有较好的降低蛋白尿作用，但本研究对照组治疗后蛋白尿虽有所下降，但无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与用量偏小、起效缓慢等有关，同时也提示中医辨证治疗具有较好的降尿蛋白作用，起效快，疗效稳定，副作用少，值得推广。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation on mild proteinuria

YANLili,LIUXianghong.

DepartmentofHemodialysis,MiyunDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinBeijingCity,Beijing101500

Objective To observe the clinical effects of renin - angiotensin system (RAS) blocker combined with traditional Chinese medicine (TCM) syndrome differentiation on the treatment of mild proteinuria. Methods 60 patients with mild proteinuria were randomly divided into two groups. The control group (n=30) was treated by western medicine symptomatic treatment, including the RAS blockers, control blood pressure and blood glucose, etc. The treatment group (n=30) was treated by TCM syndrome differentiation based on the control group treatment. The curative effects were evaluated after 12 weeks treatment in two groups. The 24-hour urine protein (24 h UTP) and the scores of TCM symptom before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (63.3%,P<0.05). The 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment were reduced in treatment group, with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on 24 h UTP and the scores of TCM symptom between before and after treatment in control group (P>0.05). There were statistical differences on 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment between the treatment and control group (P<0.05). Conclusion RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation has exact effects on the treatment of mild proteinuria, not only reduce the protein quantification, but also reduce the scores of TCM syndrome, improve the quality of life.

Proteinuria; Combination therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.019

闫丽丽(1983—)，女，主治医师，硕士。从事中医肾病及血液透析治疗工作。

R695.205.8

A

1002-2619(2017)03-0393-04

2017-01-19)