益气活血利水汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭临床观察※

任健民

(天津中医药大学第二附属医院内科，天津 300150)

中西医结合

益气活血利水汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭临床观察※

任健民

(天津中医药大学第二附属医院内科，天津 300150)

目的 观察益气活血利水汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法 将60例慢性心力衰竭患者随机分为2组，对照组30例予强心、利尿、扩血管等常规西医对症治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用益气活血利水汤治疗。2组均1个月为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效，并观察2组治疗前后6 min步行试验(6MWT)、血浆氮-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、Lee心衰计分、血浆醛固醇(ALD)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平变化。结果 治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。2组治疗后血浆NT-proBNP均降低，6MWT均升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后降低血浆NT-proBNP，升高6MWT水平均优于对照组(P<0.05)。2组治疗后LVEF与本组治疗前比较均升高，LVESD、LVEDD均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后升高LVEF水平优于对照组(P<0.05)，降低LVESD、LVEDD水平优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后血浆ALD、AngⅡ及Lee心衰计分均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后ALD及Lee心衰计分均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗前后AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 益气活血利水汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭疗效确切，并能改善NT-proBNP、6MWT、LVEF、LVESD、LVEDD及血脂指标。

慢性病；心力衰竭；中西医结合疗法

慢性心力衰竭(chronic heart faillure，CHF)为一种错综复杂的临床症候群，是各种心血管疾病的最终归宿[1]。美国心脏协会(AHA)认为CHF是各种心脏结构或功能疾病损伤导致左心充盈及射血能力降低的结果[2]。近年来，CHF发病率逐年上升，65岁以上发病率大约在6%～10%[3]。5年内病死率高达40%～50%，随着现代医学的进步对改善患者症状和降低病死率等方面起到了不可否认的作用，但仍不能完全地降低发病率、病死率[4]。同时，近年来中医药治疗CHF也取得了较为理想的进展，各项研究表明，中医药对于改善CHF症状及心功能分级均得到了良好的疗效[5]。2015-01—2016-12，笔者在常规西医的治疗基础上联合益气活血利水汤治疗CHF 30例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》确诊[6]。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，辨证分型为气虚血瘀证。

1.1.2 纳入标准 ①年龄60～79岁；②符合西医慢性心功能衰竭诊断标准，中医辨证为气虚血瘀证，基础疾病(原发性高血压、冠心病、风湿性心脏病等)基本控制且病情稳定者；③美国纽约心脏病学会(NYHA)分级[8]在Ⅱ～Ⅲ级轻、中度CHF；④签署本研究知情同意书者。

1.1.3 排除标准 原因不明的CHF患者；先天性心脏病、伴有心脏瓣膜病、恶液质或伴有全身其他重要器官(肝、肾、脑等)功能衰竭者；急性心肌梗死、重度心力衰竭及心功能NYHA分级属Ⅰ和Ⅳ级者，或心率低于50次/min且未安装起搏器患者；年龄<60岁，>79岁者；拒绝合作或因患精神疾病者，妊娠或哺乳期妇女。

1.1.4 退出标准 ①在试验过程中发现存在不符合纳入标准任何一项，或存在排除标准的任何一项者；②出现严重不良反应中止治疗者；③拒绝继续试验的患者；④死亡患者；⑤未按要求规律用药及治疗中断无法判定疗效或资料不全者；⑥依从性非常差者。

1.2 一般资料 全部80例均为我院内一科住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男14例，女16例；年龄60～75岁，平均(65.5±8.5)岁；病程10～15年，平均(12.02±1.03)年；冠心病15例，肺源性心脏病9例，高血压性心脏病6例；心功能分级[8]：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。对照组30例，男16例，女14例；年龄最大64～72岁，平均(66.4±7.2)岁；病程12～16年，平均(14.12±1.32)年；冠心病28例，肺源性心脏病6例，高血压性心脏病6例。心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 改善生活方式，嘱患者注意卧床休息，低盐低脂饮食，戒烟限酒，控制血压、血糖、血脂等可以诱发或者加重心血管疾病的危险因素。地高辛(上海医药有限公司，国药准字H31020678)0.125 mg，每日1次口服；双氢克尿噻(上海医药有限公司，国药准字H31020778)25 mg，每日1次口服；螺内酯(杭州民生药业集团有限公司，国药准字H33020070)10 mg，每日1次口服；欣康(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039)40 mg，每日1次口服；倍他乐克(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150045)47.5 mg，每日1次口服；雅施达(施维雅制药有限公司，国药准字H20034053)4 mg，每日1次口服；门冬氨酸钾镁片(潘南金，匈牙利吉瑞大药厂，进口药品注册证号H20130595)3片，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加益气活血利水汤。药物组成:瓜蒌皮20 g，陈皮10 g，桑白皮15 g，猪苓、茯苓、益母草各20 g，生黄芪30 g，白术、葶苈子30 g，丹参20 g，当归10 g，半夏9 g。日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均1个月为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后血浆氮-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、6 min步行试验(6MWT)、左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、Lee心衰计分、血浆醛固醇(ALD)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平变化。

1.5 疗效标准 显效:治疗后患者的症状、体征明显好转，心功能改善2级；有效:治疗后患者症状、体征好转，心功能改善1级，但不及Ⅱ级；无效:治疗后患者症状、体征无改变，甚至恶化或死亡，心功能改善不及1级[6-7]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血浆NT-proBNP及6MWT比较 见表2。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后NT-proBNP(ng/L)1276±219557±88*△1273±216878±103*6MWT(m)234.50±79.45380.11±87.82*△238.61±89.34302.49±75.73*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后血浆NT-proBNP均降低，6MWT均增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组效果均优于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后LVEF、LVESD及LVEDD比较 见表3。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后LVEF0.380±0.0560.464±0.052*△0.379±0.0580.432±0.059*LVESD(mm)44.08±11.8841.44±10.15*△44.21±11.9342.21±10.09*LVEDD(mm)57.69±9.9852.34±3.26*△57.49±9.2854.64±4.67*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后LVEF与本组治疗前比较均升高，LVESD、LVEDD均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后TC、TG、LDL-C及HDL-C比较 见表4。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TC5.79±0.873.05±0.82*△5.91±0.905.71±0.79TG1.90±0.511.14±0.42*△1.86±0.491.78±0.43LDL-C3.89±0.801.80±0.61*△3.91±0.783.88±0.75HDL-C1.37±0.451.80±0.45*△1.39±0.461.42±0.43

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗组治疗后TC、TG、LDL-C及HDL-C均改善(P<0.05)，2组治疗后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后血浆ALD、AngⅡ及Lee心衰计分比较 见表5。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后Lee心衰计分(分)13.69±2.014.20±4.77*#13.66±2.007.89±4.44*ALD(ng/L)312.24±68.44256.55±54.80*#320.25±63.82312.02±70.92*AngⅡ(ng/L)103.78±6.9190.39±10.28*#104.14±6.93103.88±9.14△

与本组治疗前比较，*P<0.05，△P>0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

由表5可见，治疗组治疗后血浆ALD、AngⅡ及Lee心衰计分均较本组治疗前及对照组治疗后降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后ALD及Lee心衰计分均降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗前后AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

慢性心力衰竭在中医古籍中虽无明确的记载，但根据临床症状，现多把其归属为心悸、喘证、水肿等范畴[9]。其临床多表现为心悸，胸闷痛，气短，踝部水肿，面色晦黯，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉结代或沉迟。病机为疾病迁延日久不愈耗伤心气(阳)，心气(阳)虚则鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，瘀血进而导致水液的停滞而发为本病[10]。总属本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚为本，痰浊、水湿、血瘀为标，病位在心，关联五脏[11]。益气活血泻肺利水汤方中瓜蒌皮、陈皮、桑白皮、半夏清肺化痰；猪苓、茯苓、益母草、白术、葶苈子健脾泻肺利水；黄芪大补脾肺之气，以资生血之源；当归养血和营，则阳生阴长，气旺血生；丹参活血化瘀。诸药合用，共奏益气活血、泻肺利水之功。现代药理研究表明，益母草有对抗实验性心肌缺血和心律失常，缩小心肌梗死范围；陈皮可增加心脏收缩力，使心输出量增加，冠脉扩张，使冠脉血流量增加；半夏对实验性室性心律失常和室性期前收缩有明显的对抗作用；当归增加冠脉血流量；猪苓、桑白皮利尿[12]；葶苈子可增加心肌收缩力，从而控制心力衰竭[13]；瓜蒌能扩张冠状动脉，改善急性心肌缺血并有降血脂作用[14]；茯苓中含有大量钾盐，利尿又不丢钾[15]。

心力衰竭主要由冠心病引起心肌功能不全、高血压、心律失常等引发的一种心血管综合征，在临床上极为常见，对患者生命危害极大，必须及时治疗[16]。NT-proBNP是由心室肌细胞分泌的一种心脏肽类物质,为BNP原前体被血清中蛋白水解酶裂解形成的具有76个氨基酸的无生物活性物质，与内皮素具有拮抗作用，可促进排钠、排尿，有较强的舒张血管作用，可抑制RAAS系统的缩血管作用。心脏负荷及重构程度越大，心功能越差，NT-proBNP水平越高。6MWT是评价CHF患者的运动能力、治疗反应及生活质量最重要的研究方法之一。LVEDD主要反映左心室的舒张功能，LVEF则反映左心室收缩期搏出血量，两者是反映心功能的重要指标，广泛应用于临床诊断及药物研究。在应激下RAAS活性增强，循环血中Ang Ⅱ/及ALD水平增高，Ang Ⅱ可刺激心肌间质成纤维细胞增殖，引起心肌肥厚和(或)细胞增多。对于慢性心力衰竭的治疗主要有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸酯类、阿司匹林、利尿剂及洋地黄类等，它们都是具有血流动力学效应的药物，主要通过扩张侧支循环，从而增加冠状动脉血流量，改善患者心室收缩和舒张功能，减少患者心肌耗氧量，从而降低外周阻力产生治疗作用[17]，然而对于部分患者单纯使用一种药物治疗并不能完全改善患者的症状,联合用药可以很好地解决这一问题[18-19]。西医对于CHF的治疗在20世纪90年代以来已有了重大的转变，从短期的血流动力学转变到长期的抑制或延缓心室重塑的发展，药物如ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类、β受体阻滞剂得到广泛的使用[20]。但长期服用西药毒副作用较大，且价格昂贵，故此时中西医结合治疗受到广大患者的青睐。

观察结果表明，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后血浆NT-proBNP均降低，6MWT均升高(P<0.05)；治疗组治疗后降低血浆NT-proBNP，升高6MWT水平均优于对照组(P<0.05)。2组治疗后LVEF与本组治疗前比较均升高，LVESD、LVEDD均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后升高LVEF水平优于对照组(P<0.05)，降低LVESD、LVEDD水平优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后血浆ALD、AngⅡ及Lee心衰计分均降低(P<0.05)。对照组治疗后ALD及Lee心衰计分均降低(P<0.05)，治疗前后AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明益气活血利水汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭疗效确切，并能改善NT-proBNP、6MWT、LVEF、LVESD、LVEDD及血脂指标，值得临床推广应用。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine on chronic heart failure

RENJianmin.

DepartmentofInternalMedicine,SecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To observe the clinical effects of Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine on the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods 60 patients with CHF were randomly divided into two groups. The control group (n=30) was treated by conventional western symptomatic treatment, involving strong heart, diuresis and vascular dilatation, etc. The treatment group (n=30) was treated by Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction on the basis of the control group treatment. The treatment course was 1 month in two groups, and the curative effects were evaluated after 1 treatment course. The 6-minute walking test (6MWT), plasma nitrogen-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end systolic diameter (LVESD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), Lee heart failure score, plasma aldosterone (ALD) and angiotensin Ⅱ (Ang Ⅱ) were observed before and after treatment in two groups. Results The total effective rate in treatment group (86.67%) was superior to that in control group (63.33%,P<0.05). The plasma NT-proBNP after treatment was decreased in two groups, and the 6MWT was increased, with statistical difference (P<0.05), and the improvements of plasma NT-proBNP and 6MWT in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The LVEF after treatment was increased in two groups, and the LVESD and LVEDD were decreased, with statistical difference (P<0.05), and the improvements of LVEF, LVESD and LVEDD after treatment in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The plasma ALD, Ang Ⅱ and Lee heart failure score after treatment were decreased in treatment group, with statistical difference (P<0.05). The plasma ALD and Lee heart failure score after treatment were decreased in control group, with statistical difference (P<0.05), and there was no statistical difference on Ang Ⅱ between before and after treatment in control group (P<0.05). Conclusion Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine have exact effects on the treatment of CHF, can improve the NT-proBNP, 6MWT, LVEF, LVESD, LVEDD and blood lipid.

Chronic disease; Heart failure; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.018

※ 项目来源：天津市中医药管理局科研计划项目(编号：2015119)

任健民(1965—)，男，副主任医师，学士。从事心脑血管疾病临床诊疗工作。

R541.61;R541.610.58

A

1002-2619(2017)03-0388-05

2017-01-18)